Pierdere masivă de sânge; hemoragie

BY admin
|

Descrierea problemei

Pierderea masivă de sânge poate duce la afectarea organelor și, eventual, la deces și, prin urmare, este o urgență medicală care necesită diagnostic și tratament imediat.

Există diferite definiții pentru pierderea masivă de sânge. De exemplu, pierderea a cel puțin un volum de sânge (aproximativ 10 unități de hematii la un pacient de 70 kg) în primele 12 ore este o definiție. Unii consideră că este vorba de pierderea a 50% din volumul total de sânge în 1-3 ore. Definiția pentru pierderea masivă de sânge va depinde într-o oarecare măsură de faptele specifice pentru un anumit pacient. De exemplu, o pierdere de sânge mai mică (de exemplu, 1 litru) ar putea fi considerată masivă sau foarte semnificativă din punct de vedere clinic la un pacient care refuză produsele sanguine indicate din punct de vedere medical (de exemplu, Martorii lui Iehova).

Unul trebuie să încerce simultan să: 1) să identifice sursa hemoragiei și să o controleze cât mai repede posibil și 2) să pregătească și să transfuzeze pacientul în mod corespunzător pentru a menține stabilitatea hemodinamică și a evita lezarea organelor.

Managementul urgențelor

Tratamentul pierderilor masive de sânge necesită MULTĂ muncă. Asigurați-vă că solicitați și obțineți un ajutor adecvat, deoarece uneori este nevoie de cel puțin 3 sau 4 clinicieni (de exemplu, medici, asistente medicale, infirmiere, cadre medii) și tehnicieni pentru a efectua toate activitățile enumerate mai jos. Rețineți că aceste activități trebuie realizate în majoritatea cazurilor în paralel, NU în serie.

A) Identificați sursa hemoragiei și controlați-o cât mai repede posibil. În multe cazuri, acest lucru va implica solicitarea urgentă de ajutor din partea altor medici, de exemplu, un chirurg în cazul unei probabile hemoragii chirurgicale sau un gastroenterolog în cazul unei hemoragii digestive majore. Această identificare a sursei hemoragiei trebuie să se facă în același timp cu pregătirea și resuscitarea pacientului (nr. 2). Nu uitați că în timpul hemoragiei acute (fără administrare de lichide) este puțin probabil ca hematocritul/hemoglobina să scadă.

B) Pregătirea pentru transfuzie de sânge/reanimare cu fluide include următoarele:

  • Asigurați-vă că există un acces IV adecvat (în unele cazuri, perfuziile periferice cu alezaj mare pot fi mai bune decât cateterele venoase centrale cu alezaj mic).

  • Inserați un cateter intraarterial dacă nu este deja disponibil. Amintiți-vă că puteți extrage sânge venos din mai multe catetere intravenoase pentru determinarea hemoglobinei/hematocritului, a lactatului de calciu și a altor teste până când este disponibil un cateter arterial.

  • Asigurați-vă că cel puțin un încălzitor de fluide este conectat pentru a încălzi produsele sanguine și alte fluide. În funcție de instituție și de amploarea hemoragiei, poate fi prudent să se instaleze un perfuzor rapid de nivel 1 sau Belmont. În mod ideal, ar trebui folosită și încălzirea convectivă.

  • Sunați Banca de sânge/Serviciile de transfuzii și anunțați-i că aveți în grijă un pacient cu hemoragie masivă și că le veți trimite probe și cereri de sânge.

  • Dacă nu este deja disponibil/făcut, trimiteți o grupă și un screening statutar.

  • Dacă pacientul are o pierdere de sânge acută care îi pune viața în pericol și sângele încrucișat nu este disponibil imediat, cereți Băncii de Sânge să trimită sânge de eliberare de urgență (grupa O) sau sânge cu grupa specifică (dar nu încrucișat). Solicitați o potrivire încrucișată pentru un număr corespunzător de produse sanguine. În unele cazuri, acesta va fi de 6 unități de eritrocite, 4 unități de PFC și 1 ferestruică sau multipachet de trombocite. Cu toate acestea, numărul solicitat va depinde de mulți factori. De exemplu, dacă pacientul are trombocitopenie cunoscută, atunci ar putea fi prudent să se solicite mai multe trombocite. Sau dacă există o sursă chirurgicală majoră de sângerare (de exemplu, o leziune aortică), atunci poate fi prudent să se solicite mai multe hematii (de exemplu, 10 unități). Sau dacă se știe că pacientul are o deficiență majoră de factori, atunci poate fi prudent să se solicite mai mult PFC și/sau crioprecipitat. Există un interes în ultima vreme în comunitatea traumatologilor în favoarea unui raport 1:1 FFP/RBC în timpul transfuziei masive, dar beneficiul acestei strategii nu a fost încă dovedit.

  • Întoarceți analizele de stat (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogen), deoarece modificările acestor valori în timp pot fi utile. Cu toate acestea, este recunoscut faptul că în multe cazuri transfuzia este empirică, deoarece deciziile trebuie luate înainte de a fi disponibile toate rezultatele de laborator adecvate. Trebuie să se recunoască faptul că, în stadiile incipiente, poate fi utilă obținerea unor analize frecvente (de exemplu, la fiecare 30-60 de minute) în primele1-2 ore.

C) În unele cazuri, poate fi oportună intubarea traheei pacientului cu un ETT (de exemplu, dacă pacientul este foarte instabil și merge direct în sala de operație). Cu toate acestea, laringoscopia/intubația în sine poate fi dăunătoare dacă se administrează medicamente sedative/hipnotice, deoarece multe dintre aceste medicamente scad debitul cardiac și tensiunea arterială. Luați în considerare utilizarea ketaminei dacă este necesară intubarea în acest context. În plus, intubarea va fi urmată, în general, de utilizarea ventilației cu presiune pozitivă, ceea ce va diminua întoarcerea venoasă și poate scădea debitul cardiac și tensiunea arterială. Prin urmare, în unele cazuri, poate fi preferabil să nu se intubeze pacientul decât dacă se consideră necesar. În cele mai multe cazuri trebuie introdus un cateter urinar Foley.

D) În majoritatea cazurilor de hemoragie masivă va fi utilă obținerea unor analize frecvente ale gazelor din sângele arterial (ABG) (de exemplu, la fiecare 30 de minute în primele 2 ore). Cei mai mulți dintre acești pacienți vor dezvolta o acidoză metabolică, iar aciditatea poate necesita corecție fie prin creșterea ventilației minute și/sau administrarea de bicarbonat de sodiu. Cu toate acestea, administrarea de bicarbonat de sodiu este controversată, deoarece există unele dovezi că acidemia poate fi benefică pentru pacient în acest context. Unii clinicieni nu vor corecta aciditatea decât dacă pH-ul este mai mic de aproximativ 7,2. Evaluarea potasiului și a calciului ionizat din ABG este, de asemenea, importantă, deoarece administrarea de hematii mai vechi poate duce la hiperkaliemie, iar administrarea de hematii citrate poate scădea nivelul calciului ionizat. În timpul administrării rapide de PFC (de exemplu, 500 ml în 30 de minute), calciul ionizat va scădea semnificativ și trebuie măsurat și suplimentat după caz.

Administrarea de factor VIIa recombinant poate fi luată în considerare atunci când este cazul. Cu toate acestea, utilizarea sa nu trebuie să înlocuiască administrarea de rutină de hematii și componente (PFC, trombocite, crio).

Diagnostic

NA

Patofiziologie

NA

Epidemiologie

NA

Considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății conexe.

După cum s-a descris mai sus, datorită naturii laborioase a diagnosticului și tratamentului hemoragiilor masive, asistentele medicale și profesioniștii aliați din domeniul sănătății (de ex, tehnicieni) joacă un rol major în această urgență medicală. Importanța lor nu poate fi supraestimată. În acest scop, este util ca spitalele, inclusiv sălile de operație și secțiile de terapie intensivă, să elaboreze ghiduri privind diagnosticul și tratamentul hemoragiilor masive.

Ce dovezi există?

NA

.