Peptida natriuretică cerebrală. Diagnostic Value in Heart Failure | Revista Española de Cardiología
INTRODUCERE
Insuficiența cardiacă (IC) este una dintre principalele probleme de sănătate publică din țările occidentale, datorită morbidității și mortalității, incidenței și prevalenței sale ridicate.1 În prezent, nu mai există nicio îndoială cu privire la importanța diferitelor mecanisme neuroumorale implicate în fiziopatologia IC.2 Diferite studii le-au identificat ca fiind markeri prognostici importanți în IC cronică și după infarctul miocardic acut.2-4
Dintre factorii umorali, se remarcă familia peptidelor natriuretice, dintre care peptida natriuretică atrială (ANP) a fost prima descoperită.5 În 1988, cea de-a doua componentă a familiei, cunoscută sub numele de peptida natriuretică cerebrală (BNP), a fost izolată în creierul porcin.6 Cu toate acestea, în scurt timp a fost identificat ca fiind un hormon sintetizat și eliberat de inimă, în special de ventricul.7,8 Ambele substanțe au un spectru larg de funcții biologice: stimularea natriurezei și diurezei, vasodilatație și reducerea rezistenței vasculare periferice, precum și inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și a sistemului nervos simpatic. De asemenea, joacă un rol important în homeostazia fluidelor și în tensiunea arterială.9-12 Mecanismul exact de stimulare a sintezei și eliberării BNP nu este clar definit, deși valori ridicate ale BNP sunt observate în circumstanțe care evoluează cu presiune pulmonară wedge crescută, disfuncție sistolică și diastolică, hipertrofie ventriculară stângă și în sindromul coronarian acut în infarctul miocardic și angina instabilă (deși nu trebuie să existe neapărat disfuncție ventriculară stângă).11-14
Determinarea BNP plasmatic a fost identificată în diverse studii ca fiind o metodă excelentă pentru depistarea disfuncției ventriculare stângi în populația generală sau la pacienții după infarctul miocardic.15-19 De fapt, s-a raportat că o valoare normală a BNP exclude practic posibilitatea unei disfuncții sistolice la un pacient cu dispnee,19 sau evoluția spre insuficiență cardiacă după un infarct miocardic acut.20 De asemenea, s-a dovedit a fi utilă în diagnosticarea hipertrofiei ventriculare stângi la pacienții cu hipertensiune arterială.11
S-a demonstrat că BNP este un excelent marker biochimic în IC. Valorile BNP plasmatice au fost asociate cu clasa funcțională a pacientului, gradul de disfuncție ventriculară stângă și diverși parametri hemodinamici, cum ar fi presiunea end-diastolică a ventriculului stâng sau tendința de remodelare după infarct.21-26 Aceasta reflectă creșterea concentrației plasmatice de BNP odată cu deteriorarea clinică și hemodinamică a pacientului. În cele din urmă, s-a demonstrat că BNP este un indicator prognostic fiabil în IC,22,27,28 postinfarct miocardic (în fazele acute și cronice),17,20,29 și chiar în populația generală.30
Primul obiectiv al acestui studiu a fost evaluarea asocierii dintre BNP și variabilele clinice, analitice și ecocardiografice asociate cu evoluția IC. Al doilea obiectiv a fost evaluarea eficacității BNP în identificarea pacienților internați pentru IC simptomatică care prezintă un substrat fiziopatologic de disfuncție sistolică.
PACIENȚI ȘI METODĂ
Pacienți
Grupul de studiu a inclus 114 pacienți (46 de femei și 68 de bărbați, cu vârste cuprinse între 40 și 90 de ani, media 66 de ani) cu insuficiență cardiacă de diferite cauze, admiși consecutiv în serviciul nostru de cardiologie pentru IC simptomatică. Recomandările grupurilor de lucru pentru IC ale societăților europene și spaniole de cardiologie au fost utilizate pentru a diagnostica IC și IC cauzată de disfuncția diastolică1,31.
Cauza IC a fost considerată ischemică atunci când a existat cel puțin una dintre următoarele circumstanțe: antecedente de infarct miocardic acut, angină pectorală tipică cu dovezi de ischemie în ECG de bază sau de efort și/sau scanare cu radionuclizi de perfuzie, antecedente de obstrucție semnificativă a unei artere coronare și angioplastie coronariană anterioară sau intervenție chirurgicală de revascularizare aortocoronariană. Existența unei afecțiuni valvulare cardiace a fost definită prin prezența unei anomalii valvulare semnificative din punct de vedere hemodinamic. Cauza a fost considerată hipertensivă la pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială și hipertrofie ventriculară confirmată prin ECG sau ecocardiografie. În cele din urmă, cauza a fost considerată cardiomiopatie dilatativă atunci când a existat disfuncție sistolică ventriculară stângă cu FEVS sub 40%-45% și dilatare ventriculară care nu poate fi atribuită cauzelor menționate mai sus.
În consecință, s-a concluzionat că cauza insuficienței cardiace a fost cardiopatia ischemică la 43 de pacienți (la 36 de pacienți cu infarct miocardic anterior, trebuiau să treacă mai mult de 3 luni de la faza acută), cardiopatia hipertensivă la 20 de pacienți, cardiomiopatia dilatativă la 22 de pacienți și IC secundară bolii valvulare cardiace la 29 de pacienți. Cincizeci și opt la sută dintre pacienți au primit un medicament inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; 85%, diuretice de ansă; 23%, spironolactonă; 55%, digitalice; 7%, beta-blocante; 32%, agenți antiagreganți plachetarieni și, în sfârșit, 36%, tratament anticoagulant. La toți pacienții au fost efectuate teste de laborator de rutină, o radiografie toracică și o electrocardiogramă. Durata medie de spitalizare a pacienților a fost de 12 zile. Celelalte caracteristici clinice ale populației incluse în studiu sunt prezentate în tabelul 1.
Protocol de studiu
Sângele a fost prelevat pentru determinarea BNP după a treia zi de la internare. Acest moment a fost ales având în vedere rezultatele publicate în literatura de specialitate, care indică faptul că valorile BNP variază în faza acută a bolii, stabilizându-se în jurul celei de-a doua sau a treia zile. Din acest moment, variabilele hemodinamice tind să se regularizeze și să se adapteze la tratament.23,32 Probele de sânge au fost extrase prin puncție venoasă periferică după ce pacientul a stat culcat timp de cel puțin 30 min. Diverse variabile clinice, analitice și ecocardiografice legate de evoluția și prognosticul IC au fost analizate pentru a confirma asocierea lor cu concentrația de BNP.
Studiu ecocardiografic
Ecocardiografia a fost efectuată cu un instrument Hewlett Packard Sonos 2.500 la 101 pacienți pentru care s-a obținut BNP plasmatic, la indicația cardiologului curant al fiecărui pacient. Fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) a fost calculată cu metoda Simpson (utilizând vederile apicale cu două și patru camere). Diametrele ventriculare au fost calculate în modul M, raportate la planul din vederea longitudinală parasternală 2D. Funcția sistolică a fost definită ca fiind conservată atunci când FEVS a fost mai mare de 55%, și ca fiind ușor, moderat sau grav afectată atunci când FEVS a fost de 45%-55%, 35%-45% sau, respectiv, mai mică de 35%. IC a fost atribuită disfuncției sistolice la pacienții cu FEVS mai mică de 45%.
Determinarea BNP în sânge
După prelevarea sângelui, probele au fost centrifugate timp de 30 min. Plasma a fost aspirată și păstrată în tuburi de plastic la 70°C până la analiza ulterioară. La subiecții sănătoși, determinarea a fost făcută anterior cu diferiți anticoagulanți (EDTANa și EDTAK), fără a se observa diferențe în rezultate (coeficient de variație mai mic de 1%). Concentrațiile plasmatice de BNP au fost măsurate cu un test radioimunometric specific (Shionora Kit). Acest test a constat în determinări duplicate de BNP utilizând doi anticorpi monoclonali pentru a recunoaște secvența carboxi-terminală și structura inelară a BNP uman. În acest scop, s-a utilizat o tehnică „sandwich” în fază solidă, în care primul anticorp se află pe „bila” introdusă în fiecare eprubetă (fază solidă), iar cel de-al doilea anticorp este marcat cu 125I. Excesul de marker nelegat este ușor de eliminat în faza de spălare, în timp ce faza solidă reține doar combinația anticorp/antigen/anticorp de marcare.
Conform producătorului, sensibilitatea testului (cantitatea minimă detectabilă) a fost de 2 pmol/ml cu o probabilitate de 95%. Reactivitatea încrucișată cu ANP și CNP a fost mai mică de 0,001% pentru ambele. Valorile BNP definite de producător ca fiind normale au fost mai mici de 18,4 pg/ml.
Analiză statistică
Variabilele categoriale sunt exprimate în procente, iar valorile cantitative ca medii ± deviație standard. Testul Student t a fost utilizat pentru compararea mediilor, iar analiza varianței (ANOVA) pentru comparații de grupuri multiple, cu testul Scheffe (post hoc). Variabilele categoriale au fost comparate cu testul χ². S-a realizat o corelație Pearson pentru variabilele cantitative continue. Analiza multivariată a fost efectuată cu ajutorul regresiei liniare multiple (metoda stepwise).
Analiza curbelor ROC a fost utilizată pentru a confirma capacitatea BNP de a discerne toți pacienții internați pentru insuficiență cardiacă, cei care au prezentat disfuncție sistolică ca și constatare fiziopatologică fundamentală. Sensibilitatea și specificitatea optime au fost estimate prin poziția pe curba rezultată a distanței minime față de punctul perfect de sensibilitate și specificitate (100%, 100%). Aria de sub curbă a indicat gradul de discriminare a variabilei analizate, variind de la 0,5, sau nediscriminatorie, la 1,0, complet discriminatorie.
REZULTATE
Caracteristicile populației studiate sunt rezumate în tabelul 1. Douăzeci și nouă la sută dintre pacienți aveau funcția sistolică sever deprimată. Un total de 24 de pacienți (21%) au fost în clasa NYHA FC I, în timp ce 90 de pacienți au fost în clasa funcțională II sau III (52% și, respectiv, 31%). Niciun pacient nu a fost FC IV. Aproximativ jumătate dintre pacienții studiați fuseseră internați anterior pentru IC. Toți pacienții incluși în studiu au avut valori plasmatice ridicate ale BNP în raport cu limita superioară sau cu normalitatea definită de producător.
În tabelele 2 și 3 și în figurile 1 și 2, sunt rezumate rezultatele analizei univariate, în care am evaluat asocierea dintre BNP și celelalte variabile. Am constatat o asociere semnificativă între cauza IC și concentrația BNP, în așa fel încât pacienții cu cardiopatie ischemică au avut cele mai mari valori ale BNP. Pe de altă parte, funcția sistolică a LV a fost mai proastă la pacienții cu boală ischemică sau IC secundară cardiomiopatiei dilatate, comparativ cu pacienții hipertensivi și cu boală valvulară cardiacă (fracții de scurtare a LV 0,20 și 0,21 versus 0,27 și 0,34, respectiv; P = 0,0001). De asemenea, atunci când FEVS a fost evaluată pentru fiecare cauză în parte (figura 3), un procent semnificativ mai mare de pacienți cu cardiopatie ischemică și cardiomiopatie dilatativă au prezentat o depresie moderată până la severă a FEVG (funcție ventriculară stângă). Valorile ridicate ale BNP au fost, de asemenea, asociate cu clasa funcțională avansată (P = 0,01) și cu sexul masculin (P = 0,008). Creatinina plasmatică s-a corelat pozitiv cu BNP plasmatic. Cu toate acestea, nu am găsit nicio asociere semnificativă cu celelalte variabile clinice evaluate. Dintre variabilele ecocardiografice analizate, BNP s-a corelat pozitiv cu diametrele ventriculare și presiunea sistolică a arterei pulmonare, și invers cu fracția de scurtare; pacienții cu funcție sistolică sever afectată au avut cele mai mari valori ale BNP.
Fig. 1. Concentrația medie de BNP pentru fiecare clasă funcțională. Comparație a mediilor prin ANOVA (P = 0,01). *P
Fig. 2. Concentrația medie de BNP în raport cu funcția sistolică ventriculară stângă. Comparație a mediilor prin ANOVA (P = 0,01). *P
Fig. 3. Funcția ventriculară stângă (evaluată prin fracția de ejecție a ventriculului stâng) pentru fiecare subgrup etiologic. Pacienții cu insuficiență cardiacă de origine ischemică și insuficiență cardiacă datorată cardiomiopatiei dilatate au o funcție ventriculară stângă mai deteriorată. P
Pentru analiza multivariată au fost utilizate diverse modele de regresie liniară multiplă. Atunci când au fost incluse toate variabilele clinice studiate, BNP a prezentat o asociere semnificativă cu NYHA FC (P = 0,008), sexul masculin (P = 0,002) și creatinina plasmatică (P = 0,0001). Cu toate acestea, au fost observate asocieri nesemnificative cu cauza IC (P = 0,1), vârsta (P = 0,09), boala cardiacă de bază (P = 0,1), ritmul ECG (P = 0,9), internările anterioare pentru IC și numărul acestora (P = 0,7 și, respectiv, 0,6), tensiunea arterială sistolică și frecvența cardiacă la internare (P = 0,3 și, respectiv, 0,6). Un al doilea model a inclus toate variabilele ecocardiografice. A fost găsită o asociere semnificativă între concentrația de BNP și diametrul final-sistolic al LV (P = 0,002), FEVS (grupată ca variabilă categorică așa cum a fost descrisă mai sus; P = 0,02) și PASP (P = 0,01). S-a constatat o asociere nesemnificativă între BNP și diametrul end-diastolic al LV (P = 0,1). În cele din urmă, într-un al treilea model am inclus fracția de scurtare a LV (și restul variabilelor clinice, analitice și ecocardiografice) și am exclus diametrele ventriculare (dată fiind coliniaritatea dintre acestea și fracția de scurtare a LV). Singura variabilă asociată semnificativ și independent între repaus și concentrația de BNP a fost fracția de scurtare a LV (P = 0,0001).
Valoarea diagnostică a BNP în disfuncția sistolică responsabilă de insuficiența cardiacă
Gradul de disfuncție ventriculară stângă a fost asociat cu concentrația de BNP în analiza univariată (FEVS și fracția de scurtare) și în analiza multivariată (fracția de scurtare). Pacienții cu grade severe de disfuncție ventriculară stângă, LVEF
Analiza curbelor ROC este prezentată în figura 4, în care concentrația BNP a fost utilizată pentru a identifica pacienții internați pentru IC din cauza disfuncției sistolice. Deși aria sub curbă a fost de 0,76 (P = 0,001), nicio valoare a BNP nu a fost suficient de sensibilă sau specifică. Valoarea optimă a BNP găsită a fost de 143 pg/ml, cu o sensibilitate de 70% și o specificitate de 65% pentru detectarea disfuncției sistolice. În ciuda acestui fapt, valorile extreme ale BNP (peste 350 pg/ml) au identificat disfuncția sistolică drept cauză a IC cu o specificitate de peste 90%.
Fig. 4. Curba ROC pentru evaluarea capacității BNP de a detecta disfuncția sistolică ca și cauză a insuficienței cardiace la pacienții studiați.
DISCUȚII
Studiul nostru a confirmat existența unei relații strânse între concentrația de BNP și alte constatări intim legate de evoluția IC (funcția ventriculară sau NYHA FC). Aceste rezultate oferă informații suplimentare deoarece au inclus o populație neselectată de pacienți cu IC din orice cauză. Cu toate acestea, în ciuda corelației găsite între BNP și funcția sistolică, nicio valoare a BNP nu a avut valoare discriminantă în diferențierea între disfuncția sistolică și cea diastolică ca substrat fiziopatologic al IC.
Boala cardiacă ischemică a fost cea mai frecventă cauză de IC în populația studiată, așa cum a fost comunicată în majoritatea seriilor actuale.33-36 Boala cardiacă ischemică a apărut la 38% dintre pacienți. Aceștia au fost pacienții cu cele mai mari valori BNP, deși această asociere a fost nesemnificativă în analiza multivariată. Există puține informații cu privire la influența cauzei IC asupra concentrației de BNP. Talwar et al37 au găsit o concentrație mai mare de N-proBNP (fragmentul N-terminal al prohormonei, care crește odată cu BNP) la pacienții cu cardiopatie ischemică decât la pacienții cu hipertensiune arterială. Experiența anterioară sugerează că în cardiopatia ischemică concentrația de BNP crește proporțional cu severitatea sau mărimea infarctului și că BNP ar fi un m arker sensibil al remodelării ventriculare.20,24-26 Acest lucru ar putea explica în parte concentrația mai mare de BNP observată la pacienții cu IC secundară cardiopatiei ischemice, deoarece majoritatea pacienților au avut un infarct miocardic anterior. Pacienții cu cardiopatie ischemică au avut cea mai proastă funcție sistolică, ceea ce ar explica în mare parte concentrația mai mare de BNP constatată.
Valorile BNP au crescut proporțional cu severitatea IC evaluată prin clasa funcțională. De asemenea, pacienții cu NYHA FC III au avut cea mai mare concentrație de BNP. Această asociere a fost semnificativă și în modelul multivariat, care a inclus variabilele clinice evaluate. Bărbații au avut concentrații mai mari de BNP decât femeile, o diferență care a rămas semnificativă după ajustarea pentru restul variabilelor clinice (inclusiv NYHA FC). Cu toate acestea, atunci când variabilele ecocardiografice au fost introduse în analiza multivariată, această semnificație a dispărut. Cauza probabilă a rezidat în diferențele de funcție ventriculară stângă între pacienții de sex masculin și feminin, bărbații având o funcție sistolică mai afectată (fracția medie de scurtare a LV 0,2 versus 0,3, respectiv; P = 0,0001).
Deși fibrilația atrială a fost asociată cu un prognostic nefavorabil al HF38, prezența acesteia nu a fost însoțită de o concentrație mai mare de BNP. Prin urmare, vârsta pacienților nu a fost influentă, în ciuda corelației raportate între vârstă și valorile BNP.30 În populația studiată, circumstanțele hemodinamice ale fiecărui pacient au avut o influență mai mare asupra BNP plasmatic decât vârsta.
Studii anterioare au demonstrat că concentrația de BNP crește în insuficiența renală,11,12 această circumstanță a fost a doua cea mai importantă după procesele miocardice însoțite de niveluri ridicate de peptide natriuretice. În studiul nostru am constatat o corelație slabă, dar semnificativă, între BNP și creatinina plasmatică (r = 0,25), care a rămas semnificativă după ajustarea pentru alte variabile clinice și a confirmat această afirmație. În ciuda acestui fapt, dintre toate peptidele natriuretice, BNP este probabil cel mai puțin influențat de funcția renală (după cum au raportat Omland et al29), ceea ce înseamnă că este capabil să furnizeze informații mai exacte de diagnostic și prognostic. De fapt, introducerea creatininei plasmatice în modelele multivariate nu a întunecat relația dintre BNP și funcția ventriculară stângă.
Un studiu ecocardiografic a fost realizat la 101 pacienți. Nu am constatat nicio diferență între caracteristicile clinice ale acestui subgrup și ale grupului total de pacienți. Dintre variabilele analizate, BNP s-a corelat semnificativ cu diametrele ventriculare, PASP și fracția de scurtare a LV. Aceste rezultate le confirmă pe cele din alte studii în care BNP a fost corelat cu presiunile invazive ale arterei pulmonare, ventriculului stâng și atriului drept obținute în mod invaziv, în acest caz PASP folosind o abordare ecocardiografică, confirmând astfel că BNP este un marker hemodinamic noninvaziv.21,23-25,28 După stratificarea pacienților în patru grupe de FEVS diferite, am constatat că concentrația de BNP a fost mai mare cu disfuncția ventriculară stângă mai severă. Principala diferență a fost între pacienții cu IC și FEVS conservată și cei cu IC și FEVS sever deprimată. În analiza multivariată care a inclus variabile ecocardiografice, fiecare variabilă, cu excepția diametrului end-diastolic al LV, a fost asociată semnificativ cu concentrația BNP. Rezultatele au evidențiat o relație strânsă între diametrele ventriculare (în special diametrele end-sistolice) și BNP, n IC de orice cauză, nu doar IC după infarct miocardic, așa cum a fost raportat.25,26 Când toate variabilele (variabile clinice, analitice și ecocardiografice) au fost introduse în model, inclusiv fracția de scurtare a LV în locul diametrelor ventriculare, singura care a rămas semnificativă a fost fracția de scurtare. În ciuda existenței a numeroase variabile de confuzie (cum ar fi creatinina plasmatică), concentrația de BNP a fost asociată independent cu funcția ventriculară stângă, confirmând relația strânsă dintre ele. Alte studii au arătat că BNP este cel mai important predictor independent al disfuncției ventriculare stângi.17-20
Concentrația de BNP în populația studiată a fost în mod clar mai mare decât valoarea dată ca normală de către producător. A fost surprinzător faptul că pacienții cu funcție sistolică conservată sau ușor deprimată au avut, de asemenea, valori clar crescute ale BNP (197 ± 342 și 199 ± 227 pg/ml). Aceste rezultate oferă noi dovezi ale rolului pe care BNP l-ar putea juca în diagnosticul uneori complicat al insuficienței cardiace diastolice, în care valorile BNP sunt clar crescute.13,39
În ciuda corelației găsite între LVF și BNP și a diferenței mari a concentrației de BNP între pacienții cu insuficiență sistolică față de cei cu insuficiență diastolică, am constatat că nicio valoare nu a oferit o sensibilitate și o specificitate adecvate atunci când am analizat eficacitatea BNP în discriminarea IC datorată disfuncției sistolice. Explicația a fost că, cu valori ale BNP între 100 și 300 pg/ml, pacienții aveau o funcție sistolică foarte variabilă, variind de la conservată la sever deprimată. Existența factorilor de confuzie (în principal funcția renală) nu a întunecat asocierea dintre BNP și funcția ventriculară stângă, dar aceștia au limitat capacitatea discriminantă a BNP în diferențierea disfuncției sistolice în grupul global de pacienți. Alte studii au constatat o gamă largă de valori ale FEVS pentru concentrații intermediare de BNP.20,29 În studiul lui McClure et al,40 BNP a fost incapabil să diferențieze între pacienții care, după infarctul miocardic, prezentau disfuncție ventriculară stângă ușoară și moderată și cei cu funcție sistolică conservată. Deoarece BNP crește nu numai în insuficiența sistolică, ci și în cea diastolică, diferite grade de disfuncție diastolică pentru o funcție sistolică similară ar produce o concentrație variabilă de BNP, limitând capacitatea BNP de identificare a insuficienței sistolice la pacienții cu IC. Prin urmare, și deși valorile BNP de peste 350 pg/ml au identificat disfuncția sistolică cu o specificitate superioară la 90%, trebuie concluzionat că informațiile disponibile nu susțin utilizarea BNP pentru diferențierea între IC datorată insuficienței diastolice și IC datorată insuficienței sistolice.
Această asociere între BNP, IC și alte variabile clinice și ecocardiografice asociate cu IC este o consecință probabilă a locului său de sinteză și a mecanismelor implicate în eliberarea sa. Astfel, deși atriul participă la secreția de BNP, contribuția sa este mică, deoarece BNP este eliberat în mod fundamental de către ventricule, proporțional cu gradul de disfuncție ventriculară stângă.21 Sumida și colab.24 au constatat că secreția de BNP a crescut atât în zona infarcată, cât și în cea neinfarctată la pacienții cu infarct miocardic anterior. Pentru acești autori, creșterea tensiunii parietale sau a forțelor de întindere care apar în jurul necrozei sau în tot ventriculul ca urmare a dilatării și remodelării stimulează secreția de BNP de către ventriculul stâng. Hame et al41 au constatat că expresia ARNm al BNP a fost maximă în regiunea care mărginește zona infarctului și țesutul înconjurător. Nagaya et al25,26 au constatat că persistența valorilor ridicate ale BNP după faza acută a infarctului a prezis evoluția spre remodelare ventriculară progresivă, speculând că o tensiune parietală susținută duce la extinderea zonei infarctului, cu dilatarea ventriculară ulterioară, și ar declanșa o creștere a valorilor BNP. În studiul nostru, BNP a fost puternic asociat cu diametrul ventricular stâng, în special cu diametrul end-diastolic, ceea ce indică faptul că creșterea tensiunii parietale secundară dilatării a crescut eliberarea de BNP.
Aceste rezultate arată că BNP poate acționa ca un marker biochimic non-invaziv al leziunilor miocardice. Acest lucru, împreună cu influența redusă a funcției renale asupra concentrației plasmatice de BNP (în studiul nostru, funcția renală a avut un efect mai mic decât funcția ventriculară stângă), a contribuit probabil la asocierea directă dintre BNP și alte variabile legate de IC.
Limitări ale studiului
În studiul de față, nu toți pacienții au fost supuși unui studiu ecocardiografic. Este puțin probabil ca acest lucru să fi influențat rezultatele, deoarece caracteristicile clinice ale acestui subgrup nu au fost diferite de cele ale întregului grup de pacienți.
Studii anterioare au raportat că administrarea de inhibitori ECA,42 digitalice,43 sau beta-blocante44 poate modifica valorile plasmatice ale BNP, indicând faptul că potențialul BNP ca marker al disfuncției ventriculare stângi sau al unei mortalități mai mari este limitat la pacienții tratați cu acești agenți. Tratamentele nu au fost evaluate în acest studiu. Nu pare plauzibil ca includerea tratamentelor să fi limitat valoarea diagnostică a BNP în analiza multivariată, având în vedere rezultatele anterioare care arată că asocierea dintre BNP și FEVS nu a fost modificată prin includerea tratamentului în modelele multivariate.22,27
Niciunul dintre pacienții incluși în studiu nu a fost NYHA FC IV. Acest lucru nu s-a datorat excluderii deliberate a celor mai grav bolnavi pacienți, ci a fost circumstanțial din cauza includerii consecutive a pacienților.
Concluzii și implicații clinice
Având în vedere datele obținute în urma studiului nostru, concluzionăm că: a) BNP a crescut proporțional cu disfuncția ventriculară stângă și severitatea insuficienței cardiace și b) BNP nu poate fi utilizat pentru diagnosticul diferențial al tipului de IC (disfuncție sistolică versus diastolică).
Asocierea puternică și independentă a BNP plasmatic cu FEVS, influența mai mică a factorilor de confuzie, stabilitatea in vitro și ușurința analizei (care a crescut odată cu noile tehnici de cuantificare care fac ca rezultatele cu costuri reduse să fie disponibile în mai puțin de 15 min)45 sugerează că BNP plasmatic ar putea deveni un test de rutină. Determinarea BNP ar completa informațiile furnizate de alte variabile utilizate în diagnosticul IC, astfel încât ar putea fi inclus ca un factor important în luarea deciziilor clinice și terapeutice.
VEZI EDITORIALUL:
Natriuretic PeptideS in Heart Failure: Improving Diagnosis and Management of the Syndrome
Óscar Alejandro Salomone
Clínica de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes. Servicio de Cardiología del Hospital Privaado. Centro Médico de Córdoba (afiliado a la Universidad Católica de Córdoba).
ABREVIERI
IHF: insuficiență cardiacă
ANP: atrial natriuretic peptide
BNP: brain natriuretic peptide
NYHA FC: clasa funcțională a New York Heart Association
LVEF: fracția de ejecție a ventriculului stâng PASP: presiunea sistolică a arterei pulmonare
Vezi editorialul de la paginile 4-6