Nefropatie analgezică
NEFROPATIA ANALGETICĂ CLASICĂ
Nefropatia analgezică este raportată ca fiind cea mai frecventă formă de IRC indusă de medicamente și a fost proeminentă în Australia, Europa și Statele Unite. Această boală rezultă din consumul obișnuit, timp de mai mulți ani, de analgezice, adesea preparate care conțin cel puțin doi agenți antipiretici și, de obicei, codeină sau cafeină. Ea se caracterizează prin necroză papilară renală (RPN) și nefrită interstițială cronică. Această leziune a fost cel mai frecvent asociată cu ingestia cronică de analgezice compuse care conțin aspirină, fenacetină și cafeină. Identificarea fenacetinei ca fiind cauza sindromului a determinat multe țări să retragă acest medicament de pe piețele de vânzare fără prescripție medicală și cu prescripție medicală în ultimele 3-4 decenii. Cu toate acestea, eliminarea fenacetinei nu a fost urmată în mod uniform de reducerea așteptată a incidenței sindromului în unele țări, în special în Belgia. Efectele izolate ale fenacetinei sunt necunoscute, deoarece aceasta a fost comercializată doar ca parte a unui analgezic combinat. Lipsa unei scăderi uniforme a nefropatiei analgezice după înlocuirea fenacetinei cu alți agenți sugerează că alte amestecuri de combinații ar putea fi responsabile. În Belgia, există o corelație geografică între prevalența nefropatiei analgezice și vânzările de amestecuri analgezice care nu conțin fenacetină, dar care au cel puțin două componente analgezice.
Numeroase studii epidemiologice efectuate în trecut au demonstrat o mare variație a incidenței nefropatiei analgezice la nivel mondial. O mare parte din această variabilitate ar putea fi explicată prin diferențe în ceea ce privește consumul anual de fenacetină pe cap de locuitor. În acele țări cu cele mai mari rate de consum, cum ar fi Australia și Suedia, s-a constatat că nefropatia analgezică era responsabilă de până la 20% din cazurile de boală renală în stadiu terminal (ESRD) în anii 1970. În Canada, care a avut cel mai mic consum pe cap de locuitor, nefropatia analgezică a reprezentat doar 2% până la 5% din pacienții cu ESRD în acea perioadă. S-a estimat că între 2% și 3% din toate cazurile de ESRD din Statele Unite pot fi atribuite consumului obișnuit de analgezice. Chiar și în cadrul Statelor Unite, există, de asemenea, diferențe regionale în ceea ce privește incidența raportată a nefropatiei analgezice care, cel mai probabil, reflectă diferențele în ceea ce privește consumul de analgezice. De exemplu, utilizarea analgezicelor combinate este mai frecventă în sud-estul Statelor Unite, iar nefropatia analgezică este considerată a fi mai frecventă ca și cauză a ESRD în Carolina de Nord decât în Philadelphia.
Dezvoltarea nefropatiei analgezice este asociată cu o serie de caracteristici clinice bine definite. Boala este, de obicei, mai frecventă la femei de un factor de 2 până la 6. Incidența maximă este la vârsta de 53 de ani. Pacienții consumă de obicei analgezice compuse zilnic, adesea pentru afecțiuni cronice, cum ar fi cefaleea sau artrita, sau pentru a îmbunătăți productivitatea la locul de muncă. S-a estimat că nefropatia apare după ingestia cumulativă a 2 până la 3 kg de medicament index. Adesea, pacienții prezintă un profil psihiatric tipic caracterizat de un comportament adictiv. Complicațiile gastrointestinale, cum ar fi boala ulcerului peptic, sunt frecvente. Anemia este frecvent prezentă ca urmare a pierderilor de sânge gastro-intestinale, precum și a insuficienței renale cronice cronice. S-a raportat că atât boala cardiacă ischemică, cât și stenoza arterelor renale apar cu o frecvență mai mare la acești pacienți. În cele din urmă, utilizarea pe termen lung a analgezicelor este cunoscută ca fiind un factor de risc pentru generarea ulterioară de tumori uroepiteliale. Carcinomul cu celule de tranziție a fost cel mai strâns asociat cu nefropatia analgezică, dar au fost raportate, de asemenea, carcinomul cu celule renale și sarcomul.
Pacienții cu nefropatie analgezică au predominant disfuncție tubulomedulară caracterizată prin afectarea capacității de concentrare, defecte de acidificare și, rareori, o stare de pierdere a sării. Proteinuria tinde să fie în cantitate mică sau moderată. Modelul proteinuriei este de obicei un amestec de origine glomerulară și tubulară. Piuria este frecventă și este adesea sterilă. Ocazional, se observă hematurie, dar dacă aceasta este persistentă, trebuie evocată posibilitatea unei tumori uroepiteliale.
Există multe caracteristici ale nefropatiei analgezice care o fac dificil de diagnosticat. Boala este lent progresivă, iar simptomele și semnele sunt nespecifice. Pacienții sunt adesea reticenți în a recunoaște utilizarea intensă de analgezice și, prin urmare, sunt fie diagnosticați greșit, fie nu sunt diagnosticați deloc până când IRC este foarte avansată. În plus, lipsa unui test simplu și neinvaziv care să implice în mod fiabil analgezicele ca și cauză a leziunilor renale a fost un factor limitativ important. Tomografia computerizată abdominală necontrastată a fost considerată anterior ca fiind un instrument de diagnostic util în acest context, având în vedere utilitatea sa în diagnosticarea RPN. Constatările caracteristice includ grade diferite de pierdere de volum renal, cicatrizare corticală și leziuni papilare cu calcificare (Fig. 38-4). Cu toate acestea, recentul Studiu național privind nefropatia analgezică a examinat sensibilitatea acestor constatări în detectarea leziunilor renale asociate analgezicelor și a constatat că această constelație nu apare suficient de frecvent în rândul marilor consumatori de analgezice pentru a face ca tomografia computerizată să fie utilă pentru diagnostic. În Statele Unite, majoritatea utilizatorilor de analgezice grele au avut un rezultat negativ la „rinichi calcifiat cu mici crestături” (SICK).
RPN este o constatare caracteristică la persoanele care fac abuz de analgezice, în special în Belgia. Deși nefropatia analgezică clasică are o asociere mai mare cu RPN, mai multe AINS, fie singure, fie în combinație cu aspirina, au fost, de asemenea, asociate cu dezvoltarea acestei leziuni prin mecanisme similare. Parenchimul din această regiune a rinichiului are un aport sanguin deficitar în comparație cu cortexul și măduva externă. În plus, vasculatura de aici este foarte dependentă de prostanoizi. De fapt, rata de activitate a prostaglandinei sintetazei din papilă este de 10 ori mai mare decât cea din măduvă și de 100 de ori mai mare decât cea din cortex. Prin urmare, agenții care inhibă activitatea ciclooxigenazei, cum ar fi AINS, pot compromite fluxul sanguin și pot induce ischemie în această regiune deja subperfuzată. Un alt motiv pentru care papila este vulnerabilă este funcția tubului de a concentra soluturi pentru a stabili hipertonicitatea medulară. Ca urmare, analgezicele se pot acumula în măduvă și pot duce la leziuni papilare. De obicei, abuzul de analgezice singur nu provoacă RPN. Este necesară, de asemenea, o afecțiune predispozantă, cum ar fi diabetul, obstrucția tractului urinar, hemoglobinopatia seceră sau respingerea transplantului renal. Majoritatea leziunilor sunt asimptomatice, dar pacienții se pot prezenta cu dureri de flanc, colici ureterale și hematurie, care pot fi confundate cu nefrolitiaza. Diagnosticul poate fi obținut prin vizualizarea țesutului necrotic în urină sau, în cazul în care leziunile sunt avansate, prin imagistică. Tratamentul este de susținere și trebuie să includă încetarea analgezicelor incriminate.
.