Pseudoanevrism aortic | RegTech

Raport de caz

Un bărbat hipertensiv în vârstă de 72 de ani care locuiește în mediul rural din Texas a raportat medicului său local debutul recent al unei infecții a tractului respirator superior. Cu opt ani înainte, la spitalul local din orașul său, pacientul fusese supus reparării unui anevrism aortic abdominal infrarenal cu anevrismoragie și plasarea unui bypass aorto-bi-iliac. Se descurcase bine de la această operație, în ciuda consumului continuu de tutun. Nu avea dureri abdominale sau de spate.

În plus față de constatările legate de infecția tractului respirator superior, un examen fizic amănunțit efectuat de medicul local a evidențiat o masă mare și pulsatilă la nivelul abdomenului mijlociu. Pulsurile pedale erau intacte bilateral și nu existau dovezi de sechele embolice distale. Chiar dacă pacientul a avut o febră de grad scăzut care a fost probabil cauzată de infecția căilor respiratorii superioare, numărul de globule albe al pacientului a fost normal, iar hemoculturile nu au prezentat creșteri patologice.

O tomografie computerizată (CT) cu substanță de contrast a abdomenului a arătat un anevrism aortic de 8 cm care era contiguu cu decolarea arterelor renale (Fig. 1). Nu s-a observat nicio urmă de lichid perianevrismal. A fost pus un diagnostic prezumtiv de pseudoanevrism aortic, iar pacientul a fost transferat la instituția noastră pentru îngrijiri suplimentare.

Fig. 1 A) O tomografie computerizată (CT), într-o vedere în secțiune transversală a abdomenului, arată un anevrism aortic mare (săgeată), care este contiguu cu originea arterelor renale. Observați în special originea arterei renale stângi, clar vizibilă imediat adiacentă pseudoanevrismului, și traseul ulterior al vasului de-a lungul aspectului anterior al pseudoanevrismului. B) O altă vedere în secțiune transversală a abdomenului prin CT arată originea și traseul arterei renale drepte, care provine din pseudoanevrism.

A fost obținută o aortogramă pentru a defini în mod specific anatomia arterelor renale. Aortograma a confirmat faptul că anevrismul proximal era contiguu cu originea fiecărei artere renale (Fig. 2). Pacientul a fost dus în sala de operație, iar anevrismul a fost abordat printr-o incizie abdominală pe linia mediană. După mobilizarea aderențelor și divizarea ligamentului triunghiular stâng al ficatului, crucea dreaptă a diafragmului a fost abordată prin sacul mic. Divizarea crus diafragmaticului drept (Fig. 2, linia punctată) ne-a permis să vedem aorta supraceliacă. Mobilizarea acestui segment de aortă ar fi permis un control proximal în cazul în care sângerarea se producea înainte de intrarea în anevrism. Controlul distal a fost realizat prin mobilizarea grefei protetice distale departe de pseudoanevrism. După administrarea de heparină sistemică, aorta supraceliacă a fost clampată transversal, iar sacul anevrismal a fost penetrat fără a se încerca mobilizarea pseudoanevrismului, minimizându-se astfel potențialul de embolizare sau de lezare a intestinului adiacent. Expunerea anterioară a grefei distale a permis controlul în cazul unei sângerări excesive, fie înainte, fie după intrarea în anevrism. În această perioadă s-a folosit un economizor de celule.

Fig. 2 Desenul schematic demonstrează relațiile anatomice, abordul chirurgical al aortei supraceliace (linia punctată) și pseudoanevrismul infrarenal în apropierea originii vaselor renale.

A. = arteră; IVC = vena cavă inferioară; Lt. = stânga; Rt. = dreapta; Sup. = superioară

Examinarea operatorie a confirmat întreruperea liniei de sutură proximală inițială. Sutura fusese trasă prin peretele vasului nativ, ducând la formarea unui pseudoanevrism (Fig. 2). Peretele aortei native nu părea să fi fost subțiat de endarterectomie. Cu toate acestea, plasarea suturii inițiale cu tensiune excesivă sau eșecul de a cuprinde mediul vascular ar fi produs constatări operatorii similare.

Nu a fost prezent lichid perianeuristic. A fost efectuată cu succes anevrismorafia și plasarea interpozițională a unei grefe de tub Dacron infrarenal (Fig. 3). După ce am realizat hemostaza, am închis abdomenul pacientului în straturi. Rezultatele testelor postoperatorii ale funcției renale au fost în limite normale. Culturile de supraveghere intraoperatorie aleatorii, precum și secțiunile extirpate ale grefei protetice originale, nu au prezentat nicio creștere patologică atunci când au fost evaluate de laboratorul nostru. Deși s-a folosit un economizor de celule ca măsură de precauție în cazul unei pierderi semnificative de sânge, pierderea minimă de sânge intraoperatorie care a avut loc nu a necesitat nici transfuzie, nici înlocuirea cantității mici de sânge recoltate de economizorul de celule.

Fig. 3 Desenul schematic descrie constatările postoperatorii după plasarea unei grefe protetice de interpoziție între aorta proximală și grefa aortică plasată anterior.

Pacientul s-a recuperat fără evenimente. A fost externat în ziua postoperatorie 6, deoarece era ambulator și putea tolera o dietă obișnuită, cu o funcție gastrointestinală normală. Examinările postoperatorii de urmărire și informațiile furnizate de medicul curant al pacientului și de familie nu au documentat nicio dovadă de infecție sau de reapariție a masei abdominale pulsatile care a determinat trimiterea pacientului. Nu am obținut studii noninvazive de urmărire sau evaluare radiologică.

.