Aphallia: Report of three cases and literature review | RegTech
Discuție
Aphallia sau agenezia falusului este o afecțiune congenitală care a fost raportată în mai puțin de 100 de cazuri până în 2010 în întreaga lume (1, 8). Această anomalie apare în decurs de 4 săptămâni de dezvoltare embrionară însoțind alte anomalii (1, 9). Motivul din spatele ei este asociat cu lipsa formării tuberculilor genitali sau cu afectarea dezvoltării acestora (6, 7). Tuberculul genital, țesutul mezenchimal progenitor embrionar la bărbat și clitorisul la femeie, se formează prin înmugurirea țesutului mezenchimal sub ectoderm genital, lângă membrana cloacală, unde afectarea reproducerii mezenchimale are ca rezultat Afalia (6, 7). Mezodermul anterior și cranial (segmentul cefalic) din sinusul urogenital își joacă rolul prin exprimarea factorului Proteina morfogenetică osoasă 4 (BMP4) în formarea tuberculilor genitali și, în cele din urmă, în formarea falusului. Anomaliile congenitale însoțesc defectele largi ale blastogenezei sub acest anumit termen limită (10).
Gerard-Blanluet a raportat Aphallia cu mai multe deficiențe mezodermice în 2011. Acest copil s-a născut cu anus închis, displazie a ambilor rinichi, agenezie completă a plămânului drept și tulburări de segmentare a coastelor (9). În 1999, Gripp a publicat un raport despre un caz de Aphallia cu stenoză anală, tetralogie a falusului și mai multe tulburări spinale, cum ar fi agenezia sacrului și a sistemului nervos central (SNC) (11). La pacienții noștri au fost raportate, de asemenea, hidronefroză renală, rinichi multichistic și sacru scurt. Nou-născuții cu Afalia au cariotipul XY46. Gena SRY este factorul de transcripție care determină sexul pe cromozomul Y. Expresia acestei gene duce la dezvoltarea gonadelor ca fiind de sex masculin și Hormonul Anti-Mullerian este secretat de celulele Sertoli ale testiculului în curs de dezvoltare, astfel încât sistemul genital intern și extern este înclinat spre sexul masculin (10).
În plus față de gena SRY, sistemul genital extern se dezvoltă ca și cauda din septum a cărui dezvoltare depinde practic de androgeni (testosteron) și, similar cu alte organe din septum, interacțiunea epitelială-mesenchimală joacă un rol esențial în dezvoltarea lor (12). În 2011, Wang a prezentat un caz de Aphallia cu cariotipul cromozomului 46 XY, unde testul PCR nu a evidențiat niciun factor de azoospermie sau gena SRY (5). Secvența de malformație a septului urorectal (URSMS) este un sindrom rar al cărui mecanism patogenic constă în defectul său legat de diviziunea septului urorectal și a segmentului cloacal și sau de legarea membranei sale cloacale. Membrana cloacală rămasă are ca rezultat dezvoltarea anormală a găurilor perineale și a fistulei recto-uretrale (13).
Acest sindrom este o tulburare mezodermică raportată cu mai multe anomalii, inclusiv stenoză anală sau anus închis, displazie renală, agenezie pulmonară, tetralogie a falusului, tulburări spinale multiple, cum ar fi agenezia sacrului, tulburări ale segmentelor costale și ale SNC (11). În afară de aceste tulburări, în unele cazuri a fost raportată și afalie (9, 14). Septul urorectal împarte zona cloacală în două părți complet separate de sinusul urogenital și canalul anorectal. În cazul în care segmentul caudal al septului urorectal nu se dezvoltă complet, acesta duce la fistule rectouretrale. La bărbați, această legătură formează de obicei fistule rectouretrale (8). Afalia cu fistulă rectouretrală a fost raportată de majoritatea autorilor. În toate cele trei cazuri menționate a fost raportată Aphallia cu fistulă rectouretrală. Focarul de apariție a septului urorectal este de 1 la 5000 de nașteri (10).
La pacienții cu Afalie, urina trece de obicei din partea anterioară a rectului. Această anomalie însoțește de obicei anusul antepus, refluxul vezico-ureteral și alte tulburări (8). Examinând 50 de pacienți, Skoog și Belman au clasificat agenezia falusului în trei tipuri: presfizică, postsfizică și atrezie uretrală în ceea ce privește poziția deschiderii uretrei (15). Din cauza faptului că suferă de mai multe tulburări, mulți pacienți mor la câteva zile după naștere. Acest lucru se observă la un nivel mai ridicat atunci când deschiderea uretrală se află în părțile superioare ale rectului (12). În raportul nostru, copilul a cărui fistulă s-a deschis spre rect a murit după 7 zile de la naștere. Până în prezent, au fost raportate diverse tulburări împreună cu Afalia. Astfel că 54% din cazuri au însoțit anomalii genito-urinare precum agenezie renală sau rinichi chistic, rinichi în potcoavă, reflux urinar și agenezie de prostată. Dintre celelalte anomalii, putem evidenția tulburările sexuale și neurologice, pancreasul inelar, piciorul strâmb sau probleme cardiace (4)
Aphallia a fost raportată în rândul mamelor diabetice (4, 11). Dar anomaliile sistemului urogenital sunt mai răspândite în rândul mamelor diabetice controlate (11). La majoritatea pacienților care suferă de Afallia, agenezia renală și a tractului urinar aduce oligohidraminoză fatală și, ulterior, hiperplazie pulmonară (10). Benedetto et al. au raportat un caz de Aphallia la gemeni monoamniotici cu scrot și două gonade normale și fără vezică urinară, tract urinar sau rinichi(11). Anomaliile cloacale sunt, de asemenea, legate de anomaliile segmentului anorectal raportate la gemenii monoamniotici (14). Un volum amniotic scăzut a fost observat la copiii cu anomalie de dezvoltare pulmonară (10, 14).
În unul dintre cazurile raportate în prezent, mama a făcut un singur avort și a folosit supozitoare de sarcină. Poate că rolul progesteronului în această anomalie în timpul gestației necesită investigații suplimentare. La unul dintre pacienții referiți, pe lângă problemele cardiace, renale și scheletice, hepatomegalia și urechile căzute sunt simptomele comune ale acestei boli nemenționate până acum în lucrări. De asemenea, despre cel de-al treilea caz raportat, scrotul bifid nu a fost observat și nu a fost semnalat încă. Ca diagnostic diferențial, Aphallia ar trebui să se distingă de anomalii cum ar fi microfalusul sever, epispadias sau hipospadias și amputarea penisului intrauterin.
La acești pacienți, în cazul în care supraviețuiesc în lunile ulterioare, se ia în considerare reconstrucția organelor genitale ale acestora. Deși în trecut se prefera mai mult transsexualitatea la sexul feminin datorită ușurinței operației, astăzi, din cauza viitoarelor traume psihologice, se fac eforturi pentru a reconstrui organele genitale pentru sexul masculin (15, 16). În cazurile în care vom face transsexualitate, se sugerează efectuarea unei gonadectomii bilaterale în primele zile după naștere, iar la pubertate se sugerează terapia cu estrogeni și vaginoplastia pentru dezvoltarea sânilor și a celorlalte trăsături de gen la femei. Separarea sistemului urinar de cel digestiv trebuie să se facă cât mai curând posibil (4).
Dacă copilul va rămâne băiat, așa cum decid părinții săi, faloplastia trebuie efectuată în perioada pubertății. Datorită progreselor FIV, a avea un copil va fi posibil pentru acești pacienți. Din nefericire, unul dintre cazurile noastre a decedat la trei săptămâni de la naștere, motivul din spatele căruia a fost o insuficiență renală ca și în cazuri similare s-a manifestat ca oligohidramină postnatală. În general, pe baza noilor măsuri de tratament, dacă insuficiența renală se datorează obstrucției acesteia, acești pacienți se vor naște în condiții mai favorabile, iar măsurile viitoare de tratament vor fi îndreptate spre păstrarea organelor genitale externe (masculine) prin diagnosticare și intervenție chirurgicală prenatală în timp util și drenaj vezical în timp util (chirurgie fetală).