New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery: A Cadaveric Study
DISCUȚII
Artera etmoidală anterioară este un punct de reper cheie pentru fovea ethmoidalis și baza fosei craniene anterioare. Ea separă recesiunea frontală, anterior, de celula etmoidală anterioară, posterior, la nivelul acoperișului anterior al fosei nazale. Limita superioară a adânciturii frontale coboară posterior la un unghi de 15° și devine mai orizontală la joncțiunea cu fovea ethmoidalis. Chiar în spatele joncțiunii, artera etmoidală anterioară traversează peretele orbital medial până la joncțiunea dintre lamela laterală a laminei cribrosa și placa cribriformă.
În cadrul frontoetmoidectomiei endoscopice, localizarea arterei etmoidale anterioare este un pas important înainte ca disecția ulterioară să poată fi continuată cu acuratețe, siguranță și încredere. Alternativa este identificarea recesului frontal sau a ostiumului sinusului frontal, ceea ce poate fi dificil, chiar și cu ajutorul unei sonde sinusale. Localizarea endoscopică a arterei etmoidale anterioare, care servește ca punct de reper pentru baza craniană și acoperișul etmoidal, a fost susținută de Kennedy. 2
Tehnica de localizare a arterei etmoidale anterioare descrisă inițial de Stammberger 3 se folosește de limita superioară a peretelui anterior al buloasei etmoidale, care acționează ca un reper superior pentru joncțiunea peretelui posterior al recesului frontal cu acoperișul celulei etmoidale anterioare. Artera se află la 1 până la 2 mm posterior de această joncțiune a bazei craniene. Cu toate acestea, poziția arterei etmoidale anterioare în canalul etmoidal este cu câțiva milimetri mai sus decât nivelul plăcii cribriforme. Pe măsură ce artera trece din canalul etmoidal în fosa olfactivă intracraniană, aceasta trece printr-o joncțiune formată de lamina laterală și placa cribriformă. Această joncțiune osoasă potențial fragilă este susceptibilă la traumatisme, ceea ce poate duce la scurgeri de lichid cefalorahidian. Lezarea arterei etmoidale provoacă o hemoragie abundentă și poate duce, de asemenea, la o urgență chirurgicală oculară atunci când se formează rapid un hematom orbital ca urmare a retragerii arterei lacerate în orbită. Din aceste motive, explorarea chirurgicală a arterei etmoidale anterioare se efectuează cu mare prudență și, în practică, este posibil să fie necesară efectuarea unei disecții limitate pentru a salva artera etmoidală anterioară de la deteriorare și pentru a evita complicațiile majore.
Atlasurile de anatomie și studiul cadaveric, cum ar fi cel realizat de Becker 4 folosind secțiuni de cap cadaveric, sunt materiale de referință utile care demonstrează vizual relația arterei etmoidale anterioare cu recesul frontal și cu celulele aeriene etmoidale anterioare. Toate aceste reprezentări vizuale au neajunsul că nu pot fi aplicate direct în disecția endoscopică, mai ales că morfologia celulelor aeriene etmoidale anterioare normale sau bolnave care intervin poate fi variabilă.
Ohnishi și Yanagisawa 5 au arătat anatomia endoscopică a arterei etmoidale anterioare pe baza aspectului endoscopic al bazei anterioare a craniului după frontoetmoidectomie, dar nu este clar câte cazuri au fost colaționate și cum a fost abordată și expusă în siguranță artera. Un studiu clasic al anatomiei arterelor etmoidale realizat de Kirchner și colab. 6 s-a bazat pe disecția bazei craniului pe cadavre prin intermediul unei abordări craniene a orbitei; constatările lor au fost utile în principal pentru ligatura transorbitală a arterei etmoidale și nu au fost aplicabile în chirurgia endoscopică a sinusurilor. În schimb, studiul nostru descrie o tehnică simplă care implică o riglă adecvată și alinierea arborelui endoscopic la repere simple pentru a localiza endoscopic artera etmoidală anterioară. Această tehnică este potențial utilă în mediul clinic.
Acest studiu a arătat că artera etmoidală anterioară se află la o distanță medie de 21 mm de axila cornetului anterior pe ambele părți și că diferența dintre sexe este neglijabilă. Cea mai scurtă distanță măsurată între aceste două situri a fost de 17 mm pe partea dreaptă și de 18 mm pe partea stângă, deși distanța mediană a fost de 20 mm de ambele părți. În plus, poziția arterei poate fi confirmată de distanța sa față de marginea superomedială a nărilor (între crucile medială și laterală), care a fost, în medie, de 62 până la 64 mm. Această distanță medie a fost de 61 mm pe partea dreaptă și de 63 mm pe partea stângă la femei, iar valorile medii au fost de 64 mm și, respectiv, 65 mm, la bărbați. Astfel, variația intersexuală pentru această distanță medie a fost de până la 4 mm. Variația interindividuală a acestei distanțe a fost de până la 18 mm. Această distanță nu a fost mai mică de 60 mm, în ciuda singurei excepții, la un cadavru de femeie în vârstă de 90 de ani. În general, raportul dintre distanța măsurată de la artera etmoidală anterioară până la axila turbinatului mijlociu și distanța măsurată de la arteră până la marginea nărilor a fost de aproximativ 1 la 3.
Cea mai mare variație interindividuală posibilă a avut loc la măsurarea distanței dintre arteră și marginea nărilor (până la 18 mm); măsurarea distanței dintre arteră și axila turbinatului anterior a prezentat o variație mai mică (până la 8 mm). Variația intraindividuală pentru această din urmă distanță dintre cele două părți a fost mai mică de 2 mm, cu două excepții (cadavrele 13 și 19), care au prezentat o diferență de 3 mm. Prin urmare, măsurarea distanței dintre arteră și axila anterioară a cornetului ar trebui să fie mai utilă în mediul clinic. Aceste variații de măsurare, oricât de mici ar fi, rămân importante și trebuie să se manifeste în continuare o mare prudență în disecția regiunii fronto-etmoidale. Recunoașterea vizuală a structurilor endoscopice ar trebui să continue să fie standardul pentru a determina cum să se procedeze în timpul chirurgiei endoscopice a sinusurilor.
În cursul acestor disecții cadaverice, s-a constatat că artera etmoidală anterioară, axila cornetului anterior și marginea superomedială a nărilor erau în linie dreaptă. Această descoperire a fost extrem de utilă în căutarea endoscopică a arterei etmoidale anterioare, deoarece a îmbunătățit orientarea frontoetmoidectomiei. Relația liniară dintre aceste trei structuri ajută la indicarea poziției arterei etmoidale anterioare.
Dacă arborele endoscopului ar fi fost sprijinit pe marginea superioară a nării, dar mult sub marginea superioară a axilei anterioare a cornetelor anterioare, ar fi fost foarte probabil ca vârful endoscopului să fie îndreptat spre alte structuri, cum ar fi artera etmoidală posterioară din spatele arterei etmoidale anterioare. Relația liniară este deosebit de utilă atunci când artera etmoidală traversează canalul etmoidal în interiorul acoperișului etmoidal destul de imperceptibil, fără a prezenta dehiscență, sau în interiorul unui mezenter sau, într-adevăr, fără o creastă osoasă ridicată identificabilă. Cu toate acestea, trebuie, de asemenea, subliniat faptul că disecțiile din acest studiu au fost efectuate exclusiv la populația chineză și nu trebuie presupusă extrapolarea acestor date la alte grupuri etnice.
Experiența acestui studiu și a altor studii a arătat că artera etmoidală anterioară poate varia în dimensiune sau poate fi absentă cu totul (deși acest ultim caz nu a fost prezentat în această serie). Mai mult, poate fi imposibil să se identifice artera etmoidală anterioară, deoarece aceasta traversează imperceptibil baza craniului în interiorul osului. În aceste condiții, disecțiile trebuie efectuate cu mare atenție pentru a evita încercările periculoase și inutile de identificare a arterei. În schimb, ar trebui folosite alte repere regionale, cum ar fi ostiumul sinusului frontal, pentru a ghida disecția endoscopică. Identificarea ostiumului sinusului frontal este facilitată de utilizarea unui nasoendoscop rigid de 45°, care oferă o vedere mai bună a adânciturii frontale decât versiunile de 30° sau 70°. Sub viziune endoscopică directă, se introduc instrumente înclinate, cum ar fi curelele curbate sau pensele Giraffe, pentru a îndepărta resturile de celule uncinate, de bula etmoidală sau de celule agger nasi, care se pot apleca în sus, urmând concavitatea adânciturii frontale și întunecând ostiumul. Acest principiu, care a fost supranumit „destuparea oului”, a fost aplicat cu succes timp de câțiva ani la Facultatea de Medicină a Universității din Graz (Austria). Cheia principiului constă în localizarea marginilor acestor plăci osoase care obstrucționează (sau „coaja oului”) în recesul frontal (sau „suportul oului”). În practică, sângerarea intraoperatorie și orientarea anatomică dificilă pot face ca această disecție să fie o provocare, chiar și cu endoscoape și forcepsuri cu unghiuri adecvate. Cu toate acestea, dacă artera etmoidală anterioară poate fi identificată mai întâi, așa cum sugerează metodele propuse în acest studiu, identificarea și îndepărtarea plăcilor osoase care ascund ostiumul sinusului frontal poate fi îmbunătățită, deoarece aceste resturi se află anterior arterei.
.