Necroza osoasă
Tratamentul chirurgical al osteoradionecrozei
Diferiți autori au făcut aluzie la rata ridicată de morbiditate, care poate fi de până la 55%,22-31 atunci când se întreprinde o reconstrucție pentru ORN avansată a maxilarelor. Supraviețuirea de 95 % a lambourilor este considerată rezultatul standard acceptabil în cazul reconstrucțiilor cu lambouri libere vascularizate și fără radioterapie anterioară, dar a fost raportată o rată de 85 % într-o serie de 53 de pacienți care au avut reconstrucție pentru ORN.30
Deși acești pacienți sunt expuși riscului de complicații de vindecare a plăgilor care pot fi fatale, mulți dintre ei au o operație necomplicată și se recuperează cel puțin la fel de bine ca și cei care au operații similare, dar nu au ORN. Un studiu recent a estimat durata medie de spitalizare la 19 zile.32 Condițiile coexistente recunoscute, cum ar fi alimentația deficitară, diabetul și abuzul de alcool, pot crește riscul de probleme de vindecare. Un studiu a constatat că fumatul reduce riscul de recurență a ORN.30 Un alt studiu a constatat că, cu cât debutul ORN sever este mai lung de la data radioterapiei, cu atât este mai mare probabilitatea apariției complicațiilor.25 Cu toate acestea, dacă tratamentul cu oxigen hiperbaric (HBO) eșuează, atunci pacienții cu ORN au un risc mai mare de complicații după transferul de țesut liber decât cei care nu au fost expuși anterior la HBO.26,27 În afară de aceasta, este dificil de prezis ce pacienți vor avea complicații după reconstrucția pentru ORN. O recenzie Cochrane recentă, menționată anterior, a indicat că ar putea fi de un beneficiu marginal în aceste cazuri.6 Nicio metodă anume de reconstrucție nu pare să provoace mai puține sau mai multe complicații.
Aproape întotdeauna există un defect compozit, iar aducerea unui lambou vascularizat mai degrabă decât a unui lambou pediculat este posibil să producă un rezultat funcțional și estetic superior, împreună cu o vindecare mai bună datorită noului aport de sânge. Cu toate acestea, alegerea unui lambou liber sau pediculat este, într-o anumită măsură, determinată de starea de performanță a pacientului. Având în vedere că cea mai mare parte a ORN apare în termen de 2 ani de la tratament și că acești pacienți au fost supuși unei radioterapii radicale și adesea unei intervenții chirurgicale radicale, este puțin probabil ca acest lucru să constituie o problemă. În mod ideal, deoarece, în cele mai multe cazuri, doar o parte a gâtului este afectată grav de radioterapie și, adesea, de intervenția chirurgicală, partea opusă a gâtului ar trebui să fie utilizată pentru anastomoza pediculului. Există adesea o lipsă de vase donatoare în gât, acolo unde este afectată de radioterapie, iar atât vena, cât și artera pot fi incredibil de fragile și se pot rupe fie în timpul expunerii atente, fie în timpul suturii. Vasele cervicale profunde, mai jos în gât, sunt adesea scutite de leziuni de radioterapie și au o dimensiune rezonabilă. În cazul în care drenajul venos reprezintă o problemă, vena cefalică poate fi tăiată chiar deasupra cotului și transpusă superior în gât. Utilizarea unei bucle de venă cefalică între marile vase din gât este o posibilitate, dar acestea sunt adesea prea deteriorate pentru a fi viabile. Prin urmare, o buclă între vena și artera axilară poate fi o soluție. În cele din urmă, vasele mamare interne pot fi, de asemenea, recoltate la jumătatea sternului și transpuse în gât. Deși artera este aproape întotdeauna adecvată în ceea ce privește diametrul și fluxul, venele comitante sunt mai puțin constante. Cu toate acestea, nu există niciun motiv pentru care acest lucru nu poate fi completat de o transpoziție a venelor cefalice. Următoarea etapă este aceea de a determina ce lambou compozit se va folosi.
Când în evaluarea preoperatorie se decide utilizarea unui lambou compozit vascular liber, atunci trebuie mai întâi să se determine cerința osoasă. În mod clar, ORN trebuie să fie rezecat până la sângerare osoasă și acest lucru poate fi de obicei evaluat destul de precis cu ajutorul imagisticii simple. În al doilea rând, trebuie să se determine ce os poate deveni osteoradionecrotic după operație. Întotdeauna există tentația de a nu rezeca condilul și, eventual, coronoida, lăsând cantități variabile de ramus, deoarece această parte a mandibulei nu este purtătoare de dinți și, prin urmare, este rareori afectată de ORN. Astfel, reconstrucția va fi mai ușor de executat și se poate aștepta o funcție mandibulară mai bună dacă se folosește condilul natural pentru articulare. Cu toate acestea, probabil din cauza faptului că alimentarea cu sânge este compromisă în timpul intervenției chirurgicale, indiferent cât de mare sau de mic este acest fragment proximal, există întotdeauna un risc ridicat ca acesta să se necrozeze în urma intervenției chirurgicale (Fig. 45.4), prin urmare, condilul ar trebui înlocuit și reconstruit (Fig. 45.5). Șansa ca mandibula rămasă să se osteoradionecrozeze nu este probabilă în corp, dar odată ce unghiul este abordat, mandibula proximală rămasă este expusă riscului de osteoradionecroză în viitor și, prin urmare, ar trebui extirpată. În determinarea probabilității de pierdere osoasă ulterioară din cauza ORN după operație, prezența dinților susceptibili de a necesita extracție sau de a provoca septicemie este îngrijorătoare, în special în zona mandibulei. Dacă acești dinți se învecinează cu zona care urmează să fie rezecată, atunci problema poate fi rezolvată prin extinderea zonei de os care urmează să fie rezecată. În timpul reconstrucției osteocutanate, în cazul în care dinții trebuie extrași în partea contralaterală, dacă aceasta a fost iradiată, acest segment de os este de obicei înlocuit prin extinderea lungimii grefei osoase vascularizate. Cu toate acestea, ca o alternativă utilă, o componentă de țesut moale a lamboului vascularizat liber compozit poate fi transpusă pentru a acoperi defectele de extracție, așa cum a fost utilizat pentru a preveni ORN pe partea contralaterală în Fig. 45.6B, mai degrabă decât pentru a înlocui o zonă foarte lungă de mandibulă (a se vedea Fig. 45.5A și B). Din nefericire, semne timpurii de ORN pot fi observate în condil (Fig. 45.6C), care a fost ulterior extirpat.
În ceea ce privește necesarul de țesut moale în planificarea reconstrucției unui caz de ORN, în plus față de necesarul de țesut moale pentru a închide orice defect, poate fi necesar să se ia în considerare doi factori suplimentari. În primul rând, gâtul ipsilateral ar trebui să fie deschis chiar și atunci când anastomoza urmează să fie contralaterală. Ținând cont de faptul că radioterapia deteriorează toate țesuturile, atât cele dure, cât și cele moi; în mod ideal, pentru a închide gâtul ar trebui să se folosească o elipsă de piele și țesut subcutanat vascularizat liber. Aceasta acționează ca o insulă de țesut nou între cele două părți ale inciziei gâtului sau orice fistulă cervicală care poate fi prezentă. Nerespectarea acestui lucru poate duce la un curs prelungit de vindecare a gâtului, precum și la o fistulă orocutanată. În al doilea rând, în cazul în care a existat o distrugere osoasă semnificativă, în special dacă există o fractură patologică, atât țesutul moale intern, cât și cel extern se pot contracta și fibroza, necesitând introducerea unei lățimi considerabil mai mari de țesut moale pentru a permite corectarea poziției mandibulare.
Din motivele menționate mai sus, cu excepția cazului în care lungimea osului necesar depășește lungimea unei hemimandibule, un lambou de omoplat poate fi preferabil unei fibule, deoarece omoplatul este capabil să imprime o cantitate mai mare de înlocuire a țesuturilor moi (Fig. 45.7) în zona donatoare, care poate fi aproape întotdeauna închisă în primul rând cu omoplatul, dar nu și cu o fibulă. Lungimea pediculului poate fi problematică, în special atunci când lamboul trebuie să fie anastomosat în gâtul contralateral. Într-o anumită măsură, acest lucru poate fi rezolvat prin plasarea componentei osoase cât mai mult posibil peste gâtul contralateral, chiar dacă aceasta înseamnă rezecarea osului mandibular aparent sănătos. Alternativ, lamboul se poate baza pe vasele toracodorsale și pe unghiul scapulei, cu pediculul acesteia folosit pentru a reconstrui defectul.
Grefa de creastă iliacă vascularizată este o metodă utilă de reconstrucție, în special în cazul în care gâtul ipsilateral poate fi folosit pentru anastomoză, deoarece pediculul este scurt. Tratarea cazurilor de ORN folosind componenta musculară pentru cavitatea bucală și componenta de țesut moale pentru gât și obraz a fost descrisă de Urken și colaboratorii33 într-un studiu care a inclus un număr mare de cazuri bilaterale. Cu toate acestea, o selecție preoperatorie atentă a pacienților este vitală în ceea ce privește viabilitatea pediculului cutanat, deoarece perforantele pot fi absente sau pot să nu provină din artera iliacă circumflexă profundă.
Deși componenta osoasă este limitată în lamboul compozit de antebraț radial, acest lambou a fost descris ca o metodă utilă de reconstrucție a ORN. Componenta excelentă de țesut moale a acestui lambou poate face din el o metodă deosebit de utilă de reconstrucție, iar pediculul său lung poate fi folosit pentru a ajunge la partea opusă a gâtului. În cele din urmă, orice lambou compozit poate fi utilizat pentru a trata ORN. Atunci când se stabilește ce lambou să se folosească, trebuie luați în considerare nu numai factorii relevanți pentru pacient, ci și care este lambou cu care chirurgul se simte cel mai confortabil. În special în cazul defectelor laterale, un lambou doar de țesut moale poate fi o opțiune. Este puțin probabil ca funcția și estetica să fie la fel de bune ca atunci când se utilizează un lambou compozit, dar intervenția chirurgicală va fi în mod inevitabil mai simplă. Deși durata intervenției chirurgicale va fi mai scurtă, este puțin probabil ca acest lucru să reprezinte o problemă, deoarece pacienții a căror stare de performanță îi face apți pentru un transfer liber de țesut moale sunt susceptibili de a fi apți pentru un transfer liber de țesut compozit. În cazuri rare, atunci când o reconstrucție compozită vascularizată liberă este aparent reușită în ceea ce privește viabilitatea țesutului, dar care se degradează treptat de-a lungul unei perioade de luni sau ani, atunci aceasta este una dintre circumstanțele în care este adecvat un transfer liber de țesut liber numai de țesut moale. Tentația de a pune un nou lambou compozit este mare, dar, în experiența autorului, transferul liber de țesut compozit repetat este supus unei reguli a randamentului descrescător: paradoxul lambou liber de succes, dar eșuat din punct de vedere funcțional (Fig. 45.8) este foarte dificil de abordat, iar o perioadă lungă de pansament al plăgii poate fi singura opțiune.
Nici o anumită metodă de reconstrucție nu pare să provoace mai puține sau mai multe complicații. Cu toate acestea, ca urmare a revizuirii rezultatelor acestei serii, noi introducem întotdeauna un transfer de țesut liber în gât și în cavitatea bucală atunci când reconstruim pentru ORN, fie subcutanat, fie expus sub formă de paletă cutanată.32 De când facem acest lucru, mai puține răni s-au rupt grav.
.