Observații HIV și ID

The BMJ tocmai a publicat un studiu randomizat care compară amoxicilina cu placebo pentru persoanele cu dureri lombare cronice.

Nu glumesc.

Apararea acestui studiu a stârnit tot felul de ironii din partea comunității medicale. Poftim, priviți asta, împreună cu răspunsurile:

Cercet de cercetare și testare importantă pentru toți cei care au tratat durerile lombare cu <checks notes> amoxicilină https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr. Juurlink, puncte certe pentru acea <checks notes> regie de scenă! Îmi place.

Dar permiteți-mi să îi apăr pe cei care au făcut studiul și să merg chiar mai departe – acesta este exact genul de studiu practic, de testare a ipotezelor, pe care mi-aș dori să îl vedem mai des.

Considerați problema – durerea lombară cronică. Blestemul civilizației occidentale, apare la un sfert din populația adultă. Nefericirea provocată de această afecțiune duce la milioane de vizite anuale la cabinet pe an, nenumărate zile de absență de la locul de muncă și pierderi economice grele.

De obicei, nu cunoaștem cauza. Iar pentru cei care suferă grav, tratamentele noastre medicale și intervențiile chirurgicale oferă beneficii inconsistente.

Acum apare ideea că un subgrup de pacienți cu dureri de spate – cei cu anumite modificări inflamatorii pe imagistică, numite „Modic” după numele persoanei care le-a descris – ar putea avea o infecție de grad scăzut ca și cauză a acestei inflamații.

Teoria este că un disc în degenerare oferă un loc potrivit pentru ca această infecție să se instaleze, probabil după o bacteriemie tranzitorie. Ar trebui să fie o infecție foarte indolentă, cu creștere lentă, deoarece persoanele cu dureri lombare cronice nu au febră sau alte simptome de infecție acută și, de asemenea, nu au dovezi de laborator de infecție sau inflamație.

Bazat pe date de la animale și de la om, candidatul principal pentru acest tip de infecție nu este nimeni altul decât vechiul nostru prieten Cutibacterium acnes, prezentat aici din nou într-o dispoziție foarte bună.

(Poate că este fericit pentru că, așa cum am mai scris, Cutibacterium acnes era înainte Proprionobacterium acnes. Noul nume este de un miliard de ori mai bun, mai ales dacă se pronunță ca un cățeluș drăgălaș, și nu ca o tăietură de hârtie sau ca un cocostârc bătrân.)

Noi, medicii ID, suntem destul de familiarizați cu C. acnes ca fiind o cauză relativ frecventă a infecțiilor articulațiilor protetice, în special ale umărului; dermatologii o cunosc ca fiind una dintre bacteriile primare implicate în <verifică notițe> acnee.

C. acnes apare uneori și în hemoculturi, de obicei ca un contaminant – dar poate că aceia nu sunt contaminanți până la urmă!”

(Cue dramatic music here.)

Ideea că C. acnes ar putea contribui la durerea lombară cronică a fost susținută de izolarea ocazională a organismului în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale și de modelele animale care arată că insecta ar putea induce aceste modificări modice la iepuri. Aceste informații au condus la un controversat studiu clinic randomizat care a comparat amoxicilina-clavulanat cu placebo la adulții cu dureri lombare cronice, arătând o ameliorare semnificativă în brațul de tratament.

O analiză sistematică ulterioară a concluzionat:

… sunt necesare lucrări suplimentare pentru a determina dacă aceste organisme sunt rezultatul unei contaminări sau reprezintă o infecție de grad scăzut a coloanei vertebrale care contribuie la durerea lombară cronică.

Toate acestea ne aduc înapoi la studiul recent, care a înrolat 180 de persoane cu durere lombară cronică și modificări Modic (de două tipuri) la imagistică. Aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi un tratament oral fie cu 750 mg de amoxicilină, fie cu placebo de trei ori pe zi, timp de trei luni. Rezultatul principal a fost un scor de invaliditate validat un an mai târziu. Ei au stabilit o diferență de 4 puncte pe scară ca fiind semnificativă din punct de vedere clinic.

Rezultatele au arătat că grupul amoxicilină a avut scoruri de dizabilitate semnificativ mai mici decât grupul placebo, dar diferența nu a atins pragul pentru a fi semnificativă din punct de vedere clinic (a fost de numai 1,6 puncte). În plus, aproape de două ori mai mulți pacienți din brațul amoxicilină au prezentat un eveniment advers legat de medicament.

Sunt cu siguranță de acord cu concluziile autorilor, conform cărora „rezultatele nu susțin utilizarea tratamentului cu antibiotice pentru durerile lombare cronice”, mai ales dacă luați în considerare problemele potențiale suplimentare de încurajare a rezistenței la antibiotice și de alterare a microbiomului uman.

Dar felicitări pentru că au făcut cercetarea – chiar și studiile negative sunt importante. Ar fi putut fi o boală cu H. pylori și ulcer peptic, dar în schimb a fost C. pneumoniae și CAD.

Dar imaginați-vă dacă ar fi funcționat!