PEM Pearls: 5 sfaturi pentru a demistifica Amoxicilina în infecțiile pediatrice

Amoxicilina este un antibiotic derivat al penicilinei împotriva bacteriilor gram pozitive și gram negative sensibile. Are o acoperire rezonabilă pentru majoritatea infecțiilor respiratorii superioare și este utilizată ca profilaxie pentru astenie și endocardită bacteriană. Această postare își propune să demistifice tratamentul cu amoxicilină pentru infecțiile pediatrice comune.

Bacterii susceptibile

Recomandări și sfaturi pentru dozarea amoxicilinei

Indicații pentru doze mari de amoxicilină

S. pneumoniae au rezistență intermediară până la mare la antibioticele penicilinice. „Doza mare” de amoxicilină ajută la depășirea acestei rezistențe și trebuie utilizată în infecțiile frecvent întâlnite cu S. pneumoniae, inclusiv în următoarele 3 afecțiuni:

* Există controverse în ceea ce privește dozarea BID sau TID pentru tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate. O simulare teoretică de modelare computerizată sugerează că dozarea TID ar putea fi superioară (ipoteza unei rate de vindecare de 90% față de 65% pentru dozarea TID comparativ cu dozarea BID pe baza farmacocineticii).1 Nu există studii randomizate controlate in vivo privind amoxicilina în doze mari care să compare cele 2 regimuri de dozare. UpToDate recomandă BID sau TID cu următoarea mențiune: „Deși există date prospective și comparative care susțin eficacitatea dozării de două ori pe zi a amoxicilinei pentru tratamentul otitei medii acute, nu sunt disponibile date similare pentru pneumonia pneumococică documentată la copii. Cu excepția cazului în care agentul etiologic este identificat ca fiind un izolat de S. pneumoniae cu o concentrație minimă inhibitoare (CMI) de <2 mcg/mL, poate fi justificată împărțirea în trei doze a dozei zilnice totale de amoxicilină de 90 până la 100 mg/kg”. Ghidul IDSA din 2011 recomandă 90 mg/kg/zi împărțit în 2 doze zilnice sau 45 mg/kg/zi împărțit în 3 doze zilnice.2 Acestea fiind spuse, Cartea Roșie a Academiei Americane de Pediatrie (AAP) din 2018 recomandă: „Amoxicilina orală în doză de 45 mg/kg/zi sau 90 mg/kg/zi în 3 porții divizate în mod egal este probabil să fie eficientă la copiii ambulatoriali cu pneumonie cauzată de pneumococi susceptibili și, respectiv, relativ rezistenți (CMI de 2,0 μg/mL)”. Și Algoritmul CAP al Comitetului Secțiunii de Medicină de Urgență a AAP din 2017 recomandă TID, dar precizează că BID este o alternativă rezonabilă, pe baza modelelor locale de rezistență și a CMI-urilor.

• Doza maximă recomandată pentru suspensie: 1000 mg/doză de două ori pe zi (max 2000 mg/zi)
• Doza maximă recomandată pentru tabletă: 1000 mg/doză de două ori pe zi (max 2000 mg/zi)
• Doza maximă recomandată pentru tabletă: 875 sau 1000 mg/doză
• Amoxicilina lichidă este disponibilă în mai multe concentrații. Prescrieți concentrații mai mari pentru a minimiza volumele. O concentrație obișnuită este de 400 mg/5 ml.

Pentru mai multe informații privind recomandările referitoare la observarea, supravegherea și prescrierea antibioticelor din rețeaua de siguranță: Ghidul de gestionare a OMA al Academiei Americane de Pediatrie

Indicații pentru a prescrie amoxicilină-clavulanat în loc de amoxicilină singură

Amoxicilina-clavulanat (Augmentin) este antibioticul de elecție atunci când tratamentul OMA eșuează sau recidivează în ciuda amoxicilinei. Clavulanatul inhibă ireversibil beta-lactamaza bacteriană, crescând eficacitatea amoxicilinei. Componenta amoxicilină rămâne în doze „mari” (80-90 mg/kg/zi).3

Indicațiile pentru prescrierea amoxicilinei-clavulanat includ:

1. OMA tratată cu amoxicilină în ultimele 30 de zile: Crește riscul de rezistență la beta-lactamază sau de OMA datorată Haemophilus influenza non-tipabil și Moraxella catarrhalis (care produc beta-lactamază).
2. OMA recurentă: Aceasta este definită ca având ≥3 episoade de OMA într-o perioadă de 6 luni, sau ≥4 episoade în 12 luni.4 Influența Haemophilus non-tipabilă este frecventă în episoadele recurente.
3. OMA cu conjunctivită purulentă concomitentă: Frecvent întâlnită în cazul gripei cu Haemophilus non-tipabil

Prescrierea amoxicilinei-clavulanat:

• Doza de amoxicilină-clavulanat: 80-90 mg/kg/zi, împărțită în 2 doze zilnice
• Durata:
  • < vârsta de 2 ani = 10 zile
  • ≥ vârsta de 2 ani = 5-7 zile

Tratament pentru faringita streptococică

O sechelă gravă a faringitei streptococice este cardiopatia reumatismală. Copiii diagnosticați sau suspectați de faringită streptococică sunt tratați cu amoxicilină pentru a preveni o astfel de complicație.

În mod tradițional, dozajul amoxicilinei pentru faringita streptococică de grup A era de două ori pe zi. Cu toate acestea, dovezi recente favorizează amoxicilina o dată pe zi la pacienții cu vârsta de 3 ani și mai mult.5

• Doza de amoxicilină: 50 mg/kg o dată pe zi (max 1000 mg/doză/zi) pentru vârsta ≥3 ani
• Durata: 10 zile

Tratament pentru pneumonia pediatrică dobândită în comunitate

Etiologia pneumoniei pediatrice dobândite în comunitate (PAC) variază în funcție de grupa de vârstă.

Tratamentul de primă intenție este cu amoxicilină în doze mari timp de 7 zile. Dacă pacientul nu se ameliorează la 48 de ore după inițierea amoxicilinei, luați în considerare extinderea acoperirii pentru a include pneumonia atipică, S. pneumo rezistent la penicilină sau S. aureus. Înlocuiți amoxicilina cu o macrolidă, cum ar fi azitromicina.

• Dozarea azitromicinei: 10 mg/kg/doză PO în ziua 1 (max 500 mg/doză), apoi 5 mg/kg/doză PO zilnic în zilele 2-5 (max 250 mg/doză)
• Durata: 5 zile

Considerați și alte etiologii, cum ar fi:

• Pneumonie virală
• Pneumonie prin aspirație
• Astmtism
• Aspirație de corpuri străine
• Complicații ale pneumoniei (revărsare pleurală, empiem, și pneumonie necrozantă)

Tratament de profilaxie a infecțiilor bacteriene

Amoxicilina este utilizată ca profilaxie a infecțiilor bacteriene la copiii cu risc crescut. Exemplele includ:

• Profilaxie cardiacă pentru un copil cu valve cardiace protetice, boală cardiacă congenitală sau antecedente de endocardită infecțioasă anterioară
• Profilaxie a infecțiilor tractului urinar pentru copii cu vârsta >2 luni cu hidronefroză sau reflux veziculoureteral
• Profilaxie pentru copii cu afecțiuni funcționale (de ex.de ex. secundar la anemia secerătoare) sau asplenia anatomică (de ex. extirparea splinei)

Consultați un specialist pentru dozare și durată, după cum este necesar.

Efecte adverse cu erupții cutanate

Amoxicilina este notorie pentru că provoacă erupții cutanate. Amoxicilina poate fi utilizată în continuare la pacienții cu reacții cu risc scăzut, cum ar fi o erupție cutanată cauzată de mononucleoză infecțioasă concomitentă sau de reacții de hipersensibilitate întârziată fără caracteristici de alergie imediată. În cazul în care erupția cutanată este cauzată de o reacție imediată mediată de IgE, penicilinele trebuie evitate. Dacă există îndoieli cu privire la faptul că istoricul sau examenul prezintă caracteristici ale unei alergii imediate, se recomandă ca familia să evite penicilinele până când poate fi consultată de un specialist în alergii.

Factorii cu risc scăzut care sunt liniștitori față de răspunsul de hipersensibilitate imediată sunt:

• Piatra.numai manifestări cutanate (fără simptome la nivelul mucoaselor sau simptome sistemice)
• Erupții cutanate maculopapuloase mai degrabă decât erupții urticariene
• Erupții cutanate apărute după câteva zile de tratament cu antibiotice
• Nu au necesitat steroizi sistemici pentru controlul simptomelor

Infecție mononucleoză infecțioasă concomitentă

Pacienții cu mononucleoză infecțioasă secundară la Epstein-Barr virus care iau amoxicilină dezvoltă frecvent o mâncărime, erupție eritematoasă pe suprafețele extensoare și punctele de presiune. Erupția se rezolvă de obicei în 1-2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu amoxicilină. Această erupție cutanată asociată amoxicilinei în mononucleoza infecțioasă NU este considerată a fi o adevărată alergie medicamentoasă, deși mecanismul său nu este bine înțeles.

Reacție de hipersensibilitate întârziată

Pacienții pot dezvolta o erupție cutanată după mai mult de o doză de amoxicilină, sau chiar la câteva ore după ultima doză. Pacienții cu o reacție de hipersensibilitate „întârziată” NU prezintă riscul de anafilaxie care pune în pericol viața (nu este mediată de IgE). Cu toate acestea, dacă se pune problema unei alergii severe la penicilină, trimiterea la un specialist în alergii pentru reexpunere supravegheată este cea mai bună cale de acțiune.

Pentru alergia non-severă (adică non-anafilaxică) la peniciline, cefdinirul este recomandat pentru OMA și PAC.

• Doza de cefdinir: 7 mg/kg/doză PO BID (max 600 mg/zi)
• Durata: Aceeași ca pentru amoxicilină

Reacție imediată mediată de IgE

Pacienții cu o reacție de hipersensibilitate mediată de IgE „imediată” la amoxicilină prezintă riscul de a dezvolta anafilaxie cu risc vital la reexpunere. Este posibil ca pacienții să nu dezvolte simptome la prima doză (pe măsură ce se dezvoltă sensibilizarea alergică), dar pot prezenta simptome în decurs de o oră de la ultima doză.

Dacă pacientul a avut o alergie severă care să privească anafilaxia, azitromicina este recomandată în locul unui antibiotic beta-lactaminic atât pentru OMA, cât și pentru PAC.

• Doza de azitromicină: 10 mg/kg/doză PO în ziua 1 (max. 500 mg/doză), apoi 5 mg/kg/doză PO zilnic în zilele 2-5 (max. 250 mg/doză)
• Durata: 5 zile

Puncte de recapitulare

Amoxicilina este utilizată pentru a trata o varietate de afecțiuni în pediatrie, cel mai frecvent pneumonia dobândită în comunitate, otita medie acută și faringita streptococică.

• PAC și OMA: Se prescriu doze mari de amoxicilină (pentru a depăși rezistența bacteriană) 80-90 mg/kg/zi împărțite în 2 doze
• Faringita streptococică de grup A: 50 mg/kg/zi, o dată pe zi (pentru a preveni febra reumatismală)
• Amoxicilină-clavulanat: A se utiliza dacă OMA tratată în ultimele 30 de zile, OMA cu conjunctivită purulentă, 3+ episoade de OMA în 6 luni sau 4+ episoade de OMA în 12 luni
• Consiliere: Educarea părinților/tutorilor cu privire la potențialele efecte adverse cu amoxicilină:
  • Erupții cutanate (datorate reacțiilor de hipersensibilitate mediată de IgE sau întârziată sau la coinfecția cu virusul Ebstein-Barr)
  • Dacă apar semne de anafilaxie, duceți imediat la un serviciu de urgență.

Thumbnail Image: © Nicholas Larento, #19510647

*Updated September 5, 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Doza mare de amoxicilină: Justificarea utilizării în eșecurile tratamentului otitei medii. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Care sunt opțiunile de tratament și prevenire? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octombrie 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Doză mare de amoxicilină: Justificarea utilizării în eșecurile tratamentului otitei medii. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Care sunt opțiunile de tratament și prevenire? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octombrie 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Doză mare de amoxicilină: Justificarea utilizării în eșecurile tratamentului otitei medii. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Care sunt opțiunile de tratament și prevenire? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octombrie 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Doze mari de amoxicilină: Justificarea utilizării în eșecurile tratamentului otitei medii. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Care sunt opțiunile de tratament și prevenire? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Octombrie 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Doză mare de amoxicilină: Justificarea utilizării în eșecurile tratamentului otitei medii. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Care sunt opțiunile de tratament și prevenire? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

   • Bio
   • Ultimele postări

   

   Rosy Hao, MD

   Pediatric Emergency Medicine Fellow
   SUNY Downstate and Kings County Medical Center

   

   Ultimele postări de Rosy Hao, MD (vezi toate)

   • PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections – August 23, 2019

   • Bio
   • Latest Posts

   

   Sonny Tat, MD MPH

   Profesor asistent
   Medicină pediatrică de urgență
   Universitatea din California, San Francisco

   

   Ultimele postări ale lui Sonny Tat, MD MPH (vezi toate)

   • PEM Pearls: Medicamentele intranazale în urgențele pediatrice – 20 iulie 2020
   • PEM Pearls: Metered-Dose Inhaler versus Nebulizer – 24 iunie 2020
   • PEM Pearls: 5 sfaturi pentru a demistifica Amoxicilina în infecțiile pediatrice – 23 august 2019

   .