Otrăvire cu Amitraz: A case report of an unusual pesticide poisoning in Sri Lanka and literature review

Amitraz is an alpha2 adrenergic receptor agonist. Acesta stimulează receptorii α2 în SNC, receptorii α2 și α1 la periferie și, de asemenea, inhibă activitatea enzimei monoaminooxidază (MAO) și sinteza prostaglandinei E2 . Efectele amitrazului la animale se aseamănă cu cele ale medicamentelor agoniste alfa-2-adrenergice pure, cum ar fi clonidina . De asemenea, poate fi diagnosticat greșit ca toxicitate organofosforică sau carbamată, deoarece toate trei au câteva caracteristici clinice similare . Opioidele, barbituricele, benzodiazepinele, fenotiazinele și antidepresivele triciclice pot prezenta, de asemenea, simptome și semne similare în caz de supradozaj. Doza sa mediană letală acută orală (LD50) pentru șobolani este de 523-800 mg/kg greutate corporală și > 1600 mg/kg la șoareci . Au fost raportate două decese umane ca urmare a ingestiei de amitraz, iar unul dintre ei a ingerat 6 g de compus. Doza toxică minimă raportată de Jorens P. G. et al. este de 3,57 mg/kg . Pacientul nostru a ingerat 2500 mg pe cale orală (37,8 mg/kg). Manifestările clinice ale intoxicației includ depresia SNC, depresia respiratorie și efecte cardiovasculare.

În majoritatea rapoartelor de caz, debutul acțiunii a variat între 30-180 min după ingestie . Într-o serie de cazuri realizată de Yaramis, A. și colab., depresia SNC a fost observată în decurs de 30-90 min și s-a rezolvat în decurs de 8 ½ până la 14 h . Aydin, K. et al. au descris o depresie a SNC la 8 copii care a apărut în decurs de 30-120 minute și s-a rezolvat după 8-18 ore . Cu toate acestea, Kalyoncu a raportat un interval mai rapid și mai larg de declanșare a acțiunii; de la cinci minute la șase ore pentru calea orală și de la cinci minute la douăzeci și patru de ore pentru expunerea cutanată. Pacienta noastră și-a pierdut cunoștința la 20 de minute după ingestie, ceea ce a fost relativ rapid. În aproape toate cazurile, pacienții și-au revenit complet în 48 de ore și au fost externați. Pacienta noastră și-a revenit, de asemenea, în 48 h.

Ca și în cazul pacientei noastre, somnolența a fost manifestarea predominantă observată în cazurile de intoxicație cu amitraz și se datorează probabil acțiunii alfa 2 agoniste. Într-o serie de cazuri realizată de Yilmaz, H. L., alterarea stării de conștiență a fost predominantă, cu somnolență, dezorientare și o scală de comă Glasgow pediatrică mediană de 9 . În acest studiu, trei pacienți au avut convulsii generalizate de scurtă durată, iar Ertekin, V. et al. au raportat, de asemenea, convulsii generalizate după otrăvirea cu Amitraz . În toate cazurile, convulsiile au răspuns la diazepam. Au fost descrise, de asemenea, comă profundă și vărsături. Ataxia, stupoarea și coma au fost atribuite componentelor xilen și oxid de propilenă din amitraz . Shitole, D. G. și colab., au raportat edem cerebral la tomografia computerizată a creierului unui pacient care a fost găsit inconștient în urma otrăvirii cu amitraz . În studiile pe animale, a fost descrisă stimularea SNC la doze mici, care s-a manifestat prin hiperactivitate la stimuli externi . Cu toate acestea, acest lucru nu a fost raportat la om. De asemenea, se observă frecvent mioză cu absența reflexului luminos . De asemenea, a fost descrisă midriază, dar mai rar . Acest lucru se datorează faptului că, la doze mici, agoniștii α2 adrenergici induc mioză prin efectul său asupra receptorilor presinaptici, iar la doze mai mari provoacă midriază prin acțiunea sa asupra receptorilor postsinaptici . La pacientul nostru, dimensiunea pupilei a fost normală.

Acțiunea agonistă α1 și α2 a amitrazului determină bradicardie și hipotensiune care au fost observate în mai multe rapoarte de caz . Unii au avut nevoie de lichid intravenos pentru resuscitare și unii pacienți au fost tratați cu atropină pentru bradicardie și hipotensiune . În câteva cazuri, s-a administrat și dopamină ca inotropă de linia a doua. Aydin, K. și alții, în studiul său, au raportat modificări ST nespecifice în ECG la șapte copii, care s-au rezolvat complet. Prelungirea QT a fost observată la un buldog englez cu toxicitate la amitraz . La pacientul nostru, ECG-ul a arătat doar bradicardie sinusală.

Depresia respiratorie este, de asemenea, comună și depresia respiratorie severă a necesitat ventilație mecanică în unele cazuri . Nu a fost raportată nicio anomalie în gazele din sânge la majoritatea cazurilor . Cu toate acestea, Kalyoncu și colegii au raportat alcaloză respiratorie în două cazuri, acidoză respiratorie în trei cazuri și acidoză metabolică în cinci cazuri . O ușoară alcaloză respiratorie a fost observată în analiza gazelor din sângele arterial al pacientului nostru. Pneumonita prin aspirație din cauza emesiilor este de asemenea raportată .

Ca și în cazul pacientului nostru, nivelurile de azot ureic din sânge, creatinină, sodiu și potasiu seric sunt de obicei în limitele normale în majoritatea cazurilor . Cu toate acestea, hipernatremia a fost raportată rar . Creșteri minime ale nivelului ALT și AST serice au fost de asemenea raportate rar și toate s-au recuperat în câteva zile . Creșterea medie a AST a fost mai mare decât creșterea medie a ALT într-un studiu . Ertekin și colegii săi au detectat niveluri ridicate ale fosfatazei alcaline în câteva cazuri. Cu toate acestea, dovezile disponibile nu indică nicio alterare semnificativă a funcțiilor hepatice, a funcțiilor renale sau a parametrilor hematologici în cazul intoxicației cu amitraz. Semnificația alterărilor ușoare raportate nu a fost încă determinată.

Abu-Basha și colegii săi au demonstrat că amitrazul, împreună cu metabolitul său activ BTS 27271, acționează asupra receptorilor alfa2D-adrenergici din insulele pancreatice ale șobolanilor, inhibând secreția de insulină și stimulând secreția de glucagon . S-a raportat, de asemenea, un nivel ridicat al glicemiei cu glicozurie și în cazul intoxicațiilor la om. Scăderea temperaturii corporale a fost observată în mai multe cazuri și numai Ulukaya, S. și colab. au raportat hipertermie . Hugnet și colegii săi au arătat că hipotermia ar putea fi legată de activitatea α2 agonistă a amitrazului prin administrarea acestuia la câini . S-a demonstrat că amitrazul inhibă sinteza prostaglandinei E2 , ceea ce poate explica activitatea antipiretică și antiinflamatoare in vivo. Creșterea debitului urinar a fost descrisă în patru cazuri de Yilmaz, H. L și a fost observată și la câini . Se postulează că aceasta se datorează stimulării adrenoceptorilor α2 care determină scăderea secreției de hormon antidiuretic (ADH) și de renină . S-a demonstrat că stimularea adrenoceptorilor α2 de către amitraz provoacă hipomotilitate a tractului gastrointestinal la câini . Sindromul Ogilvie, caracterizat prin durere abdominală, sensibilitate severă și distensie, care și-a revenit după administrarea de neostigmină, a fost raportat la o femelă în vârstă de 36 de ani în urma unei intoxicații cu amitraz .

Nu există un antidot specific pentru intoxicația cu amitraz, iar managementul este de susținere, cu monitorizarea și evaluarea sistemelor respirator, cardiac și nervos central. Rolul cărbunelui activat nu a fost studiat și nu există date care să compare eficacitatea spălării gastrice și a cărbunelui activat în raport cu amitrazul. Cu toate acestea, acesta poate fi totuși luat în considerare pentru tratament. În multe cazuri, au fost încercate atât lavajul gastric, cât și cărbunele activat , Yilmaz et al. recomandă lavajul gastric numai în doze masive, care să fie efectuat după intubația endotraheală pentru a evita inhalarea sau pneumonita de aspirație . Atropina a fost utilizată cu succes la pacienții care au dezvoltat bradicardie . Sulfatul de atropină (0,045 mg/kg, iv) a crescut frecvența cardiacă la câini și a prevenit bradicardia indusă de amitraz . Yilmaz H. L. a concluzionat că utilizarea atropinei este eficientă numai atunci când există bradicardie simptomatică, iar bradicardia asimptomatică sau mioza nu au necesitat utilizarea atropinei . Pentru hipotensiune, se poate adăuga resuscitare intravenoasă cu fluide și agenți inotropici (dopamină sau noradrenalină), după caz . Convulsiile răspund la diazepam și lorazepam . Trebuie administrat oxigen dacă saturația oxigenului scade, iar unii pacienți cu depresie respiratorie severă au nevoie de intubație și de internare în unitatea de terapie intensivă (ICU) .

Severalii antagoniști alfa2 adrenergici au fost încercați pe animale pentru a inversa efectele amitrazului. Yohimbina, un antagonist al α2-adrenoceptorilor, a prevenit hiperglicemia indusă de amitraz , depresia SNC , efectele gastrointestinale, bradicardia , sedarea, pierderea reflexelor, hipotermia, hipotensiunea, bradipneea și midriază . Atipamezolul, un nou antagonist α2 adrenergic, a prevenit, de asemenea, efectele amitrazului cu mai puține efecte secundare în comparație cu yohimbina . Antagonistul neselectiv al alfa-adrenoceptorilor, tolazolina, a prevenit unele efecte . antagonistul α1-adrenoceptorilor, prazosina, nu a inversat efectele amitrazului . Antagonistul receptorilor muscarinici atropină și antagonistul receptorilor opioizi naloxonă nu au prevenit efectele amitrazului asupra SNC.

În ceea ce privește pacientul nostru, managementul a fost în principal suportiv și simptomatic, cu stabilizare inițială, reducerea absorbției și monitorizarea complicațiilor. La prezentarea la spital s-a efectuat lavaj gastric ca metodă de decontaminare gastrointestinală. Asociația Americană a Centrelor de Otrăvire (AAPC) și Asociația Europeană a Centrelor de Otrăvire și Toxicologi Clinici (EAPCCT) recomandă ca lavajul gastric să nu fie utilizat în mod obișnuit și să fie efectuat numai dacă pacienții se prezintă devreme (în decurs de o oră de la ingestie) și dacă există o ingestie potențial letală. În cazul pacientului nostru, cantitatea și momentul otrăvirii nu au fost clare la internare. Prin urmare, după stabilizarea inițială și excluderea contraindicațiilor, am efectuat lavajul gastric. Nu s-a administrat cărbune activat, chiar dacă ar fi putut fi luat în considerare, așa cum s-a descris anterior. De asemenea, recomandăm lavajul gastric sau cărbunele activat la pacienții cu otrăvire cu amitraz numai dacă a fost ingerată o cantitate mare și dacă procedura poate fi efectuată în decurs de o oră de la ingestie, după stabilizarea inițială și protecția căilor respiratorii.

Pentru hipotensiune am folosit resuscitarea intravenoasă cu lichide împreună cu dopamină. După cum s-a discutat mai sus, dopamina fusese folosită în câteva rapoarte de caz cu succes. Dopamina este un tip de catecolamină și are efecte inotropice și cronotropice. La doze de 5-10 μg/kg/min, dopamina stimulează receptorii β1 adrenergici și crește debitul cardiac, prin creșterea contractilității cardiace cu efecte variabile asupra frecvenței cardiace. Dozele între 2-5 μg/kg/min au efecte variabile asupra hemodinamicii la fiecare pacient în parte, deoarece vasodilatația (prin acțiunea sa asupra receptorilor dopaminei-1) este adesea echilibrată de creșterea volumului cerebral, producând un efect net redus asupra tensiunii arteriale sistemice. Având în vedere că sunt disponibile doar foarte puține rapoarte de caz privind utilizarea inotropiilor în intoxicația cu amitraz, lipsesc date convingătoare care să susțină orice inotropi ca primă linie preferată. Prin urmare, pentru a contracara bradicardia și hipotensiunea cauzate de amitraz, sugerăm utilizarea dopaminei în doze de 5-10 μg/kg/min, ca în cazul pacientului nostru. Deoarece amitrazul inhibă monoaminoxidazele, doza trebuie să fie cât mai mică posibil. Așadar, noi am folosit o doză de 5 μg/kg/min. Nu am folosit atropină, deoarece pacientul nu a prezentat bradicardie simptomatică și ritmul cardiac a fost stabil peste 50 de bătăi/min.

.