Musul anconeus epitrochlearis poate proteja împotriva dezvoltării sindromului tunelului cubital: un studiu preliminar

Discuție

Nevropatiile de prindere apar de obicei când nervii trec pe sub structuri ligamentare rigide. De exemplu, neuropatia mediană apare cel mai frecvent în momentul în care nervul median trece pe sub retinaculul flexorului și intră în tunelul carpian. În cazul nervului cutanat femural lateral în meralgia parestetica, nervul este prins în capcană atunci când trece pe sub ligamentul inghinal. Pentru nervul ulnar, compresia apare adesea când nervul trece pe sub ligamentul lui Osborne și intră în tunelul cubital. Compresia nervului cubital poate apărea, de asemenea, la încheietura mâinii când nervul trece pe sub ligamentul palmar carpian pentru a intra în canalul lui Guyon. Un scenariu mult mai rar implică comprimarea unui nerv de către un mușchi hipertrofiat secundar unei suprasolicitări. Un exemplu al acestei forme de neuropatie de compresie este neuropatia mediană secundară compresiei de către cele 2 capete ale lui pronator teres, deoarece nervul trece între ele.

O variantă anatomică despre cot este prezența unui anconeus epitrochlearis. Acest mușchi se întinde de la epicondilul medial până la procesul olecranonului și înlocuiește ligamentul lui Osborne. Prezența unui anconeus epitrochlearis a fost sugerată anterior ca fiind un factor de risc pentru sindromul tunelului cubital. Cu toate acestea, am emis ipoteza că, prin înlocuirea unei benzi ligamentare rigide (ligamentul lui Osborne) cu o structură musculară mai permisivă (anconeus epitrochlearis), prezența unui anconeus epitrochlearis ar putea, de fapt, să protejeze împotriva apariției sindromului de tunel cubital. Mai mult, am emis ipoteza că, în cazurile de compresie a nervului cubital de la un anconeus epitrochlearis, sursa este probabil să fie un mușchi hipertrofiat și, prin urmare, este mai probabil să apară în brațul dominant.

Am analizat retrospectiv 168 de decompresii consecutive ale nervului cubital. Am constatat că prevalența unui anconeus epitrochlearis este de 5,4% în rândul pacienților care au fost supuși unei decompresii operatorii. Constatările noastre sunt în concordanță cu rapoartele anterioare ale lui Gervasio et al. și St. John, care au raportat prevalențe ale unui anconeus epitrochlearis de 3,2 % (5 din 156 de pacienți) și, respectiv, 1,9 % (4 din 215 pacienți) în rândul pacienților care au fost supuși unei decompresii a nervului ulnar.7,18 Într-o cohortă de controale istorice care a constat din persoane asimptomatice, prevalența unui anconeus epitrochlearis a fost de 15,5 %. Ne-am aștepta ca, dacă un anconeus epitrochlearis este un factor de risc pentru sindromul tunelului cubital, acesta să fie prezent mai frecvent la pacienții cu sindromul tunelului cubital: dacă este un factor neutru, ar apărea cu o frecvență similară; dacă este un factor de protecție, ar apărea mai puțin frecvent la pacienții cu sindromul tunelului cubital decât la persoanele asimptomatice. Am constatat că un anconeus epitrochlearis a fost prezent semnificativ mai puțin frecvent la pacienții cu sindrom de tunel cubital decât la martorii asimptomatici. Am emis ipoteza că mecanismul de protecție ar putea fi faptul că acest mușchi scade rigiditatea intrării în tunelul cubital.

La pacienții cu un anconeus epitrochlearis, am constatat că 88,9% au dezvoltat sindromul tunelului cubital în brațul dominant, în timp ce sindromul tunelului cubital a apărut în brațul dominant în 50,9% din cazuri la pacienții care nu aveau un anconeus epitrochlearis. Sindromul de tunel cubital a apărut semnificativ mai frecvent în brațul dominant la pacienții cu anconeus epitrochlearis în comparație cu cei care nu aveau această variantă anatomică. Credem că atunci când un anconeus epitrochlearis este sursa de compresie a nervului cubital, atunci aceasta apare probabil prin compresie directă de la un mușchi hipertrofiat. Hipertrofia anconeus epitrochlearis este mai probabil să apară în cazul unei utilizări repetitive, care apare adesea la brațul dominant. Sunt necesare date suplimentare pentru a susține pe deplin această ipoteză. Morgenstein et al. au raportat anterior 4 cazuri de neuropatie ulnară secundară unei hipertrofii a mușchiului anconeus epitrochlearis care rezultă în urma unor ocupații care au necesitat o extensie forțată repetitivă a cotului sau perioade prelungite de flexie a cotului.13 Li et al. au raportat anterior o serie de 3 aruncători de baseball care au dezvoltat dureri la nivelul cotului medial și sindrom de tunel cubital secundar unei hipertrofii a mușchiului anconeus epitrochlearis.12 Aceste rapoarte susțin mecanismul nostru ipotetic al neuropatiei ulnare induse de anconeus epitrochlearis.

Anconeus epitrochlearis este considerat de unii ca fiind o extensie anormală a porțiunii mediale a mușchiului triceps, dar, spre deosebire de mușchiul triceps, acesta este întotdeauna inervat de nervul ulnar.8 Anconeus epitrochlearis, atunci când este prezent, formează acoperișul tunelului cubital, înlocuind ligamentul lui Osborne. De fapt, Testut a sugerat că ligamentul lui Osborne este o rămășiță fibroasă a anconeus epitrochlearis care rămâne după ce mușchiul regresează.8 În cazurile în care se constată că un anconeus epitrochlearis hipertrofiat este sursa compresiei, s-a demonstrat că excizia completă a mușchiului și a oricărei porțiuni proeminente coexistente a capului medial al tricepsului ameliorează simptomele de compresie a nervului cubital.7,15

Subluxația nervului cubital poate predispune la apariția sindromului de tunel cubital prin exacerbarea mișcării nervului cubital în raport cu septul fibros intermuscular și ligamentul lui Osborne care constrâng nervul cubital, deși acest fenomen nu a fost demonstrat în mod clar. Dellon a raportat anterior că, la 18 cadavre care prezentau un anconeus epitrochlearis, niciunul nu prezenta subluxație a nervului cubital.5 El a constatat, de asemenea, că prezența unui anconeus epitrochlearis a fost asociată cu capul medial al tricepsului care acoperă nervul cubital. El a folosit aceste constatări pentru a sugera că prezența unui anconeus epitrochlearis poate proteja nervul cubital de subluxație. În studiul de față, am constatat că niciunul dintre pacienții cu un anconeus epitrochlearis nu a prezentat subluxație ipsilaterală a nervului ulnar. În comparație, 13,2% dintre pacienții fără anconeus epitrochlearis au avut subluxație a nervului ulnar. Această diferență nu a atins semnificația statistică, dar cu date suplimentare credem că această tendință poate fi confirmată. Dacă subluxația nervului ulnar predispune, de fapt, la dezvoltarea sindromului de tunel cubital, iar anconeus epitrochlearis previne subluxația, acesta poate fi un alt mecanism prin care prezența unui anconeus epitrochlearis este protector împotriva sindromului de tunel cubital.

Am observat în mod anecdotic că unii chirurgi folosesc prezența unui anconeus epitrochlearis ca o indicație pentru decompresia nervului cubital sau, cel puțin atunci când diagnosticul este în discuție, prezența unui anconeus epitrochlearis îi va înclina în favoarea decompresiei chirurgicale a nervului cubital. Cu toate acestea, datele noastre sugerează că simpla prezență a unui anconeus epitrochlearis nu ar trebui folosită ca o indicație chirurgicală. De fapt, un anconeus epitrochlearis poate fi protector împotriva neuropatiei ulnare. În cazuri specifice, anconeus epitrochlearis poate fi un punct de compresie a nervului ulnar. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri și în absența unei neuropatii ulnare convingătoare, nervul ulnar nu ar trebui să fie explorat doar pentru că este prezent un anconeus epitrochlearis.

Nu există date biomecanice care să susțină ipotezele prezentate în acest studiu. Studiile biomecanice care examinează presiunea intraneurală în interiorul nervului cubital atunci când un epitrochlearis anconeus este prezent față de absent, atât static, cât și de-a lungul gamei dinamice de mișcare, pot ajuta la susținerea sau respingerea ipotezei că un epitrochlearis anconeus reduce presiunea asupra nervului cubital atunci când acesta intră în tunelul cubital. Mai mult decât atât, studiile biomecanice care examinează excursia nervului cubital de-a lungul amplitudinii de mișcare atunci când un epitrochlearis epitrochlearis este prezent sau absent vor contribui la susținerea sau respingerea ipotezei conform căreia un epitrochlearis epitrochlearis epitrochlearis reduce riscul de subluxație a nervului cubital. Sunt necesare serii mai mari de pacienți cu neuropatie ulnară secundară unui anconeus epitrochlearis hipertrofiat pentru a determina relația dintre această leziune compresivă și brațul dominant și activitățile care necesită o extensie forțată repetitivă a cotului sau o flexie prelungită a cotului.

Un punct slab special al studiului actual este natura eterogenă a populației de control istoric. Grupul este eterogen din mai multe puncte de vedere. În primul rând, există o mare variație în prevalența raportată a unui epitrochlearis anconeus, sugerând o populație eterogenă sau inconsecvențe între grupuri în ceea ce a fost considerat un epitrochlearis anconeus. În plus, există o eterogenitate în ceea ce privește metoda utilizată: studii cadaverice versus RMN. În studiile cadaverice, nu se poate fi sigur că cei incluși au fost cu adevărat asimptomatici, fără niciun grad de neuropatie ulnară. Astfel, deși îi considerăm ca fiind controale asimptomatice, acest lucru nu poate fi garantat. Din cauza limitărilor grupului de control, grupul nu este direct comparabil cu grupul nostru experimental, ceea ce face ca rezultatele acestui studiu să fie preliminare și să necesite explorare și susținere în continuare. În viitor, comparații mai directe, cum ar fi cele obținute prin efectuarea IRM la pacienți simptomatici consecutivi și la voluntari asimptomatici, pot contribui la susținerea sau infirmarea acestor constatări. Mai mult, un astfel de studiu ar putea, de asemenea, să ne permită să determinăm dacă pacienții simptomatici cu anconeus epitrochlearis au, de fapt, un mușchi hipertrofiat în brațul dominant.

.