Când și cum se înlocuiește arcul aortic în cazul disecției de tip A | RegTech
Tehnica de înlocuire a arcului aortic
Operația clasică de înlocuire a arcului aortic constă în înlocuirea arcului cu reimplantarea vaselor supraaortice. Metode eficiente de protecție cerebrală, miocardică, precum și viscerală sunt necesare pentru a obține rezultate acceptabile în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea spitalicească. Cea mai bună metodă de protecție a creierului s-a dovedit a fi perfuzia cerebrală selectivă antegradă bilaterală (ASCP) cu hipotermie moderată în conformitate cu tehnica lui Kazui (25). De fapt, în literatura de specialitate sunt raportate rezultate foarte favorabile, ceea ce indică faptul că ASCP este cea mai bună metodă de protejare a creierului, în special atunci când sunt necesare reparații complexe și de durată ale arcului (26).
Înlocuirea totală a arcului în AAAD poate fi o strategie eficientă, în special atunci când, în cazurile complexe, reimplantarea arterei subclaviculare stângi nu este fezabilă sau în cazurile de dilatare excesivă a arcului distal. În astfel de cazuri, anastomoza distală poate fi realizată după artera carotidă stângă, permițând astfel zona de aterizare necesară pentru o extindere endovasculară ulterioară. Cu toate acestea, artera subclaviculară stângă trebuie ligaturată și trebuie realizat un bypass carotido-subclavicular.
Procedura ET (27) poate fi o tehnică alternativă pentru înlocuirea totală a arcului. Această tehnică, în care un segment de grefă protetică dincolo de anastomoza arcului distal plutește liber în aorta descendentă, facilitează repararea la interval a anevrismelor aortice distale. TE a fost studiată inițial pentru a facilita operația din etapa a doua, în care aorta descendentă va fi înlocuită prin acces prin toracotomie stângă, permițând o anastomoză cap la coadă mai ușoară în această fază. Odată cu creșterea experienței cu această tehnică, indicația a fost extinsă progresiv de la anevrismul de arc și de aortă descendentă, la anevrismul de tip A cronic, tipul B acut și, în cele din urmă, la AAAD.
Cu toate acestea, în cazul disecției acute, TE poate prezenta unele dificultăți tehnice din cauza dimensiunii mici a lumenului adevărat. În plus, dacă lumenul fals este presurizat, grefa flotantă poate fi ulterior comprimată. În acest caz, straturile disecate trebuie unite în timpul anastomozei cu ajutorul unor benzi de pâslă de teflon pentru a evita ruperea țesutului fragil. Mai mult, grefa trebuie să fie ușor supradimensionată, astfel încât ET să se preseze pe aorta disecată.
În cazul canulării arterei femurale pentru bypass cardiopulmonar, este esențial să se comute perfuzia din retrogradă (artera femurală) în antegradă, prevenind astfel îndoirea ET. De-a lungul anilor, au apărut mai multe modificări ale grefei. Grefele moderne cu patru ramuri laterale, precum și colierele de cusut pentru anastomoza distală au simplificat implantarea ET. Aceste grefe moderne încorporează markeri radioopaci la capătul distal. Aceștia sunt utili pentru a identifica zona proximală de împrumut în cazul extinderii endovasculare ca o a doua etapă a procedurii.
O modificare recentă a TE este tehnica „FET”, dezvoltată inițial de unii autori japonezi (28-30). Această tehnică constă în principal în tratarea leziunilor complexe ale aortei toracice printr-o procedură într-o singură etapă care combină tratamentul endovascular cu chirurgia convențională. Grefa este compusă dintr-o parte proximală formată dintr-o proteză vasculară și o parte distală din stent graft autoexpansibil din nitinol. În timpul experienței timpurii cu această tehnică, protezele utilizate au fost practic realizate la comandă. Ulterior, prima proteză care a fost pusă la dispoziție în comerț a fost grefa hibridă E-VITA Jotec (JOTEC GmbH, Hechingen, Germania) (31) și, recent, grefa hibridă multiramificată Thoraflex Hybrid și stent distal (Vascutek, Renfrewshire, Scoția, Regatul Unit) (32).
Tehnica constă în implantarea segmentului distal stentat al protezei hibride în aorta descendentă prin arcul aortic deschis, în timp ce segmentul proximal ne-stentat este utilizat pentru înlocuirea convențională a aortei în amonte. Indicațiile pentru utilizarea FET sunt anevrismul cronic al aortei ascendente, al arcului și al aortei descendente, disecția cronică care implică întreaga aortă toracică, disecția aortică retrogradă de tip A după procedura TEVAR, ruptura arcului și, de asemenea, anevrismele cronice care implică partea distală a arcului aortic și partea superioară a aortei descendente. Tehnica FET a facilitat înlocuirea arcului și a aortei descendente într-o singură etapă într-o leziune complexă. Ulterior, indicația a fost extinsă la pacienți selectați cu AAAD (33).
La unii pacienți cu AAAD, această tehnică poate rezolva întreaga patologie aortică, în special în cazurile de disecție de tip I sau retrogradă limitată la aorta toracică descendentă. Mai mult, o altă indicație viabilă pentru utilizarea FET este la pacienții cu ischemie viscerală secundară colapsului lumenului adevărat în aorta toracoabdominală sau pentru obstrucția vaselor de ramură din cauza unei extinderi a disecției în arterele viscerale cu un lumen adevărat îngustat în fiind comprimat de lumenul fals. În astfel de cazuri, partea stentată a protezei poate re-extinde cu ușurință lumenul adevărat comprimat în aorta descendentă.
FET este, fără îndoială, o procedură aortică majoră și necesită o planificare preoperatorie foarte precisă. Din acest motiv, evaluarea anatomiei aortice este esențială. Trebuie să se acorde o mare atenție atunci când se evaluează întinderea lamboului intim, relația dintre lumenul adevărat și cel fals, localizarea rupturilor de intrare și de reintrare și originea vaselor viscerale din lumenul fals. De fapt, la pacienții cu artere viscerale care provin din lumenul fals și care nu comunică cu lumenul adevărat din cauza prezenței rupturilor de reintrare apropiate, malperfuzia organelor poate fi o complicație letală după FET (34). Mai mult, supradimensionarea protezei nu este indicată la pacienții cu disecție aortică, în timp ce o supradimensionare de 10-20% ar trebui efectuată la pacienții cu anevrisme degenerative. Mai mult, dacă pacienții nu sunt selectați cu atenție sau dacă boala progresează în aorta din aval, poate fi necesară o procedură de etapa a doua chiar și cu FET.
O evoluție recentă pentru tratamentul AAAD este tehnica Lupiae. Deși inițial a fost studiată pentru tratamentul patologiilor complexe ale aortei toraco-abdominale, recent a fost utilizată și pentru tratamentul AAAD. Proteza utilizată este grefa Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scoția, Regatul Unit), concepută pentru această procedură. Principalele caracteristici ale acestei grefe sunt prezența unui trunchi bovin la capătul proximal care se împarte în trei ramuri pentru vasele de gât și o a patra ramură opusă trunchiului bovin, utilizată pentru a relua perfuzia antegradă odată ce anastomoza distală este finalizată.
Tehnica constă într-o primă etapă chirurgicală, în care aorta ascendentă și arcul aortic sunt înlocuite, în timp ce se realizează redirecționarea vaselor supraaortice pe aorta ascendentă proximală. Acest lucru creează o zonă de aterizare Dacron în zona Criado 0, care permite o procedură TEVAR ca a doua etapă pentru a exclude orice ruptură intimă reziduală. Redirecționarea originii vaselor epiaortice mai aproape de joncțiunea sinotubulară permite distanța necesară între trunchiul bovină și anastomoza distală, poziționată în mod normal pentru Lupiae între originea arterei carotide comune stângi și artera subclavie stângă, niciodată mai scurtă de 2,5 cm.
Factori care ar putea reduce endoleaks includ lungimea și poziția zonei de aterizare proximală, împreună cu reimplantarea sistematică a arterei subclavie stângi. În plus, alegerea de a aborda problema lumenului fals patentat/parțial trombozat atunci când aorta descendentă nu este deja extrem de dilatată, ar putea probabil reduce complicațiile legate de endoleak (35).
Este bine cunoscut faptul că AAAD reprezintă una dintre cele mai temute și catastrofale patologii în chirurgia cardiotoracică. Toate evoluțiile recente în acest domeniu i-au stimulat pe chirurgii cardiotoracici să efectueze o procedură mai complexă și mai solicitantă în timp, înlocuind arcul aortic cu sau fără tehnici de abord în două etape. Cu toate acestea, în unele cazuri, înlocuirea arcului aortic trebuie să fie considerată ca parte a unei operații complexe care poate include, de asemenea, o procedură la nivelul rădăcinii aortice, înlocuirea rădăcinii sau o operație de economisire a valvelor. Acest lucru trebuie luat în considerare, în special din cauza ischemiei miocardice și a timpului de bypass cardiopulmonar, a expertizei și experienței necesare pentru chirurg și a stării clinice a pacientului la internare.
Starea pacientului reprezintă unul dintre cei mai importanți factori în procesul de luare a deciziei. Uneori, chiar dacă anatomia disecției este potrivită pentru un abord în mai multe etape sau într-o singură etapă, este posibil ca înlocuirea totală a arcadei să nu fie indicată, ca în cazul pacienților cu vârstă înaintată sau în stare clinică extrem de proastă. Pe de altă parte, pacienții tineri, cei cu sindromul Marfan și pacienții în stare stabilă pot beneficia mai mult de un tratament radical al aortei toracice chiar și în ceea ce privește mortalitatea în spital și mai ales pe termen lung.
.