O tehnică Bentall simplă modificată pentru reconstrucția chirurgicală a rădăcinii aortice – rezultate pe termen scurt și lung

Caracteristicile de bază ale pacienților sunt prezentate în tabelul 1. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală au cuprins disecția anuloaortică la 74 de pacienți (67 %), disecția cronică și disecția acută a aortei ascendente la 23 (21 %) și, respectiv, 13 (12 %). Treizeci de pacienți (27,3 %) suferiseră anterior o intervenție chirurgicală cardiacă. Zece cazuri fuseseră supuse înlocuirii valvei aortice (6 izolate, 1 combinat cu înlocuirea aortei supracoronare și 3 cu grefă de bypass coronarian ). În rândul celor 30 de pacienți care au avut o intervenție chirurgicală cardiacă anterioară, timpul de bypass cardiopulmonar a fost semnificativ mai lung în comparație cu cel al pacienților operați pentru prima dată (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).

O descriere a caracteristicilor intraoperatorii este prezentată în tabelul 2. În urma operației, un pacient a dezvoltat un sindrom de debit cardiac scăzut. Acesta a fost gestionat cu succes prin utilizarea pompării cu balon intraaortic și infuzia de agenți inotropici. Durata medie a șederii în Unitatea de Terapie Intensivă (UTI) a fost de 2 ± 1 zile. Șaizeci și șase de pacienți (60 %) au fost externați din secția de terapie intensivă chirurgicală în prima zi postoperatorie, 34 (31 %) au fost externați în a doua zi; șederea în secția de terapie intensivă la restul de 10 pacienți (9 %) a durat mai mult de 2 zile. Durata medie a șederii în spital a fost de 5 ± 2 zile. La șapte pacienți s-a efectuat un stop circulator total; de asemenea, temperatura a fost coborâtă la 25-28° la 59 de pacienți, iar 44 de operații au fost efectuate în hipotermie la o temperatură rectală de 32°.

Sângerare postoperatorie

Pierderea medie de sânge postoperatorie a fost de 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml în prima zi postoperatorie și 130 ± 64 ml în a doua zi). Doisprezece pacienți (11 %) au suferit pierderi de sânge de 1000 ml sau mai mult; iar în patru cazuri a fost necesară reexplorarea toracică pentru sângerare. Sursa sângerării la trei pacienți a fost hemoragia din anastomoza distală a grefei tubulare, iar la celălalt a fost identificată o supurație din anastomoza proximală a grefei tubulare. În toate cele patru cazuri, sângerarea a fost controlată prin întărirea locului de anastomoză cu ajutorul unor suturi suplimentare. La ceilalți opt pacienți cu pierderi de sânge mai mari de 1 000 ml, managementul medical conservator în secția de terapie intensivă s-a dovedit a fi suficient. Numărul mediu de transfuzii de unități de sânge a fost de 2,5 (interval: de la 1 la 4 unități). Cu toate acestea, pacienții care au suferit leziuni renale și complicații respiratorii au primit mai multe unități de sânge (5,0 și, respectiv, 3,5 unități).

Complicații

Leziunea renală acută a apărut la trei pacienți și s-a rezolvat cu management medical. Sechelele neurologice au fost observate la patru pacienți; unul a avut atac ischemic tranzitoriu, iar la ceilalți trei ischemia a evoluat spre accident vascular cerebral. La toți cei patru, tomografia computerizată a creierului nu a reușit să identifice cauze embolice și s-a considerat că hipoperfuzia difuză este cauza de bază. Patru pacienți au prezentat complicații respiratorii care au necesitat ventilație prelungită. Nu au fost diagnosticate cazuri de endocardită, efuziune pericardică sau hemoragie gastrointestinală.

Supravegherea postoperatorie pe termen scurt și lung

După externarea din spital, pacienții au fost vizitați la 7 zile, la 30 de zile după externare și apoi anual. Programul de urmărire a constat în teste de laborator de rutină, radiografie toracică și ecocardiografie. În timpul perioadei de urmărire, trei pacienți au decedat, dând naștere la o rată globală de supraviețuire de 97 %.

Un pacient a decedat la 3 luni după operație din cauza mediastinitei. Un alt pacient a decedat din cauza sepsisului la 34 de luni de la procedură. Pacientul suferea de artrită reumatoidă și luase predonisolon în ultimii 15 ani. O infecție de origine necunoscută a provocat sepsis și a murit din cauza insuficienței multiorganice. Un alt pacient a decedat la 42 de luni după operație din cauza unui infarct miocardic.

Tehnica Bentall modificată din studiul actual consideră că este simplificată, ducând astfel la scurtarea duratei operației. Simplificarea constă în lipsa disecției și a mobilizării ostiilor coronariene. Deoarece o rădăcină dilatată este frecvent asociată cu migrarea cefalică a ostiei coronare, apropierea peretelui aortic de butoanele grefei trebuie făcută direct și în fața ostiei prin marcarea în prealabil a locului în care trebuie plasate butoanele. Deși disecția ostiei permite o mai bună expunere și vizualizare a anastomozei coronariene, aceasta ar putea cauza leziuni colaterale, torsiunea ostiei coronare, pseudoanevrisme și stenoză coronariană. Astfel, lezarea ostiei coronare și a arterei coronare proximale ar putea duce la complicații postoperatorii mai mari. Cu toate acestea, ca și în cazul acestei tehnici, este nevoie de o mare prudență și de pacient pentru a realiza linia de sutură fără disecția ostiei coronare pentru a minimiza complicațiile menționate. Trebuie remarcat faptul că, din moment ce nu extirpăm peretele anevrismal al sinusului de valsalva și al joncțiunii sino-tubulare, a rămas suficient perete care permite o linie de sutură adecvată, fără tensiune și bine fixată de la un capăt la altul. Astfel, întrucât nu se creează tensiune, probabilitatea de dehiscență și sângerare sau de formare a pseudoanevrismului este redusă. Ca urmare, durata operației este redusă, deoarece este necesară o rezecție minimă a aortei și nu este necesară o disecție a ostiei coronare, iar timpul necesar pentru hemostază este redus la minimum.

Un mare număr de dovezi din ultimele decenii demonstrează că, pentru înlocuirea simulată a grefei compozite a aortei ascendente și a valvei aortice, procedura originală Bentall și modificările sale dau rezultate satisfăcătoare . Studiile au arătat că sângerările intraoperatorii tardive și postoperatorii timpurii exagerate și formarea de pseudoanevrism la nivelul liniilor de sutură sunt principalele complicații asociate cu metoda clasică Bentall . Este important să se reducă timpul de operare al procedurii Bentall pentru a se ajunge la un timp minim pentru o hemostază optimă. Cercetările anterioare au explorat diverse opțiuni și modificări pentru a îmbunătăți hemostaza și a preveni sângerarea. De exemplu, unele studii au investigat posibilele efecte ale teflonului asupra scăderii pierderilor de sânge în timpul anastomozei arterelor coronare . Amplificarea cu teflon în rădăcina aortică a fost folosită în operația de disecție aortică acută de tip A. În această abordare, pâsla de teflon a fost implantată doar între straturile disecate ale aortei pentru a remodela straturile intime, dar nu a fost utilizată ca strat conservator . Miller și Mitchell au descris utilizarea unei gogoși de pâslă de teflon sau de pericard autolog în jurul aspectului ostial coronarian al butonilor coronari pentru a preveni ruperea țesuturilor . Întărirea cu pericard autolog în timpul anastomozei coronariene a prevenit pseudoanevrismul tardiv; cu toate acestea, au fost raportate pseudoanevrisme ale anastomozelor coronariene ostiale la linia de sutură aortică proximală . Recent, Della Corte et al. au sugerat că, pentru a diminua sângerarea postoperatorie, utilizarea de puncte de sutură imbricate în partea proximală a vasului și pulverizarea ulterioară spontană de fibrină-sigilant au fost asociate cu rate scăzute de complicații, inclusiv sângerare, disfuncții renale și respiratorii în cadrul urmăririi pe termen scurt a procedurii Bentall modificate . În plus, unele studii au sugerat că procedura Bentall modificată cu un plasture Carrel și tehnica de includere ar putea îmbunătăți hemostaza . Avantajele efectuării procedurilor Bentall cu un plasture Carrel constau în faptul că implantarea osului coronarian în grefa protetică poate fi bine executată cu vizualizare completă și că se poate evita stresul asupra anastomozei .

Tehnica butonului deschis este alegerea potrivită pentru efectuarea înlocuirii conductului compozit al aortei ascendente; cu toate acestea, atunci când inserția conductului este finalizată, o hemoragie postoperatorie excesivă este încă principala problemă . Unele studii pot rezolva această problemă prin suturarea ostiilor coronare în dublu strat cu o tehnică „endo-button” , care asigură o suprafață largă de aderență față de grefă și crește hemostaza. Spre deosebire de metoda cu pâslă de teflon, această tehnică nu are nevoie de sutură suplimentară de susținere cu material extern și, ca și în cazurile de disecție, poate fi realizată și pe peretele aortic fragil . Una dintre problemele rămase cu tehnica butonului este lezarea epicardului atunci când urmează să se construiască butoanele coronariene. Acoperirea completă a epicardului servește la concentrarea infiltrației din gaura acului în înveliș. Pentru a preveni acest lucru, trebuie controlat timpul de hemostază și volumul de sângerare . În acest studiu, nu am constatat nici o incidență a pseudoanevrismelor coronariene, în timp ce unele studii au indicat că incidența unui pseudoanevrism coronarian ostial atunci când se utilizează tehnica butonului variază între 3,1 și 9 % .

Tehnica Cabrol este o tehnică sigură, neinvazivă și accesibilă, având un rol crucial în cazurile de reintervenție, de calcificare severă a ostiilor, de mobilizare dificilă a arterelor coronare și de dilatare aortică extremă . De asemenea, această tehnică ar putea fi utilizată în intervenția valvei coronariene sau aortice în prezența regenerării cronice sau a hipercolesterolemiei familiale care duce la aorta de porțelan . Tehnica realizează anastomozele arterelor coronare la tubul aortic atunci când alte tehnici de reimplantare nu reușesc să facă acest lucru. De exemplu, plasarea ostatiilor coronare fragile la un individ cu disecție profundă este dificilă în abordarea prin buton, astfel că se preferă utilizarea anastomozei aortocoronariene Cabrol . Se pare că operația Bental și modificarea sa Button au niveluri mai ridicate de mortalitate decât Cabrol. Mai mult decât atât, Cabrol este încă considerată o abordare de primă linie în cazurile cu condiții specifice. Cu toate acestea, modificarea Button a procedurii Bentall rămâne ca tratament standard la aproximativ toți pacienții .

În studiul actual, durata medie a bypass-ului cardiopulmonar a fost de 144 ± 48 min și sângerarea postoperatorie medie a fost de 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml în prima zi postoperatorie și 130 ± 64 ml în a doua zi), ambele fiind mai mici în comparație cu unele studii similare . Într-o modificare a procedurii Bentall, Della Corte et al. au utilizat o combinație de puncte de sutură proximale imbricate pe linia de sutură, urmate de pulverizare de fibrină-sigilant pentru a îmbunătăți hemostaza. Durata medie a bypass-ului cardiopulmonar a fost de 166 ± 50 min, care este mai lungă decât cea observată aici . În ciuda eforturilor de a întări suturile și de a sigila locurile de supurație, Della Corte et al. au raportat că volumul total de sângerare în prima și a doua zi postoperatorie s-a ridicat la mai mult de 1000 ml, ceea ce este semnificativ mai mare decât cantitatea de pierdere de sânge observată aici . Creșterea duratei de bypass cardiopulmonar a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate în urma înlocuirii cu grefă valvulară compozită de aortă . Într-o relatare retrospectivă a 348 de pacienți, Svensson și colab. au observat că riscul de mortalitate precoce la pacienții cu un timp de bypass cardiopulmonar de peste 98 de minute este de cinci ori mai mare decât la pacienții supuși unui bypass de 65 de minute sau mai puțin .

În seria actuală de pacienți, rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 97 % . Doar zece (9 %) pacienți au avut nevoie de o ședere de 3 zile sau mai mult la terapie intensivă din cauza problemelor hemodinamice sau respiratorii. Durata medie a șederii în spital a fost de 5 ± 2 zile. În timpul urmăririi, nu a fost raportat niciun caz cu tromboză sau perfuzie în spațiul dintre tubul aortic și grefă. De asemenea, nu au fost raportate cazuri de endocardită, efuzie pericardică și hemoragie gastrointestinală, care au fost legate de operație.

.