Miotomie endoscopică perorală la un pacient cu achalazie cardiacă cu miotomie Heller anterioară

Abstract

Achalazia cardiacă este o tulburare a plexului mienteric esofagian caracterizată prin absența sau relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior și aperistaltismul esofagian; miotomia lui Heller este principalul tratament de elecție datorită unei rate de eșec mai mici. Recent, miotomia endoscopică perorală (POEM) a fost raportată ca un tratament alternativ pentru achalazie din cauza simptomelor persistente după miotomia lui Heller. Un bărbat indian, în vârstă de 18 ani, a fost internat în spital din cauza disfagiei care a început cu mai mult de 3 ani în urmă. El s-a plâns, de asemenea, de regurgitare ocazională și durere retrosternală cu scorul Eckardt 6. Miotomia lui Heller a fost efectuată cu 2 ani în urmă. Deglutiția cu bariu a arătat achalazie cardiacă, iar endoscopia gastrointestinală superioară a găsit reziduuri lichide și rezistență la joncțiunea gastroesofagiană. Manometria esofagiană se concluzionează ca fiind achalazie cardiacă tip II cu o presiune de relaxare integrată (IRP) mediană de 25,6 mm Hg. A fost supus POEM; cu ajutorul unui tunel submucosal, a putut fi obținută o extensie de până la 1 cm dincolo de joncțiunea gastroesofagiană cu o orientare posterioară a miotomiei. Nu au existat evenimente adverse după procedura POEM. El a fost tratat cu o dietă moale timp de 10 zile și alte tratamente de susținere. După POEM, deglutiția cu bariu a arătat o îmbunătățire semnificativă, iar manometria esofagiană a arătat că presiunea bazală a sfincterului esofagian inferior era normală, cu relaxare completă la înghițire și IRP mediană normală. Scorul Eckardt post-procedură a fost de 0. Am raportat un pacient cu achalazie care a primit POEM după miotomia lui Heller fără succes și a prezentat o ameliorare clinică.

© 2020 Autorul (autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Achalasia cardiacă este o tulburare neurodegenerativă a plexului mienteric esofagian caracterizată prin absența sau incompletă a relaxării sfincterului esofagian inferior și a aperistaltismului esofagian, rezultând în simptome precum disfagie, regurgitare și durere toracică.

În cazul achalaziei, procedura de diagnosticare constă în efectuarea unei esofagograme cu bariu care arată un semn patognomonic de „cioc de pasăre” în esofagul distal, în timp ce endoscopia gastrointestinală superioară arată o joncțiune gastroesofagiană îngustă. Manometria esofagiană este standardul de aur în diagnosticarea achalaziei, iar manometria de înaltă rezoluție cu topografie de presiune esofagiană care ar putea crește specificitatea și sensibilitatea . Manometria de înaltă rezoluție poate împărți achalazia în trei subtipuri . Tipul I se caracterizează prin pierderea contractilității mușchilor netezi din corpul esofagian și lipsa presurizării esofagiene compartimentate, în timp ce în acalazia de tip II, excitația mușchilor circulari este suficientă și contracția mușchilor longitudinali este păstrată, rezultând perioade de presurizare sau compresiune esofagiană compartimentată. Astfel, prezintă un bun răspuns la tratament prin reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior. Ultimul și cel mai puțin frecvent tip de achalazie (tipul III) prezintă o contracție spastică a esofagului distal care apare în 20% din înghițituri .

Tratamentul achalaziei include managementul medical, dilatarea cu balon pneumatic, injectarea de toxină botulinică, esofagectomia și miotomia laparoscopică a lui Heller. Dilatarea cu balon pneumatic este utilă pentru pacienții de tip I și II, în timp ce miotomia lui Heller cu fundoplicatură parțială este eficientă pentru achalazia de tip II și III . Deși dilatarea cu balon are aceeași eficacitate pentru rezultatul primar, rata mai mică de eșec a miotomiei lui Heller face ca aceasta să fie tratamentul de elecție cu un risc chirurgical scăzut pentru pacient. Recent, miotomia endoscopică perorală (POEM) a devenit tratamentul alternativ preferat datorită tehnicii sale minim invazive . Ratele de eficacitate pe termen scurt ale POEM sunt similare cu cele ale miotomiei lui Heller, iar rata de răspuns a fost de peste 90% . În plus, a prezentat, de asemenea, un control excelent al simptomelor pe o perioadă de 3 ani în toate cele 3 tipuri de acalazie, așa cum s-a raportat anterior în studiul de cohortă . POEM a fost asociată nu numai cu o durată mai scurtă a operației, a șederii în spital și a timpului de recuperare, ci și cu mai puține pierderi de sânge, dureri postoperatorii și utilizarea de analgezice. POEM s-a dovedit a fi, de asemenea, sigur și eficient la pacienții cu simptome persistente după miotomia lui Heller, deși rata de succes clinic a fost mai mică la pacienții fără miotomie Heller anterioară (81 vs. 94%, respectiv) . Am raportat cazul unui pacient cu achalazie care a primit POEM după miotomia lui Heller fără succes.

Raport de caz

Un bărbat indian în vârstă de 18 ani a fost internat în spital din cauza unei disfagii care a debutat cu mai mult de 3 ani în urmă. El s-a plâns, de asemenea, de regurgitare ocazională și durere retrosternală. Nu a fost detectată nicio pierdere în greutate. Cu doi ani în urmă, a fost efectuată miotomia laparoscopică a lui Heller. La examenul fizic, pacientul nu era palid, nu s-a constatat icter și nici edem pedalier. Toracele era normal, abdomenul era moale, fără tandrețe și nu existau ascite. Scorul Eckardt înainte de procedură a fost de 6.

Investigațiile sanguine de rutină au arătat o hemogramă normală. Testul funcției hepatice și renale, electroliții serici, glicemia și testul de coagulare au fost toate normale. Hormonul de stimulare a tiroidei, proteina C reactivă și viteza de sedimentare a eritrocitelor au fost normale. Markerii virali ai hepatitei și ai sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA) au fost negativi.

Radiografia a arătat parenchimul pulmonar bilateral, iar examenul cardiac a părut normal. Esofagografia cu bariu a fost efectuată la 1, 2 și 5 min după ingestia soluției a arătat un aspect de „cioc de pasăre” cu un corp esofagian dilatat (Fig. 1). Endoscopia gastrointestinală superioară a prezentat un esofag cu reziduuri lichide și rezistență la joncțiunea gastroesofagiană, sugerând o achalazie cardiacă. Manometria esofagiană a arătat că presiunea bazală a sfincterului esofagian inferior era normală, cu relaxare incompletă la deglutiție. La înghițiturile umede de 5 ml, unda peristaltică esofagiană normală a fost absentă cu presurizare panesofagiană în >20% din înghițituri. Presiunea mediană de relaxare integrată (IRP) a fost mai mare de 15 mm Hg. Manometria esofagiană a fost concluzionată ca fiind achalazie cardiacă de tip II în urma miotomiei lui Heller cu o IRP mediană de 25,6 mm Hg (Fig. 2). A fost diagnosticat cu acalazie de tip II.

Fig. 1.

Esofagogramă cu bariu pre și post-POEM.

/WebMaterial/ShowPic/1164144

Fig. 2.

Manometria de înaltă rezoluție pre-POEM a găsit achalazie de tip II cu o presiune mediană de relaxare integrată de 25,6 mm Hg.

/WebMaterial/ShowPic/1164142

După aprobarea cardiologului și a pneumologului, a fost supus POEM. Pacientul a fost intubat în poziție decubit dorsal. Joncțiunea gastroesofagiană era la 45 cm. S-a făcut o incizie verticală a mucoasei în poziție posterioară la ora 5 (Fig. 3). După injectarea submucoasă de soluție salină la 35 cm cu ajutorul unui cuțit cu ac și al unui cuțit IT, s-a efectuat disecția submucoasă cu ajutorul unui cuțit cu vârf triunghiular (Olympus, Tokyo, Japonia) cu un mod de coagulare prin pulverizare. Împreună cu ajutorul unui tunel submucosal, s-a putut obține o extensie de până la 1 cm dincolo de joncțiunea gastroesofagiană. Miotomia a fost efectuată cu orientare posterioară cu ajutorul unui cuțit cu vârful triunghiular (modul de coagulare prin pulverizare, generator electrochirurgical ERBE ICC 300, ERBE) care se extinde de la 37 cm până la 2 cm dincolo de joncțiunea gastroesofagiană. Incizia mucoasei a fost închisă cu ajutorul hemoclipurilor.

Fig. 3.

POEM cu o abordare posterioară (incizia mucoasei în poziția de la ora 5).

/WebMaterial/ShowPic/1164140

A fost tratat cu o dietă moale timp de 10 zile, urmată de o dietă normală, inhibitor de pompă de protoni, prokinetic și alte tratamente de susținere. În urma POEM, deglutiția cu bariu a arătat o îmbunătățire semnificativă. Modificările esofagogramei cu bariu pre și post-POEM pot fi observate în figura 1. El a fost capabil să tolereze lichidele orale în ziua 2 și o dietă moale în ziua 3 după procedură. A fost externat în stare stabilă. Natura bolilor de bază, prognosticul pe termen lung și complicațiile au fost explicate în detaliu pacientului și însoțitorilor săi.

După 1 lună, s-a efectuat o nouă manometrie esofagiană. Aceasta a arătat că presiunea bazală a sfincterului esofagian inferior era normală, cu relaxare completă la înghițire. La înghițiturile umede de 5 ml, unda peristaltică esofagiană normală a fost absentă. IRP mediană a fost de 10,3 mm Hg (normală), iar scorul Eckardt post-procedură a fost de 0.

Discuție

Am raportat un pacient cu achalazie care a fost supus fără succes miotomiei lui Heller. După procedura POEM, simptomele sale au fost reduse și a avut un IRP și un scor Eckardt normal. Există mai multe motive pentru reapariția simptomelor de achalazie după miotomia lui Heller, inclusiv miotomia inadecvată (53%), eșecul fundoplicării (26%), fibroza extinsă (19%) și stenoza mucoasei (2%) . Apariția fibrozei în cicatrizare sau diviziunea incompletă a fibrelor musculare în locul distal al miotomiei creând o zonă reziduală de înaltă presiune care ar putea fi motivele pentru miotomia inadecvată. Astfel, se sugerează că dimensiunea miotomiei lui Heller nu trebuie să fie mai mică de 4 cm pe esofag. Pe stomac, dimensiunea miotomiei ar trebui să fie mai mare de 1 cm, dar mai mică de 2 cm pentru a face față refluxului. Procedura POEM constă în realizarea unui tunel submucoasă de 10 cm proximal față de joncțiunea gastroesofagiană a esofagului și miotomie a straturilor musculare circulare la aproximativ 2 cm în cardia . Dimensiunea mai mare a miotomiei este adesea necesară în spasmul esofagian difuz esofagul jackhammer și acalazia de tip III .

Dilatația cu balon pneumatic este una dintre opțiunile în cazul unui eșec al tratamentului la pacienții care au fost supuși miotomiei lui Heller datorită metodei sale sigure și ratelor excelente de răspuns pe termen scurt; cu toate acestea, a existat un număr mare de dovezi de recidivă pe termen lung care necesită o nouă dilatare . O repetare a miotomiei lui Heller este, de asemenea, o opțiune; cu toate acestea, aceasta a dus la o durată mai lungă a spitalizării, la o ameliorare mai puțin amplă a simptomelor (disfagie, sufocare și tuse) și la o rată mai mare de conversie la o miotomie „deschisă” decât în cazul pacienților care au suferit prima miotomie . POEM este o procedură potrivită pentru pacienții naivi, pentru pacienții cu un eșec de tratament anterior, precum și pentru pacienții cu acalazie de tip sigmoid (deși este necesar un endoscopist calificat), datorită siguranței și eficacității sale. Pacienții cu acalazie în stadiu terminal (esofag tortuos sau sigmoid de tip II, clasificat pe baza tomografiei computerizate) pot necesita esofagectomie .

POEM este mai avantajoasă decât miotomia lui Heller, deoarece orientarea miotomiei depinde de preferințele operatorului și de situația clinică. Orientarea poate fi o abordare posterioară (direcția de la ora 5) sau anterioară (poziția de la ora 1-2), dar nu trebuie să fie una laterală. Partea laterală a esofagului este slabă; astfel, abordarea laterală a POEM ar putea provoca diverticule . S-a raportat că abordarea anterioară a POEM are o eficacitate egală cu abordarea posterioară, dar abordarea anterioară are o rată mai mare de leziuni ale mucoasei (20 vs. 3,3 %). Pe de altă parte, abordarea posterioară are o expunere acidă mai mare decât cea anterioară (2,98 vs. 13,99 %) . POEM după o miotomie chirurgicală eșuată are, de asemenea, o rată de succes clinic pe termen scurt de 92-100 % prin prevenirea cicatricilor de miotomie anterioare, inclusiv a fibrozei submucoase . Astfel, cicatricile de orientare anterioară pot fi evitate prin efectuarea miotomiei posterioare .

Potem prezice rezultatul tratamentului și rata de recurență a achalaziei prin endoscopie gastrointestinală și interviu medical (de asemenea, deglutiție cu bariu și monometru de înaltă rezoluție, dacă este necesar) la 2-3 luni după proceduri, apoi anual . Întrebările adresate în cadrul interviului medical includ modificări ale cantității de mese consumate și modificări ale greutății corporale după procedură, comparativ cu înainte de procedură. Simptomele esofagiene, cum ar fi disfagia și durerea toracică, au fost, de asemenea, incluse în interviu și pot fi măsurate prin scorurile Eckardt . Deschiderea joncțiunii esofagogastrice prin endoscopie gastrointestinală ar trebui, de asemenea, să fie evaluată și comparată cu cea de dinainte de POEM.

Au fost raportate mai multe evenimente adverse ale POEM, cum ar fi perforația mucoasei, pneumotoraxul, efuziunea pleurală, problema legată de insuflație și sângerarea (hemoragie masivă intraprocedurală și hematom submucosal întârziat) . Leziunile pe ramura arterei gastrice stângi de pe partea gastrică pot provoca hemoragii în cardia proximal sau distal în timpul tunelizării sau miotomiei . Trebuie acordată atenție perforației datorate conexiunii dintre gazul din tunelul submucosal, mediastin și peritoneu. Această perforație poate fi detectată intraprocedural și închisă cu cleme. Procedura POEM, în special miotomia posterioară, implică tăierea agrafelor și a fibrei de praștie la joncțiunea gastroesofagiană, ceea ce duce la o creștere a refluxului care ar trebui să fie minimizată . Chiar dacă esofagita de reflux și boala de reflux gastroesofagian simptomatic au fost bine controlate prin inhibitori ai pompei de protoni timp de 3 luni , metoda cu dublu microscop poate fi utilizată pentru a reduce refluxul. Utilizând metoda double-scope, miotomia incompletă și prelungită ar putea fi evitată spre partea gastrică prin vizualizarea directă a vârfului endoscopului submucosal prin intermediul endoscopului pediatric în stomac. În concluzie, am raportat un pacient cu achalazie care a primit POEM după o miotomie Heller nereușită. În urma procedurii, acesta a prezentat o ameliorare clinică, cu manometrie și scor Eckardt normale.

Declarație de etică

Consimțământul în cunoștință de cauză a fost obținut pentru acest raport de caz. Nu a fost necesară aprobarea etică pentru această lucrare.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Surse de finanțare

Nu există surse de finanțare care să fie raportate.

Contribuții ale autorilor

Muhammad Miftahussururur și Zaheer Nabi au efectuat achiziția datelor și au redactat manuscrisul. Muhammad Miftahussururur, Manu Tandan și Dadang Makmun au supravegheat și au asigurat revizuirea critică a manuscrisului. Toți autorii au citit și aprobat manuscrisul final.

  1. Zaninotto G, Leusink A, Markar SR. Managementul achalaziei în 2019. Curr Opin Gastroenterol. 2019 Apr;35(4):356-62.
    Resurse externe

    • Crossref (DOI)
    • Pubmed/Medline (NLM)

  • Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, et al.; International High Resolution Manometry Working Group. Clasificarea de la Chicago a tulburărilor de motilitate esofagiană, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015 Feb;27(2):160-74.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • O’Neill OM, Johnston BT, Coleman HG. Achalasia: o revizuire a diagnosticului clinic, a epidemiologiei, a tratamentului și a rezultatelor. World J Gastroenterol. 2013 Sep;19(35):5806-12.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P, Bauerfeind P, Vassiliou MC, Werner YB, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study. Gastroenterologie. 2013;145(2):309–11.e1–3.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Inoue H, Sato H, Ikeda H, Onimaru M, Sato C, Minami H, et al. Per-Oral Endoscopic Myotomy: O serie de 500 de pacienți. J Am Coll Surg. 2015 Aug;221(2):256-64.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Teitelbaum EN, Soper NJ, Santos BF, Arafat FO, Pandolfino JE, Kahrilas PJ, et al. Rezultate simptomatice și fiziologice la un an după miotomia esofagiană perorală (POEM) pentru tratamentul achalaziei. Surg Endosc. 2014 Dec;28(12):3359-65.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Ngamruengphong S, Inoue H, Ujiki MB, Patel LY, Bapaye A, Desai PN, et al. Eficacitatea și siguranța miotomiei endoscopice perorale pentru tratamentul achalaziei după o miotomie Heller eșuată. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct;15(10):1531-7.e3.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Veenstra BR, Goldberg RF, Bowers SP, Thomas M, Hinder RA, Smith CD. Intervenție chirurgicală revizuită după o miotomie esofagogastrică eșuată pentru achalazie: conservare esofagiană reușită. Surg Endosc. 2016 May;30(5):1754-61.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Ramchandani M, Nabi Z, Reddy DN, Talele R, Darisetty S, Kotla R, et al. Outcomes of anterior myotomy versus posterior myotomy during POEM: a randomized pilot study (Rezultatele miotomiei anterioare față de miotomia posterioară în timpul POEM: un studiu pilot randomizat). Endosc Int Open. 2018 Feb;6(2):E190-8.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Inoue H, Shiwaku H, Iwakiri K, Onimaru M, Kobayashi Y, Minami H, et al. Ghid de practică clinică pentru miotomia endoscopică perorală. Dig Endosc. 2018 Sep;30(5):563-79.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Kumbhari V, Behary J, Szczesniak M, Zhang T, Cook IJ. Eficacitatea și siguranța dilatării pneumatice pentru achalazie în tratamentul recidivei simptomelor post-miotomie. Am J Gastroenterol. 2013 Jul;108(7):1076-81.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Wood TW, Ross SB, Ross SB, Ryan CE, Bowman TA, Jacobi BL, Konstantinidis MG, et al. Reoperative Heller myotomy: more pain, less gain. Am Surg. 2015 Jun;81(6):637-45.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)

  • Ramchandani M, Nageshwar Reddy D, Nabi Z, Chavan R, Bapaye A, Bhatia S, et al. Management of achalasia cardia: Expert consensus statements. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;33(8):1436-44.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Bukhari M, Chavez YH, Chen YI, Brewer Gutierrez OI, Khashab MA. O a treia miotomie cu miotomie endoscopică perorală după două miotomii Heller eșuate. Endoscopie. 2017 Nov;49(11):1110-2.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Shiwaku H, Inoue H, Sasaki T, Yamashita K, Ohmiya T, Takeno S, et al. A prospective analysis of GERD after POEM on anterior myotomy. Surg Endosc. 2016 Jun;30(6):2496-504.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopie. 2010 Apr;42(4):265-71.
    Resurse externe

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

  • Contactele autorului

    Muhammad Miftahussururur, MD, PhD

    Divizia de Gastroentero-Hepatologie, Departamentul de Medicină Internă, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină, dr. Soetomo Teaching Hospital, Universitas Airlangga

    Jalan Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 6-8

    Surabaya 60131 (Indonezia)

    E-Mail [email protected]

    Detalii articol / publicație

    Recepționat: 06 noiembrie 2019
    Acceptat: December 17, 2019
    Publicat online: January 22, 2020
    Data de apariție a numărului: ianuarie – aprilie

    Numărul paginilor tipărite: 1: 8
    Număr de figuri: 3
    Numărul tabelelor: 0

    eISSN: 1662-0631 (Online)

    Pentru informații suplimentare: https://www.karger.com/CRG

    Licență Acces Deschis / Doze de medicamente / Disclaimer

    Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Dozajul medicamentelor: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

    .