O adevărată epidemie de ADHD sau o epidemie de supradiagnosticare?

În 2011, CDC a raportat că prevalența tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate la copiii cu vârste cuprinse între 4 și 17 ani a fost de 11%, cu 6,4 milioane de copii diagnosticați cu ADHD și 4,2 milioane care iau psihostimulante.1

Aceste constatări reprezintă o creștere dramatică față de acum mai bine de 30 de ani, când rata tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) era estimată între 3% și 5%.2 Ceea ce este și mai îngrijorător este că prevalența ADHD a crescut cu aproximativ 35% doar din 2003 până în 2011 și nu există niciun indiciu că această creștere se va stabiliza.1 Mai mult de 20% dintre băieții de vârstă liceală au fost anunțați că au ADHD!3

Ce se întâmplă aici? Oare 11% dintre copiii noștri au avut dintotdeauna ADHD și pur și simplu ne-a scăpat? A avut loc vreo schimbare genetică sau epigenetică cataclismică, făcând ca ADHD să fie cea mai răspândită boală a copilăriei, a doua după obezitate? Eu nu cred că este așa. Cred că această creștere dramatică a diagnosticelor de ADHD este cauzată de doi factori:

1. Supradiagnosticare prin evaluare inadecvată și presiune socială pentru tratament ; și
2. O creștere semnificativă a cerințelor impuse copiilor, școlilor și familiilor noastre.

Este important să recunoaștem că un diagnostic de ADHD este contextual, ceea ce înseamnă că un copil cu aceleași trăsături de neurodezvoltare poate fi văzut ca având ADHD sau nu, în funcție de mediul său social și educațional specific.

Efectuarea unui diagnostic precis de ADHD necesită timp. Nu este vorba doar de a completa un formular standardizat și de a da o probă de medicație. Medicii trebuie să excludă alte afecțiuni care se pot prezenta cu simptome asemănătoare ADHD, cum ar fi tulburările de învățare, anxietatea și tulburarea de stres posttraumatic (PTSD). Este important să se obțină o înțelegere a întregului mediu al copilului, inclusiv a situației sale școlare și familiale. Trebuie să ne luăm timpul necesar pentru a vorbi cu copilul și a-l observa înainte de a ne grăbi să punem un diagnostic.

Și totuși, cât de des este posibil acest lucru? Pediatrii practicieni și furnizorii de asistență medicală primară sunt conștienți de presiunile de a pune un diagnostic și de a prescrie un stimulent. Profesorii cer acest lucru de la părinți, la fel ca și părinții ale căror resurse de timp și energie sunt solicitate la limită. Cu toate acestea, câți dintre furnizorii noștri de primă linie au timpul și resursele necesare pentru a efectua o evaluare adecvată?

Locul în care practic, în apropiere de Silicon Valley, există școli cu copii foarte străluciți în care se raportează că până la o treime sau mai mulți iau psihostimulante din cauza presiunii academice de a reuși și de a fi admiși la o universitate de elită.

La celălalt capăt al spectrului, prevalența ADHD la pacienții Medicaid este cu 33% mai mare decât cea observată în populația generală. Motivele pentru acest lucru sunt incerte, dar este foarte posibil să rezide în necesitatea de a oferi control comportamental în situații în care sunt disponibile servicii inadecvate.

Dacă ADHD este o adevărată boală de neurodezvoltare – ceea ce este – atunci prevalența diagnosticului și a tratamentului ar trebui să fie consecventă. Cu toate acestea, există diferențe dramatice în ceea ce privește ratele de prevalență nu numai în funcție de stat, ci chiar și de județ. În 2011, prevalența ADHD în Kentucky a fost de 14,8%, cu 250% mai mare decât prevalența de 5,6% raportată în Colorado.4 Deși aceste disparități la nivel de stat există în Statele Unite, nu există o explicație biologică rezonabilă pentru aceste diferențe.

Considerați acest lucru: În 2010, într-un studiu publicat în Journal of Health Economics, 10% dintre copiii de grădiniță născuți în august (cei mai mici din clasă) au fost diagnosticați cu ADHD, comparativ cu 4,5% dintre cei născuți în septembrie (cei mai mari din clasă), iar cei născuți în august aveau de două ori mai multe șanse decât cei născuți în septembrie să fie tratați cu psihostimulante.5 Autorii au estimat că numai acest factor ar fi putut duce la 900.000 de diagnostice incorecte de ADHD. Rezultate similare au fost găsite într-un studiu canadian.6

În Islanda, o țară cu o utilizare relativ ridicată a psihostimulantelor, cercetătorii au descoperit că întreaga treime mai tânără a clasei avea cu 50% mai multe șanse de a fi diagnosticată cu ADHD și de a i se prescrie psihostimulante.7 Ceea ce ne spun aceste studii este că suntem incapabili să distingem acei copii care au ADHD de cei care sunt pur și simplu imaturi.

S-ar putea argumenta, și unii o fac, că acest lucru ar putea însemna că subdiagnosticăm copiii mai mari; cu toate acestea, cred că este mult mai probabil că diagnosticăm greșit copiii care sunt pur și simplu prea mici pentru cerințele care le sunt impuse.

Aceasta mă conduce la al doilea motiv major pentru care cred că ADHD este supradiagnosticat: cerințele tot mai mari impuse copiilor în sistemul nostru educațional actual. Când noi, cei care suntem acum adulți maturi, eram la grădiniță, tot ce ni se cerea era să fim capabili să mâncăm, să dormim și să ne jucăm. Acum se așteaptă de la copiii de grădiniță să învețe să citească. Bineînțeles, cei mai mulți dintre ei pot face acest lucru – deși studiile indică faptul că nu există niciun beneficiu cognitiv general pentru această pregătire mai timpurie8 – dar există unii copii al căror nivel de neurodezvoltare pur și simplu nu este suficient de ridicat pentru acest nivel de provocare.

Pentru a clarifica punctul de vedere, ce s-ar întâmpla dacă am cere câtorva sute de copii de 2 ani să stea liniștiți și să se concentreze pe învățarea cititului? Câți dintre ei s-ar încadra în criteriile de diagnostic pentru ADHD? Sună absurd, dar, într-o măsură mai mică, dar semnificativă, este ceea ce se întâmplă în grădinițele noastre.

În plus, diagnosticarea și tratamentul ADHD la preșcolari creează unul dintre segmentele cu cea mai rapidă creștere a populației cu ADHD. Câți dintre noi au fost rugați să diagnosticheze un copil de 3 ani cu ADHD pentru că „nu vrea să stea nemișcat în timpul orelor de cerc”? Cu o generație sau două în urmă, mulți copii nu mergeau la grădiniță și statul nemișcat în grup nu era una dintre cerințele educației timpurii.

Un alt aspect al acestei probleme implică politici educaționale mai noi. În lucrarea The ADHD Explosion (Explozia ADHD), Stephen Hinshaw, PhD, a demonstrat că politicile de responsabilitate educațională în școli au avut o influență semnificativă asupra ratelor de ADHD.9 În anii 1990, politici precum „No Child Left Behind” (promulgată în 2001) au început să stimuleze școlile să crească rezultatele la teste.

Statele în care acest lucru s-a întâmplat au înregistrat cele mai mari creșteri ale diagnosticului de ADHD. La urma urmei, cu resurse educaționale limitate, ce modalitate mai bună de a crește rapid rezultatele decât să dai pur și simplu mai mulți copii cu psihostimulante?

În cele din urmă, cred că stresul tot mai mare asupra familiei americane medii contribuie în mod semnificativ la această problemă. Imaginați-vă familia monoparentală sau cu doi părinți care lucrează, care își duce fiii și fiicele la școală sau, uneori, la școala timpurie, lucrează toată ziua în timp ce copiii merg la after-care, iar apoi se grăbește să vină acasă pentru a-i lua. Apoi încearcă să pună pe masă o cină decentă înainte de teme și de ora de culcare.

Stresul atât pentru părinți, cât și pentru copii este foarte mare. Acest stres poate avea ca rezultat copii care ar fi putut să se descurce în alte circumstanțe, dar care par să aibă ADHD în acest context (și asta nu ia în considerare nici influența alimentației deficitare asupra acestor copii, care este un subiect pentru o altă zi și o altă rubrică).

În concluzie, cred că avem o „epidemie” de supradiagnosticare a ADHD, ale cărei rădăcini sunt adânc înrădăcinate la multe niveluri în societatea noastră. Va trebui să decidem dacă să tratăm mai mulți dintre copiii noștri cu psihostimulante pe termen lung sau să lucrăm împreună pentru a găsi o abordare diferită a acestei probleme persistente.

Sanford C. Newmark, MD, este șeful Programului Pediatric Integrativ de Neurodezvoltare la Centrul Osher pentru Medicină Integrativă de la Universitatea din California, San Francisco. El este, de asemenea, autorul cărții ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD (ADHD fără medicamente – Ghid pentru îngrijirea naturală a copiilor cu ADHD).

1. Centers for Disease Control and Prevention. Tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD): date & statistice. Date noi: medicație și tratament comportamental. Disponibil la: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Accesat la 28 iulie 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Copii hiperactivi în școlile primare suburbane. Psihiatrie infantilă Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Statele Unite ale Americii, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Date de prevalență bazate pe stat ale diagnosticului de ADHD raportat de părinți de către un furnizor de asistență medicală. Disponibil la: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Accesat la 28 iulie 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Măsurarea diagnosticului și tratamentului medical necorespunzător în datele de sondaj: The case of ADHD among school-aged children. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influența vârstei relative asupra diagnosticului și tratamentului tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate la copii. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Vârsta relativă a copiilor în clasă și utilizarea de medicamente pentru ADHD: Un studiu danez la nivel național. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Instruirea lecturii în grădiniță: puțin de câștigat și mult de pierdut. Ianuarie 2015. Alianța pentru copilărie și Apărarea primilor ani. Disponibil la: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Accesat la 28 iulie 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. The ADHD Explosion (Explozia ADHD): Myths, Medication, Money, and Today’s Push for Performance. New York, NY: Oxford University Press; 2014.

.