Managementul apendicitei care se prezintă cu abces sau masă | RegTech
DISCUȚII
La pacienții cu apendicită acută, proporția de cazuri asociate cu un abces sau o tumoare în periappendix a fost raportată ca fiind de aproximativ 2% până la 7%. Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență la astfel de pacienți, incidența complicațiilor este raportată a fi de până la 26% . În cazul în care intervenția chirurgicală este efectuată în condițiile în care inflamația datorată apendicitei s-a răspândit în zonele adiacente, inflamația se poate fi răspândit pe o suprafață mare. În plus, din cauza edemului și a vulnerabilității intestinului subțire și a intestinului gros adiacente, este posibil să se fi dezvoltat fistule secundare, etc. În plus, în operațiile de urgență, abordarea apendicelui este dificilă din cauza țesuturilor inflamate, iar intervenția chirurgicală poate fi dificilă din punct de vedere tehnic din cauza deformării structurilor anatomice și a localizării. Pentru astfel de cazuri, în loc să se finalizeze intervenția chirurgicală după o apendicectomie simplă, nu sunt rare cazurile care necesită o iliocecectomie simultană în zonele cu inflamație și aderență sau o colectomie dreaptă . În plus, în cazurile cu posibilitatea existenței unor tumori, leziunile nu pot fi evaluate cu precizie din cauza inflamației din periappendix; astfel, o rezecție în bloc și o limfadenectomie extinsă ar putea să nu fie suficiente . Cu toate acestea, avantajele efectuării unei intervenții chirurgicale de urgență sunt că nu sunt necesare controale și teste frecvente în comparație cu tratamentele conservatoare și că nu este necesară reinternarea după un anumit timp pentru intervenția chirurgicală planificată .
Cu toate acestea, în numeroase studii recente, în cazul apendicitei asociate cu abces și/sau masă, după manevre conservatoare, au fost raportate rate de succes ridicate de 76% până la 97% și incidențe scăzute ale complicațiilor; astfel, efectuarea tratamentelor nechirurgicale, cum ar fi tratamentele cu antibiotice și drenajul percutanat ghidat cu ultrasunete, în perioada inițială, s-au dovedit a fi eficiente și sigure . Brown et al. au efectuat studii privind incidența complicațiilor după tratamentele nechirurgicale la pacienții cu un abces în periappendix, iar rezultatele au arătat că incidența complicațiilor la pacienții care au fost supuși unor tratamente conservatoare a fost de 15%, iar în grupul care a fost supus tratamentelor chirurgicale a fost de 58%, ceea ce a fost foarte mare. În studiul nostru, din totalul de 76 de pacienți, au fost efectuate tratamente conservatoare la 48 de pacienți (63,2%), iar la 44 dintre aceștia (91,7%), simptomele au putut fi ameliorate cu succes prin tratament conservator precoce. Restul de patru pacienți (5,3%) au necesitat intervenție chirurgicală din cauza formării de fistule enterice după drenajul percutanat ghidat cu ultrasunete. În mod similar, între grupul care a fost supus unei intervenții chirurgicale de interval după managementul conservator și grupul care a fost supus unei intervenții chirurgicale de urgență, rezultatele tratamentului, cum ar fi frecvența unei enterectomii, durata operației, complicațiile, perioada de spitalizare post-chirurgicală etc. nu au fost diferite din punct de vedere statistic. Prin urmare, în studiul nostru, similar cu rezultatele altor studii anterioare, s-a confirmat că managementul conservator precoce al apendicitei asociate cu un abces sau o masă este sigur. Incidența complicațiilor postoperatorii între cele două grupuri nu a fost diferită. Cu toate acestea, în grupul de chirurgie de urgență, un pacient cu ciroză hepatică (copilul B) cu ascită incontrolabilă a decedat din cauza insuficienței hepatice asociate cu septicemie la 18 zile după intervenția chirurgicală, ceea ce ar putea fi considerat ca o constatare care sugerează posibilitatea apariției unor complicații grave datorate răspândirii inflamației în timpul intervenției chirurgicale de urgență.
Necesitatea intervenției chirurgicale la interval după ameliorarea simptomelor prin managementul conservator inițial pentru apendicita asociată cu un abces sau o masă este încă controversată. Rata de recurență după tratamentele nechirurgicale a fost raportată ca variind între 5% și 37%. În studiile care prezintă rate de recurență relativ ridicate, s-a sugerat o intervenție chirurgicală de interval pentru a elimina riscul de recurență . Cu toate acestea, într-un studiu prospectiv aleatoriu efectuat de Kumar și Jain , rata de recurență a apendicitei în grupul care a fost supus doar observației fără intervenție chirurgicală după un tratament conservator a fost de 10%, iar perioada totală de spitalizare a fost cea mai scurtă. În plus, în studii recente, au fost raportate rate scăzute de recurență, recurența fiind cea mai frecventă în termen de 2 ani de la apariția simptomelor inițiale, după care ratele de recurență au scăzut . Astfel, chiar și în cazul unui tratament conservator exclusiv, rata de recurență a apendicitei nu este ridicată, iar incidența complicațiilor s-a dovedit a fi de aproximativ 12-23% la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de interval efectuate după ce zonele inflamate au fost reduse; astfel, observarea intensivă de urmărire fără intervenții chirurgicale de interval ar putea fi utilă . În plus, rapoartele indică faptul că, dacă recidiva apendicitei este detectată la timp prin observare intensivă de urmărire pentru o anumită perioadă de timp după tratamentul conservator și este tratată chirurgical, aceasta poate fi tratată în siguranță . În studiul nostru, la 22 de pacienți din 48 de pacienți (36,8%), a fost efectuată doar observația de urmărire fără intervenție chirurgicală de interval. Apendicita a recidivat la 3 din acești 22 de pacienți (13,6%) și s-a efectuat o apendicectomie simplă. Atunci când au fost comparate grupul de chirurgie de recidivă și grupul de chirurgie de interval, metoda chirurgicală, durata operației, complicațiile și perioada de spitalizare post-operatorie nu au fost diferite din punct de vedere statistic. Acest lucru a confirmat faptul că, cu o observație intensivă de urmărire după tratamentul conservator, recidiva apendicitei ar putea fi detectată la timp și tratamentele chirurgicale ar putea fi administrate în siguranță. Am efectuat numeroase intervenții chirurgicale de urgență și intervenții chirurgicale de interval după managementul conservator în timpul fazei timpurii a studiului nostru; cu toate acestea, odată cu acumularea de experiență clinică cu rate scăzute de recurență, spre faza târzie a perioadei de cercetare, s-a efectuat o observație de urmărire continuă fără intervenție chirurgicală în multe cazuri. Astfel, frecvențele de drenaj percutanat ghidat cu ultrasunete pentru cele două grupuri au fost semnificativ diferite (76% vs. 36%, P = 0,005). În special, printre cei 3 pacienți din grupul de observație ambulatorie de urmărire care au fost supuși unei intervenții chirurgicale din cauza recidivei, la 2 pacienți s-a efectuat un drenaj percutanat ghidat cu ultrasunete.
La pacienții cu un abces în periappendix, prin rezultatele testelor patologice după tratamentele chirurgicale, aproximativ 12% au fost diagnosticați ca având diferite boli, cum ar fi boala Crohn, tumori etc.; astfel, s-a propus ca intervenția chirurgicală de interval să fie necesară la toți pacienții . Cu toate acestea, se consideră că, în cazul pacienților cu antecedente familiale de cancer cu astfel de boli și al pacienților din grupul de risc ridicat cu vârsta mai mare de 40 de ani, o astfel de boală ar putea fi detectată imediat după faza de inflamație acută sau în timpul perioadei de observație de urmărire prin colonoscopie periodică, clismă cu bariu, ultrasonografie sau tomografie computerizată și, prin aceasta, ar putea fi stabilite protocoale de tratament mai adecvate . În studiul nostru, în timpul perioadei de observație ambulatorie de urmărire, s-a efectuat o clismă cu bariu la 18 pacienți, iar colonoscopia a fost efectuată la 3 pacienți. Dintre cei 18 pacienți la care s-a efectuat o clismă cu bariu, la 1 pacient s-a suspectat o leziune tumorală în apendice și la 1 pacient s-a suspectat o diverticuloză la nivelul intestinului gros drept. O leziune tumorală a fost suspectată prin examinare colonoscopică la 1 pacient; astfel, a fost efectuată o intervenție chirurgicală de interval. Testele patohistologice la 2 pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de interval pentru leziuni tumorale suspecte au arătat chisturi mucoase benigne.
Studiul nostru a confirmat că apendicita asociată cu un abces sau o masă poate fi tratată în mod sigur și eficient prin utilizarea inițială a unor maniere conservatoare. În plus, a confirmat, de asemenea, că, chiar și în cazurile care implică doar o observație ambulatorie de urmărire fără intervenție chirurgicală de interval după manevrele conservatoare, rata de recurență nu a fost ridicată, recurența apendicitei a fost detectată la timp, iar tratamentele chirurgicale au putut fi efectuate în siguranță. Prin urmare, ca tratament pentru apendicita asociată cu un abces sau o masă, decizia de a efectua o intervenție chirurgicală inițială de urgență sau de a efectua manevre conservatoare și, în cazul în care se efectuează manevre conservatoare, de a efectua o intervenție chirurgicală de interval după o anumită perioadă sau de a efectua doar observația ambulatorie de urmărire depinde de evaluarea globală a chirurgului cu privire la caracteristicile clinice ale indivizilor.
.