Managementul, prevenirea și controlul anemiei pernicioase

BY admin
|

Recomandări terapeutice

Managementul, prevenirea și controlul anemiei pernicioase

R. De Paz* și F. Hernández-Navarro**

*Medic adjunct. **Șef de serviciu, profesor titular la Universitatea Autonomă din Madrid.
Serviciul de hematologie și hemoterapie, Spitalul Universitar La Paz. Madrid. Spania.

Rezumat

Anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauză de anemie megaloblastică în mediul nostru și este o consecință a deficitului de vitamina B12 datorat scăderii sau absenței factorului intrinsec (FI) din cauza atrofiei mucoasei gastrice sau a distrugerii autoimune a celulelor parietale care îl produc. În prezența unei atrofii gastrice severe, există o scădere a acidului și a producției de IF și, ulterior, o absorbție deficitară a vitaminei B12. În 50% din cazuri este asociată cu anticorpi anti-FI, a căror prezență în alte boli autoimune este rară. La pacienții cu anemie pernicioasă, determinarea anticorpilor anti-FI are o specificitate ridicată (95%), însă determinarea anticorpilor celulelor parietale are o specificitate scăzută. Tratamentul de alegere este administrarea de B12 pe cale intramusculară. Regimul constă în administrarea a 1 mg de vitamina B12 zilnic timp de o săptămână, apoi săptămânal timp de o lună și apoi la fiecare 2-3 luni pe viață.

((Nutr Hosp 2005, 20:433-435)

Cuvinte cheie: Vitamina B 12. factor intrinsec. Anemie megaloblastică.

MANAGEMENTUL, PREVENȚIA ȘI CONTROLUL ANEMIEI PERNICIOASE

Rezumat

Anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauză de anemie megaloblastică în zona noastră, și este rezultatul unei deficiențe de vitamina B12 datorată, ea însăși, scăderii sau absenței factorului intrinsec (FI) din cauza atrofiei mucoasei gastrice sau a distrugerii autoimune a celulelor parietale producătoare de FI. Odată cu existența unei atrofii gastrice severe, are loc o scădere a producției de acid și de FI și o modificare ulterioară a absorbției vitaminei B12. Cincizeci la sută dintre cazuri sunt asociate cu anticorpi anti-IF, a căror prezență în alte boli autoimune este excepțională. La pacienții cu anemie pernicioasă, măsurarea anticorpilor anti-IF are o specificitate ridicată (95%); cu toate acestea, măsurarea anticorpilor anti-parietali are o specificitate scăzută. Tratamentul de primă alegere este adminis-trarea de vitamina B12 pe cale intramusculară. Regimul constă în administrarea a 1 mg de vitamina B12 zilnic timp de o săptămână, apoi săptămânal timp de o lună și, apoi, o dată la 2-3 luni pe viață.

(Nutr Hosp 2005, 20:433-435)

Cuvinte cheie: Vitamina B 12. Factor intrinseci. Anemia megaloblastică.

Correspondență: Raquel de Paz
Serviciul de Hematologie și Hemoterapie
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail: [email protected]

Primit: 17-VIII-2005.
Acceptat: 10-X-2005.

Ce este macrocitoza atunci când volumul corpuscular mediu este ridicat (> 100) și se observă globule roșii mari în sângele periferic. Cea mai frecventă cauză a anemiei macrocitare este anemia megaloblastică, în care există o sinteză anormală a ADN-ului precursorilor eritroizi și mieloizi, ceea ce duce la o hematopoieză ineficientă (anemie, leucopenie și trombopoenie), cel mai adesea cauzată de deficiența de vitamina B12 și acid folic1 . Manifestările clinice și hematologice sunt similare în ambele cazuri. Cea mai frecventă cauză a anemiei megaloblastice în mediul nostru este o consecință a deficitului de vitamina B12, datorat la rândul său unei scăderi a factorului intrinsec (FI) din cauza atrofiei mucoasei gastrice sau a distrugerii autoimune a celulelor parietale; acest tip de anemie megaloblastică se numește anemie pernicioasă2.

La ce se datorează?

La adulți, este o boală de origine autoimună. În 90% din cazuri, este asociată cu prezența anticorpilor împotriva celulelor parietale (producătoare de IF). Existența atrofiei gastrice (de obicei există o atrofie a mucoasei gastrice care respectă antrul) determină o scădere sau absența producției de FI și, în consecință, o alterare ulterioară a absorbției de vitamina B12. În 50% din cazuri, sunt prezenți anticorpi anti-FI, a căror prezență în alte boli autoimune este excepțională. Este posibilă o predispoziție genetică. Anemia pernicioasă juvenilă apare la copiii cu vârsta sub 10 ani la care IF nu este activă și la care nu se observă anticorpi. Este adesea asociată cu alte boli de origine autoimună, cum ar fi tiroidita Hashimoto sau tirotoxicoza (boala Graves); vitiligo; diabet zaharat; boala Addison; hipoparatiroidism; aganmaglobulinemie sau lupus eritematos sistemic (LES).

Ce simptome provoacă?

Provoacă astenie, palpitații, transpirații, amețeli și insuficiență cardiacă cu debut lent, care sunt bine tolerate de către pacient. Tulburările digestive includ anorexie, diaree, stomatită angulară și o limbă netedă, dureroasă și intens roșie, cunoscută sub numele de glosita lui Hunter. Modificările neurologice pot apărea fără anemie sau macrocitoză și trebuie făcută distincția între:

1. Degenerescența subacută combinată a măduvei spinării ca mieloză funiculară, care constă într-o alterare a corzilor posterioare care produce parestezii, ataxie și tendința de a cădea în întuneric, semnul cel mai timpuriu la examenul fizic fiind o scădere a sensibilității vibratorii la nivelul membrelor inferioare.
2. Alterarea căii piramidale constând în pareză, spasticitate, hiperreflexie, tulburări sfincteriene, Romberg și Babinsky pozitive și alterări psihice (iritabilitate, demență, depresie).

Cum se diagnostichează?

Testele de interes diagnostic sunt, nivelul seric al vitaminei B12 (< 100 pg/ml) și al acidului folic (>4 ng/ml). Determinarea anticorpilor anti IF (sensibilitate: 66%; specificitate: 95%) și a nivelului seric de gastrină (dacă este disponibil) permit diagnosticarea în 90-95% din cazuri. Anticorpii anti-parietali (sensibilitate: 80%; specificitate: scăzută, iar 3-10% dintre persoanele fără anemie pernicioasă au niveluri ridicate). Nivelurile plasmatice ale acidului metilmalonic și ale homocisteinei cresc timpuriu atunci când există o deficiență de vitamina B12, chiar înainte de apariția sindromului anemic, astfel încât determinarea lor poate fi indicată în situații îndoielnice în care există niveluri limită ale acestei vitamine. Testul Schilling este standardul de aur în diagnosticarea anemiei pernicioase. În fine, studiul gastroscopic ne permite să apreciem atrofia mucoasei gastrice (care în mod caracteristic tinde să respecte antrul), precum și leziunile gastrice (polipi și/sau carcinom asociate anemiei pernicioase).

Alte teste utile în urmărire și de interes pentru un diagnostic diferențial sunt hemacitometria și determinarea hormonilor tiroidieni. Hemocitometria arată un volum corpuscular mediu (VCM) clar crescut (primul semn), reprezentând macrocitoză, ovalocitoză și poikilocitoză3, 4. Se va observa, de asemenea, o scădere a numărului de reticulocite. Se poate observa, de asemenea, leucopenie, iar frotiul de sânge periferic va prezenta neutrofile poligamentate, îmbătrânite, cu o deplasare spre dreapta. În cazurile severe, se poate observa chiar trombopenie. Se pot observa, de asemenea, semne secundare de hemoliză, cu o scădere a haptoglobinei și o creștere a LDH, a bilirubinei indirecte și a feritinei. În cazul testelor funcției tiroidiene, se pot observa asocieri cu patologii de tip tiroidită autoimună. În 5-10% din cazuri există hipotiroidism și în < 5% hipertiroidism.

Cu ce alte patologii trebuie făcut diagnosticul diferențial?

Cu anemie megaloblastică datorată deficienței de acid folic: din cauza aportului inadecvat de acid folic (rezervele de acid folic acoperă necesarul timp de 4 luni); cu alcoolism; cu sindroame malabsorbante, cum ar fi boala Crohn sau boala celiacă; cu administrarea anumitor medicamente (barbiturice, difenilhidantoină, etanol, sulfasalazină, colestiramină, zidovudină, hidroxiuree, contraceptive orale, metotrexat, pentamidină); sau cu cerințe crescute, cum ar fi în sarcină, în timpul alăptării, în perioada de creștere, în prezența neoplasmelor, a hipertiroidismului, a hemodializei sau a afecțiunilor cutanate exfoliative și, în cele din urmă, din cauza excreției crescute în situații de insuficiență cardiacă congestivă sau hepatită acută5.

Trebuie făcut un diagnostic diferențial cu anemia megaloblastică datorată deficitului/afecțiunii de vitamina B12. Cea mai frecventă cauză este o scădere a absorbției, observată mai ales la pacienții gastrectomizați sau în situații de absență congenitală sau anomalie funcțională. Alte cauze mai puțin frecvente sunt alterările în sinteza proteazelor observate în situații de pancreatită cronică sau sindromul Zollinger Ellison; alterări la nivelul ileonului terminal, observate uneori la pacienții cu sprue tropical, tuberculoză (TBC) sau rezecție intestinală; și, în sfârșit, în situații în care există o competiție pentru cobalamină, în general din cauza creșterii excesive a bacteriilor sau a interacțiunii anumitor medicamente, cum ar fi colchicina, neomicina etc. Există și alte cauze de macrocitoză nemegaloblastică, cum ar fi alcoolismul, hepatopatiile, hipotiroidismul, hipopituitarismul, anemia aplastică sau anumite sindroame mielodisplazice6.

Cum se tratează?

Tratamentul are ca scop, pe de o parte, corectarea anemiei și a posibilelor alterări epiteliale ale acesteia și, pe de altă parte, reducerea tulburărilor neurologice și prevenirea apariției acestora prin normalizarea depozitelor de vitamina B12.

Când tratamentul este inițiat pe cale orală, numai doze foarte mari de vitamina B12 orală pot corecta deficitul de B12 la pacienții cu deficit de IF. În cazul în care cauza este deficitară, este necesară o dietă cu 50-150 mg de vitamina B12 pe zi.

Tratamentul intramuscular este prima alegere odată ce malabsorbția a fost confirmată. Există mai multe orientări, dintre care cea mai potrivită este administrarea zilnică a 1 mg de vitamina B12 intramuscular timp de o săptămână, apoi săptămânal timp de o lună și apoi lunar pe viață.

Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin numărul de reticulocite, care atinge un maxim în jurul celei de-a 10-a zile după prima doză. Pacientul constată de obicei o ameliorare în 48 de ore de la inițierea tratamentului. În anemia pernicioasă, tratamentul corectează complet tulburările hematologice, dar nu și tulburările neurologice (care pot sau nu să persiste) sau atrofia gastrică7.

Cum se previne?

Vitamina B12, în forma sa intramusculară, trebuie administrată profilactic la pacienții care au suferit o gastrectomie sau o rezecție ileală. Pe de altă parte, un studiu endoscopic trebuie efectuat de preferință atunci când apar anemie feriprivă, dispepsie sau orice alte simptome sugestive de alterare gastrică (4% dintre pacienții cu anemie pernicioasă dezvoltă carcinom gastric pe parcursul vieții).

Recomandări

– Testele de interes diagnostic sunt nivelul seric al vitaminei B12 (< 100 pg/ml) și al acidului folic (> 4 ng/ml).
– Tratamentul constă în administrarea a 1 mg de vitamina B12, intramuscular, zilnic timp de 1 săptămână, apoi săptămânal timp de 1 lună, apoi lunar pe viață.
– Trebuie administrat profilactic la pacienții care au suferit o gastrectomie sau o rezecție ileală.
– Eficacitatea tratamentului este confirmată de prezența reticulocitozei care atinge vârful în jurul celei de-a 10-a zile după prima doză.
– Trebuie efectuat un studiu endoscopic preferențial dacă apare anemia feriprivă, dispepsia sau orice alte simptome sugestive de tulburări gastrice.

Referințe

4. Hoffbrand V, Provan D: ABC al hematologiei clinice: Anemiile macrociceptice. BMJ 1997; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D ,Hook CC: O abordare practică a diagnosticului diferențial și a evaluării pacientului adult cu anemie macrocitară. Med Clin North Am 1992; 76(3).

7. Tefferi A: Anemia la adulți: o abordare contemporană a diagnosticului. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.