Rolul adeziolizei laparoscopice în tratamentul pacienților cu dureri abdominale cronice sau obstrucție intestinală recurentă | RegTech

DISCUȚII

Formația de aderență intestinală postoperatorie este aleatorie și imprevizibilă. Obstrucția intestinală este în mod obișnuit atribuită țesutului cicatricial intraabdominal, afirmație care este frecvent susținută de constatările operatorii la pacienții care necesită intervenție chirurgicală. Durerea abdominală și pelviană în asociere cu țesutul cicatricial intraabdominal nu sunt la fel de bine cunoscute. Mueller7 și Kresch11 au sugerat că aderențele pot fi cauza durerii dacă acestea limitează mișcarea sau distensibilitatea peritoneului sau a intestinului. Durerea de întindere secundară aderențelor atașate la ficat, intestin sau alte organe poate contribui, de asemenea, la durerea abdominală cronică;12 iar aderențele pot cauza parțial sau intermitent obstrucție intestinală. Un studiu a observat că aderențele mici par să provoace dureri recurente fără alte simptome, în timp ce aderențele mari produc durere în combinație cu simptome care indică obstrucția intestinală intermitentă.13

Entuziasmul pentru adezioliza electivă este adesea limitat de îngrijorarea privind formarea ulterioară de țesut cicatricial în urma laparotomiei majore. Deși etiologia formării țesutului cicatricial intraabdominal este probabil să fie multifactorială, răspunsul inflamator, care este diminuat în laparoscopie față de laparotomie,14-16 a fost considerat o cauză pentru formarea ulterioară a țesutului cicatricial. Multe studii sugerează o incidență mai mică a formării de țesut cicatricial în urma procedurilor laparoscopice.17-21 Prin urmare, este posibil ca adezioliza laparoscopică să ducă la rezolvarea imediată a simptomelor atribuite aderențelor intraabdominale, cu o probabilitate mai mică de reapariție ulterioară a aderențelor și a simptomelor.

Tehnica noastră operatorie include liza completă a tuturor aderențelor care au dus la fixarea intestinului subțire și gros de peretele abdominal. Cu excepția acelor pacienți cu constatări operatorii ale unei tranziții evidente de la intestinul dilatat la cel decomprimat, noi nu inspectăm în mod obișnuit întreaga lungime a intestinului subțire, căutând aderențe între bucle. Considerăm că o manipulare excesivă a intestinului subțire poate crește riscul enterotomiilor. Până în prezent, cu o urmărire medie de 11 luni, singura pacientă care a necesitat o intervenție chirurgicală abdominală repetată pentru simptome recurente este una dintre cele 3 paciente care a necesitat o rezecție intestinală majoră în momentul adeziolizei sale inițiale, susținând caracterul adecvat al tehnicii noastre de adezioliză.

Identificarea altor patologii intraabdominale prin utilizarea extensivă a testelor preoperatorii mai puțin invazive ar trebui să ducă la o incidență scăzută a adeziolizei nonterapeutice. Cincisprezece pacienți excluși din studiul nostru au avut alte proceduri abdominale majore efectuate în momentul adeziolizei lor. Toți acești pacienți au fost evaluați extensiv înainte de operație și s-a constatat că aveau alte surse posibile pentru durerea lor abdominală cronică. Cu toate acestea, în timpul operațiilor lor, toți cei 15 pacienți au fost supuși la o adezioliză extensivă similară pentru a preveni o viitoare procedură chirurgicală. Considerăm că ar trebui să se recurgă la un bilanț preoperator extins înainte de a atribui simptomele durerii abdominale cronice țesutului cicatricial intraabdominal. În plus, credem că pacienții cu dureri abdominale preoperatorii neobișnuite ar trebui să fie supuși adezivolizei în momentul laparoscopiei pentru alte patologii intraabdominale detectate preoperator.

Încă din 1992, mai mulți autori au sugerat că laparoscopia în contextul unei obstrucții intestinale poate produce o enteroliză inadecvată și este probabil să fie periculoasă22, 23 Mai recent, alți autori au demonstrat rezultate acceptabile cu liza laparoscopică a aderențelor în cadrul obstrucției intestinale acute.24, 25 În studiul nostru, toți cei 3 pacienți care au fost supuși adeziolizei după spitalizare pentru obstrucție intestinală acută au suferit enterotomii. Unul a fost reparat laparoscopic, dar 2 au necesitat conversia la laparotomie pentru rezecția intestinului devitalizat, iar 1 dintre cei 2 pacienți a necesitat de atunci o altă procedură operatorie pentru obstrucție intestinală recurentă. În schimb, cei 2 pacienți care au fost supuși adeziolizei pentru gestionarea obstrucției intestinale cronice nu au avut morbidități operatorii. Pe baza acestei experiențe, concluzionăm că adezioliza laparoscopică efectuată pentru gestionarea obstrucției intestinale acute poate duce la o incidență ridicată a complicațiilor operatorii.

Eficacitatea pe termen lung a adeziolizei laparoscopice rămâne necunoscută în acest moment. O ameliorare globală de 77,8% a simptomelor în urma adeziolizei laparoscopice susține utilizarea liberală a laparoscopiei diagnostice și a lizei aderențelor la pacienții cu dureri abdominale cronice, obstrucție intestinală sau ambele, care au fost supuși anterior unei intervenții chirurgicale abdominale majore. Pentru a îmbunătăți randamentul unei astfel de abordări, ar trebui epuizate toate studiile noninvazive adecvate înainte de a se lua în considerare laparoscopia.

.