Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Câteva state obligă asiguratorii de sănătate să încheie contracte cu orice medic și cu anumiți alți furnizori de servicii medicale care sunt dispuși să respecte termenii contractuali ai asiguratorilor, inclusiv programul de onorarii al asiguratorului. Aceste legi se numesc legi privind „orice furnizor de bunăvoie” (AWP).

Asigurătorii de sănătate au susținut mult timp că Legea federală privind securitatea veniturilor din pensii ale angajaților (ERISA) interzice aplicarea legilor AWP împotriva asigurătorilor care oferă acoperire medicală pentru planurile de beneficii ale angajaților, deoarece ERISA reglementează beneficiile angajaților. Cu toate acestea, în aprilie 2003, Curtea Supremă a Statelor Unite, în cauza Kentucky Association of Health Plans v. Miller, a decis că legile AWP din Kentucky sunt protejate de preempțiunea federală deoarece aceste legi reglementează asigurările. Curtea a anunțat, de asemenea, un nou test pentru a determina când o lege de stat reglementează asigurările astfel încât să fie salvată de preempțiunea ERISA.

A. Cazul

Sublinierea deciziei Asociației Kentucky este că statele individuale pot, de fapt, să ceară asigurătorilor de sănătate să accepte „orice furnizor de bunăvoință” în panelurile lor, dacă furnizorul îndeplinește termenii și condițiile planului.

Asiguratorii au susținut că legile AWP sunt interzise de ERISA, legea federală care reglementează planurile de beneficii ale angajaților. Mai exact, ERISA înlocuiește toate legile de stat care „au legătură” cu planurile de beneficii ale angajaților, cu excepția cazului în care legea de stat reglementează asigurările, băncile sau valorile mobiliare. Asigurătorii au susținut că legile AWP se refereau la planurile de sănătate ale angajaților și nu reglementau asigurările și, prin urmare, au fost anulate.

În primul rând, asigurătorii au susținut că legile AWP nu reglementau asigurările deoarece legile reglementau, de asemenea, furnizorii de servicii medicale care încercau să formeze rețele exclusive de furnizori. Deloc surprinzător, Curtea a hotărât că reglementările privind asigurările pot avea un impact în afara industriei asigurărilor și totuși să fie salvate de preempțiunea ERISA ca legi care reglementează asigurările.

Asigurătorii au susținut, de asemenea, că legile AWP nu reglementau asigurările deoarece legile nu controlau termenii polițelor de asigurare și se concentrau în schimb pe relația dintre asigurători și furnizori. Curtea Supremă a hotărât că legile AWP au impus condiții privind dreptul de a se angaja în activitatea de asigurare și au afectat în mod substanțial aranjamentul de punere în comun a riscurilor între asigurător și asigurat și, prin urmare, au reglementat asigurările, chiar dacă legile nu au abordat termenii specifici ai polițelor de asigurare.

B. Noul test

Curtea Supremă a folosit, de asemenea, decizia sa în cauza Kentucky Association pentru a anunța o modificare a testului pentru a determina dacă o lege de stat reglementează asigurările. Anterior, Curtea folosea un test care examina mai întâi dacă, din punct de vedere al bunului simț, legea în cauză reglementa asigurările, iar apoi analiza trei factori pentru a determina dacă legea reglementa activitatea de asigurare în conformitate cu Legea McCarran-Ferguson, o lege federală care lasă în seama statelor reglementarea asigurărilor.

Testul celor trei factori în conformitate cu Legea McCarran-Ferguson (dacă practica transferă sau răspândește riscul unui deținător de poliță; dacă practica face parte integrantă din relația de poliță dintre asigurător și asigurat; și dacă practica este limitată la entitățile din industria asigurărilor fusese deja pusă sub semnul întrebării de o decizie a Curții Supreme din 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward) în care Curtea a susținut că nu este necesar ca toți cei trei factori să fie prezenți pentru a constata că o lege de stat reglementează asigurările.

Cu toate acestea, nici decizia anterioară a Curții Supreme, nici deciziile ulterioare, nu au oferit clarificări cu privire la câți dintre cei trei factori trebuiau să fie satisfăcuți, cât de clar trebuiau să fie satisfăcuți factorii și dacă legea de stat în sine sau comportamentul reglementat de legea de stat era subiectul adecvat al cercetării.

Recunoscând aceste dificultăți, Curtea Supremă a declarat în Kentucky Association că făcea o „ruptură clară” față de testul celor trei factori. În schimb, Curtea a descris noul test pentru a determina dacă o lege de stat reglementează suficient de mult asigurările pentru a fi salvată de preempțiunea ERISA ca având două cerințe: „În primul rând, legea statală trebuie să fie îndreptată în mod specific către entitățile angajate în domeniul asigurărilor; legea statală trebuie să afecteze în mod substanțial aranjamentul de punere în comun a riscurilor între asigurător și asigurat.”

Curtea a stabilit că legile AWP din Kentucky au îndeplinit ambele cerințe și, prin urmare, legile au fost salvate de la preempțiune în temeiul ERISA și au putut fi aplicate împotriva asigurătorilor.

C. Efectele potențiale

Declarația Asociației din Kentucky este posibil să afecteze atât asigurătorii, cât și furnizorii și, în cele din urmă, poate afecta costul asistenței medicale. Furnizorii care au fost lăsați în afara rețelelor exclusive ar putea fi capabili să participe pe picior de egalitate cu furnizorii din rețea, crescând astfel volumul de pacienți și veniturile acestora. De cealaltă parte a monedei, furnizorii care au participat la rețele exclusive pot constata că volumul de pacienți și veniturile lor scad.

Asigurătorii care se bazau pe rețelele exclusive pot constata că costurile lor administrative cresc pe măsură ce crește numărul de furnizori care depun cereri de rambursare și că furnizorii care erau odată dispuși să accepte rate de rambursare mai mici în schimbul unui volum mai mare de pacienți nu mai sunt dispuși să accepte aceste rate mai mici.

Asigurătorii ar putea, de asemenea, să apeleze la alte metode de realizare a unora dintre controalele privind calitatea și costurile despre care au susținut că mergeau mână în mână cu rețelele exclusive, cum ar fi impunerea unor criterii de acreditare mai exigente sau bazarea ratelor de rambursare pe evaluarea calității sau pe evaluări ale rezultatelor. În cele din urmă, decizia Asociației Kentucky poate încuraja statele care nu au în prezent legi privind AWP să ia în considerare adoptarea acestora.

Maryland este unul dintre statele care nu au în prezent o lege privind AWP, deși asigurătorii, HMO și alte planuri de sănătate (în mod colectiv transportatori) trebuie să permită oricărui furnizor să solicite să facă parte dintr-un panel de furnizori. Un transportator este obligat să proceseze cererea unui furnizor în termenele specificate și nu poate respinge o cerere pe baza sexului, rasei, vârstei, religiei, originii naționale, dizabilității sau a tipului sau numărului de apeluri, plângeri sau reclamații depuse anterior de către furnizor. Cu toate acestea, un transportator este autorizat să respingă o cerere în cazul în care există deja un număr suficient de furnizori cu calificări similare în panoul său de furnizori.

Legea din Maryland prevede, de asemenea, că, în cazul în care un plan de sănătate de grup oferă acoperire prin intermediul unui HMO, HMO trebuie să ofere membrilor grupului o opțiune de punct de serviciu, care permite persoanelor înscrise să primească servicii în afara panoului de furnizori al HMO. Persoanele înscrise care aleg opțiunea punct de serviciu pot fi taxate cu o primă mai mare și pot fi supuse unor cerințe de participare la costuri diferite de cele ale persoanelor înscrise care aleg acoperirea HMO.

.