Ingestia de leșie: To Scope or Not to Scope?

Albitorul poate fi găsit în majoritatea locuințelor și locurilor de muncă din America. Această disponibilitate largă și ușoară îl face un candidat pentru ingestii potențial toxice. Când ar trebui să evaluați dacă există leziuni structurale?

Un bărbat în vârstă de 32 de ani, vorbitor de limbă spaniolă, se prezintă la serviciul dumneavoastră de urgență prin intermediul EMS după ce colegii de muncă l-au surprins bând înălbitor. Incidentul a avut loc cu aproximativ 45 de minute înainte de sosirea sa la Urgențe, la scurt timp după ce a fost mustrat de către șeful său de la fabrica unde lucrează. El declară că a fost supărat la locul de muncă, dar refuză să ofere mai multe detalii sau să răspundă la întrebări suplimentare cu privire la incident. EMS raportează că era vorba de un „înălbitor industrial” cu o concentrație necunoscută și că colegii săi de muncă au declarat că jumătate din conținutul sticlei de 1 galon lipsea, deși nu știau dacă aceasta era plină înainte de ingestie.

Pacientul recunoaște că are un istoric psihiatric de tulburare bipolară și depresie. El neagă antecedente medicale/chirurgicale nonpsihiatrice semnificative în trecut, nu are alergii și a luat medicamente necunoscute în trecut pentru boala sa psihiatrică, dar a fost neascultător ani de zile. Semnele sale vitale sunt în limite normale. Este treaz, alert și orientat. Examenul fizic este neremarcabil, dezvăluind sunete respiratorii clare, fără semne de leziuni caustice la nivelul orofaringelui și un abdomen moale, fără sensibilitate și fără distensie.

Antecedentele
Ipocloritul de sodiu, cunoscut în mod obișnuit sub numele de înălbitor, este un agent oxidant care poate fi găsit în majoritatea locuințelor și locurilor de muncă din America, fiind folosit în mod regulat ca dezinfectant și agent de albire.1,2 Utilizarea înălbitorului în aceste scopuri datează de la începutul anilor 1800, dar a devenit mai obișnuită în SUA în anii 1980.2 Din cauza accesibilității sale ușoare, acesta este frecvent implicat în ingestii potențial toxice.

Albitorul vine în diverse concentrații, care comportă o diferență în ceea ce privește sechelele potențiale. Înălbitorul de uz casnic obișnuit vine în concentrații cuprinse între 3-5% și, de obicei, nu provoacă leziuni dincolo de iritația locală, cu efecte gastroenterologice minime.1 Ingestiile mari sau ingestia de înălbitor cu concentrație mai mare (până la 35%), comportă un mic risc potențial de leziuni caustice.1,3,4 Un studiu la om privind ingestia de înălbitor efectuat pe 393 de pacienți a relevat zero cazuri de perforații, stricturi sau sechele pe termen lung, majoritatea rezultatelor adverse grave fiind limitate la rapoarte de caz și studii pe animale.1

Chiar dacă riscul este scăzut, s-a demonstrat că, în cazuri rare, ingestia de înălbitor poate provoca complicații grave, inclusiv stricturi, perforații, hipernatremie, acidoză hipercloremică și chiar deces. Un studiu pe un model canin a arătat un singur caz de perforație în urma unui contact de lungă durată.1

Pentru ingestiile tipice de înălbitor de uz casnic, majoritatea centrelor de otrăvire recomandă doar un management conservator la domiciliu sau îngrijiri de susținere.1,5 Căutăm să oferim recomandări pentru furnizorii de servicii de urgență cu privire la momentul în care este important să se evalueze dacă există leziuni structurale după ingestia de înălbitor. Aceasta este o sarcină care este întotdeauna îndeplinită de consultanți, de obicei otorinolaringologie sau gastroenterologie; deși toxicologii și centrele de otrăvire pot oferi, de asemenea, recomandări.

Mecanism
Albixina este toxică prin contactul direct al fracțiunii hipoclorit a hipocloritului de sodiu care provoacă leziuni prin necroză lichefiantă.1,4 Saponificarea proteinelor și grăsimilor tisulare provoacă leziuni celulare. Gradul de distrugere a țesuturilor depinde de concentrație, pH și gradul de expunere.1,4 Din cauza căii de expunere, ingestia de înălbitor are potențialul de a provoca leziuni corozive sau caustice la nivelul orofaringelui, esofagului sau stomacului. Simptomele se prezintă de obicei sub formă de odinofagie, salivare, stridor, disfagie, dureri în gât, vărsături, dureri abdominale sau dureri toracice.1,4 În cazul în care este aspirată, poate apărea detresă respiratorie severă și șoc din cauza leziunilor parenchimatoase pulmonare.1,4

Management
Nu există în prezent un antidot specific pentru toxicitatea sau expunerea la înălbitor. În triajul inițial, pacienții trebuie dezbrăcați și decontaminați din cauza riscului potențial de expunere secundară. Irigați toate zonele potențial expuse cu soluție salină normală, D5W sau soluție Ringer lactată. Căile respiratorii și respirația trebuie, de asemenea, să fie imediat evaluate și gestionate în mod corespunzător.1,4 Cărbunele activat sau orice altceva care poate induce emeză este contraindicat, din cauza riscului de aspirație și de leziuni pulmonare secundare. Pacienților care nu sunt în stare critică, care au o stare mentală normală, căi respiratorii permeabile și capacitatea de a înghiți, li se pot oferi între 4 și 8 uncii de lapte sau apă pentru diluarea substanței.4

Dacă un pacient care a ingerat înălbitor prezintă o stare de rău acută, pacientul trebuie să fie pus imediat sub monitorizare cardiacă și trebuie obținut un acces venos. Trebuie acordată o atenție deosebită ABC-ului, care trebuie gestionat în consecință. Dacă pacientul suferă de o acidoză metabolică hipercloremică, se poate începe administrarea intravenoasă de bicarbonat sau soluții tampon.4

To Scope or Not to Scope?
Endoscopia superioară este un instrument vital cu valoare prognostică pentru a determina gradul de leziune la un pacient care suferă de o ingestie corozivă.1-9 Vizualizarea directă a esofagului prin intermediul unui endoscop flexibil este cea mai frecvent utilizată metodă de diagnosticare, datorită riscului minim de perforare. Evaluarea endoscopică nu se limitează la esofag, deoarece nu există nicio corelație între leziunea esofagului și dacă sunt afectate și stomacul sau duodenul.4 Endoscopia este contraindicată la pacienții instabili sau dacă există semne de perforație sau de compromitere a căilor respiratorii.4

Ca furnizori de servicii de urgență, trebuie să presupunem întotdeauna ce este mai rău. Dacă pacientul este simptomatic, nu sunt disponibile detalii cu privire la concentrația de înălbitor ingerat sau istoricul nu este fiabil, atunci apelați din timp la consultanți. Abordați simptomatologia cu lejeritate, deoarece acești pacienți sunt adesea incapabili să furnizeze un istoric fiabil. Un studiu realizat în European Journal of Gastroenterology and Hepatology în 2014 a raportat că semnele și simptomele clinice sunt un indicator slab al leziunilor grave în cazul unor potențiale ingestii de substanțe caustice (sensibilitate: 75%), recomandând în același timp efectuarea rapidă a unei endoscopii flexibile în aproape toate cazurile potențiale.9 Deși înălbitorul în sine nu este, de obicei, dăunător, este important de reținut că au fost raportate cazuri de complicații grave, în care ar fi vital să se evalueze amploarea leziunilor prin endoscopie.1,5,7,9 Calendarul privind momentul în care trebuie inițiat acest proces este foarte variabil în rândul furnizorilor.

Recomandări privind gestionarea urgențelor
În timp ce se utilizează judecata clinică, contactați gastroenterologia sau otorinolaringologia la timp după stabilizarea inițială a pacientului, deoarece există un nivel ridicat de variabilitate între momentul în care trebuie utilizată endoscopia flexibilă pentru a căuta leziuni caustice. Literatura de specialitate din domeniul toxicologiei, otorinolaringologiei și gastroenterologiei variază de la recomandarea endoscopiei între 4 și 72 de ore, majoritatea surselor fiind de acord că pacienții ar trebui să fie evaluați pentru endoscopie în termen de 24 de ore.1-9 Din cauza dezacordului între mai multe specialități, apelați imediat la consultanți dacă se suspectează o leziune corozivă sau caustică.

PUNCTE CHEIE

● Pacienții cu ingestie toxică sunt adesea istorici nesiguri,așa că abordați simptomatologia clinică cu un bob de sare.

● Porțiuni cheie ale anamnezei

1. Concentrația produsului
2. Volumul de ingerat
3. Durata expunerii
4. Coeficiența potențială a co-ingeranți

● Simptome comune

1. Odinofagie
2. Droșeață
3. Stridor
4. Stridor

.

5. Disfagie
6. Dureri în gât
7. Vomitori
8. Dureri abdominale sau toracice

● Management

.
1. ABC-uri
2. Expuneți și decontaminați
3. Puteți administra lapte/apă dacă pacientul este stabil și căile respiratorii sunt permeabile
4. Dacă este critic, gestionați în mod corespunzător și țineți cont de potențiala nevoie de perfuzie de bicarbonat

Ajutați consultanții din timp! Contactați centrul local de otrăvire, consultați echipa de toxicologie a spitalului, ORL sau GI.

1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Ediția a 10-a. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. „Bleaching”. Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Orientări privind managementul medical pentru hipocloritul de sodiu. Portalul substanțelor toxice. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Ingestia fatală de înălbitor de hipoclorit de sodiu cu hipernatremie asociată și acidoză metabolică hipercloremică. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Articol de revizuire. Jurnalul indian de practică clinică. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Predictibilitatea constatărilor clinice gastroesofagiene caustice: este endoscopia obligatorie la copii? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.