Managementul hipertensiunii arteriale la o pisică geriatrică | RegTech

O pisică persană în vârstă de 16 ani, sterilizată, a fost prezentată pentru pareză și dificultăți în mers (ziua 1). Proprietarii s-au plâns, de asemenea, că urina pisicii avea un miros puternic. Poliurie progresivă, polidipsie și pierdere în greutate apăruseră în ultimele câteva luni, în ciuda apetitului vorace al pisicii. Diareea a fost observată intermitent și, recent, pisica a început să saliveze constant. Nivelul de activitate a rămas normal sau a crescut. Pisica a fost întotdeauna izolată și nu se cunoștea nicio expunere la substanțe toxice, inclusiv la plante și etilenglicol.

Gata era alertă și reacționa când era atinsă; cu toate acestea, pe baza indiciilor vizuale și auditive, nu părea să fie conștientă de mediul înconjurător. Ea a prezentat reflexe luminoase pupilare bilaterale cu răspuns minim, fără un răspuns apreciabil la amenințare și pupile puternic dilatate. Pisica se ghemuia când mergea și era în general slăbită, dar se pare că nu avea dureri. Era emaciată, cântărind 2,5 kg, și prezenta o atrofie musculară severă, în special a membrelor posterioare. Nu a fost observată ventroflexia gâtului. Deshidratarea moderată (5% până la 8%) a fost estimată pe baza tencuielii pielii și a membranelor mucoase roz și lipicioase. Timpul de reumplere capilară a fost < 2 s. Temperatura rectală a fost de 38,8°C, iar extremitățile s-au simțit calde. S-a observat o halitoză ușoară, asociată cu gingivită bilaterală severă și tartru dentar. Auscultația toracică a evidențiat tahicardie (220 bătăi/min; interval de referință, 120-140 bătăi/min) și un suflu cardiac holosistolic apical bilateral de gradul III/VI. Nu s-a apreciat nicio anomalie de ritm sau deficit de puls. Palparea abdominală nu a determinat o reacție dureroasă; cu toate acestea, s-au apreciat rinichi mici noduli bilaterali. Glanda tiroidă nu era palpabilă. Posibilele diagnostice diferențiale la acest moment includeau hipertiroidism și insuficiență renală, cu hipertensiune secundară, cașexie și orbire retiniană. Diabetul zaharat și cardiomiopatia hipertrofică au fost, de asemenea, luate în considerare.

Testările suplimentare de diagnostic au inclus un număr complet de celule sanguine (CBC), profilul biochimic seric, testul T4 liber seric, analiza de urină, electrocardiografia și examenul fundului de ochi. Radiografiile de sondaj și ecocardiografiile pentru a exclude cardiomiopatia hipertrofică și dilatarea aortei au fost refuzate de proprietar. Rezultatele testelor inițiale (tabelul 1) au evidențiat un nivel seric ridicat de T4 liber, ceea ce sugerează hipertiroidism felin; o creștere a alanin-aminotransferazei serice (ALT); și o ușoară hipokaliemie și hipernatremie. Concentrațiile de uree și creatinină se aflau în limitele normale. Glicemia serică normală a exclus diabetul zaharat. Analiza de urină internă a arătat urme de proteinurie și o gravitate specifică scăzută, dar fără glucozurie sau mulaje. Nu au fost observate alte constatări clinice semnificative.

Electrocardiograma a evidențiat doar tahicardie sinusală, fără semne de mărire a camerelor sau deviație a axei stângi care să sugereze cardiomiopatie hipertrofică (1,2). Examenul fundului de ochi a evidențiat leziuni focale bilaterale roșii retiniene cu tortuozitate vasculară ușoară și hiperreflectivitate tapetală substanțială. Aspectul acestor leziuni a fost în concordanță cu hemoragia retiniană și dezlipirea parțială datorată hipertensiunii (3,4).

Pe baza semnelor clinice și a rezultatelor testelor de diagnostic, s-a pus diagnosticul de hipertiroidism și hipertensiune arterială. Boala renală cronică concomitentă nu a putut fi exclusă; cu toate acestea, au fost refuzate alte teste de diagnostic. Proprietarii au optat pentru terapie medicală pentru a controla hipertiroidismul din cauza vârstei pisicii, a stării sale renale îndoielnice și a preocupărilor lor financiare. Pentru a controla hipertiroidismul a fost prescris metimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg de greutate corporală (BW), q12h, PO, iar soluția de NaCl 0,9% urma să fie administrată în bolusuri de 100 ml, SC, în zile alternative, pentru a optimiza perfuzia renală și a facilita rehidratarea. S-a prescris maleat de enalapril (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg BW, q24h, PO, pentru efectele sale antihipertensive și potențial renoprotectoare.

În ziua 15, pisica părea clinic mult îmbunătățită. Luase 0,25 kg, mergea cu mai puțină dificultate, părea mai relaxată și mult mai luminoasă și nu mai salivase. Poliuria și polidipsia erau neschimbate. Tahicardia era încă evidentă; cu toate acestea, hidratarea era bună și exista un reflex pupilar la lumină (PLR) și un răspuns normal la amenințare la ochiul drept. PLR în ochiul stâng a fost slab, dar pisica a urmărit cu ușurință mișcările.

Testele hematologice și biochimice și analiza de urină au fost repetate pentru a evalua nivelurile de T4 și parametrii renali; rezultatele (tabelul 1) au arătat un nivel seric T4 liber mult redus și o uree ușor crescută, cu toți ceilalți parametri în limitele normale, iar gravitatea specifică a urinei neschimbată. Doza de metimazol a fost crescută la 1,5 mg/kg BW, q12h, PO. Proprietarii au fost de acord să continue cu terapiile cu lichid SC și enalapril și să repete analizele de sânge peste 2 săptămâni.

Hipertiroidismul fiziologic, cea mai frecventă endocrinopatie a pisicilor (5), este asociat cu dezvoltarea spontană de noduli tiroidieni hiperfuncționali. Ca și în acest caz, semnele clinice sunt variabile și răspândite. Neliniștea, nervozitatea, pierderea în greutate, creșterea apetitului, poliuria, polidipsia, vărsăturile, tahicardia și temperatura rectală ridicată sunt constatări frecvente (2). Diagnosticul se bazează pe semnele clinice și pe o creștere a nivelului seric de T4 liber. Originea nivelului crescut de ALT la pisicile hipertiroidiene este necunoscută (1).

Asociația dintre cardiomiopatia hipertrofică și hipertiroidismul nu s-a dovedit a fi cauzală (1). Cu toate acestea, hipertiroidismul induce un număr crescut și o sensibilitate crescută a receptorilor β-adrenergici miocardici (2-4), ceea ce duce la un răspuns crescut la catecolamine și la o tahicardie ulterioară care poate contribui la hipertrofie și la creșterea cererii de oxigen a miocardului (3,4). Tiroxina are, de asemenea, un efect direct prin intermediul unui sistem adenilat ciclază – adenozină monofosfat ciclic (AMPc), ceea ce duce la creșterea volumului cerebral și a debitului cardiac (4). Pisicile mai bătrâne, la care aorta este mai puțin distensibilă, nu reușesc să acomodeze presiunea suplimentară și apare hipertensiunea arterială.

Lăsată netratată, hipertensiunea arterială deteriorează în mod inevitabil capilarele delicate din organele arterelor terminale (ochii, rinichii, inima și creierul) (3,4). Hipertensiunea se poate manifesta prin orbire, poliurie, polidipsie, nereguli cardiace, convulsii, nistagmus (semne neurologice) și pareză a membrelor posterioare (3). Dezlipirea de retină și orbirea acută, cele mai frecvente plângeri de prezentare pentru pisicile hipertensive (2-4), sunt recunoscute prin hemoragii retiniene, hiperreflectivitate tapetală și tortuozitate vasculară la examenul fundului de ochi (3), ca în acest caz. Diagnosticul de hipertensiune la pisici poate fi stabilit dacă tensiunea arterială sistolică, măsurată indirect, depășește 170 mmHg (3,6). Intervalele publicate pentru pisici variază foarte mult și există un efect important al „hainei albe” care trebuie luat în considerare (6). Înregistrările directe ale tensiunii arteriale sunt nerealiste în practică, iar utilizarea ultrasonografelor Doppler, a dispozitivelor oscilometrice și a fotopletismografelor sunt instrumente bune pentru evaluarea indirectă (3). În acest caz, măsurarea obiectivă a tensiunii arteriale nu a fost posibilă. Tratamentul hipertiroidismului poate fi încercat prin utilizarea managementului medical, a intervenției chirurgicale sau a radiațiilor (1,5). Metimazolul sau carbimazolul (un promedicament al metimazolului) oferă controlul hipertiroidismului singur, inhibând sinteza tiroxinei (t4) și a triiodotironinei (t3) (5). Reacțiile adverse includ anorexie, vărsături, letargie, hemoragii și icter (5). Se recomandă cea mai mică doză posibilă pentru a minimiza efectele secundare, ca și monitorizarea lunară a nivelurilor de tiroxină și a indicilor sanguini (5). Parametrii renali trebuie monitorizați îndeaproape, deoarece hipertiroidismul crește rata de filtrare glomerulară și poate masca leziunile renale (1,5). Acest efect ar putea explica concentrația inițială normală a ureei la această pisică, înainte de tratamentul cu metimazol.

Managementul efectelor hipertensive datorate sensibilității crescute a receptorilor β poate fi cel mai bine realizat cu un tratament specific beta-blocant (5). Cel mai frecvent recomandat medicament pentru pisici este atenelolul (2,3,5,7), care diminuează efectele neuromusculare și cardiovasculare ale hipertiroidismului. Pisica din acest caz ar fi putut beneficia de un tratament scurt cu atenolol până la obținerea eutiroidismului. Cu toate acestea, terapia cu β-blocante ar fi putut compromite și mai mult perfuzia renală.

Era important să se stabilească etiologia hipertensiunii arteriale în acest caz pentru a urmări un tratament adecvat. Cele 2 cauze cele mai frecvente de hipertensiune la pisică sunt boala renală și hipertiroidismul (3). Cauzele mai puțin frecvente includ hiperadrenocorticismul, feocromocitomul și anemia (2,3). Gestionarea acestei pisici a fost dificilă din cauza bolii renale concomitente.

Patogenia hipertensiunii dependente de rinichi este considerată a fi multifactorială, incluzând scăderi ale capacității de excreție a sodiului și ale activității vasodilatatorilor (prostaglandine) și creșteri ale secreției de renină, ale norepinefrinei (sau ale răspunsului la aceasta) și ale debitului cardiac sau ale rezistenței periferice totale (3,8). Creșterea secreției de renină (care induce o formare crescută de angiotensină II) poate fi cauzată de leziuni ischemice la nivelul rinichilor și de reducerea presiunii, sau de scăderea nivelului de clorură de sodiu la nivelul maculei densa (2,8). Un sistem renină-angiotensină-aldosteron hiperactiv determină hipertensiune arterială printr-o combinație de exces de volum și mecanisme vasoconstrictoare, iar hipertensiunea continuă poate accelera leziunile renale (8). Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate stimula producția de endotelină, un puternic vasoconstrictor care se găsește în celulele endoteliale vasculare și în mușchiul neted vascular (2). Terapiile viitoare ar putea fi direcționate spre contracararea ischemiei produse de această vasoconstricție.

Este posibil ca hipertensiunea arterială la pisici să nu fie întotdeauna asociată cu mecanisme dependente de renină (8,9), explicând eșecul aparent al tratamentelor care vizează inhibarea producției de angiotensină II (7-9). Hipertensiunea primară la feline poate fi responsabilă de evoluția spre insuficiență renală, mai degrabă decât invers (4). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, inclusiv enalaprilul, scad tensiunea arterială și cresc perfuzia renală și rata de filtrare glomerulară (4,9). Enalaprilul a fost ales pentru gestionarea acestui caz pornind de la ipoteza că boala renală a fost un contributor primar la hipertensiune arterială.

Amlodipina este un blocant al canalelor de calciu care relaxează musculatura netedă vasculară fără efectul depresiv miocardic al multor antagoniști ai canalelor de calciu (4). La pisici, amlodipina are o acțiune de lungă durată (24 h), este sigură și eficientă și poate fi renoprotectoare (9,10). Este raportată ca fiind cea mai eficientă terapie pentru pisicile hipertensive (2,6,7,9). Nu a fost utilizat în acest caz deoarece tensiunea arterială nu a putut fi monitorizată cu precizie. Au existat rapoarte recente conform cărora blocantele canalelor de calciu cauzează leziuni renale și proteinurie la om și la câinii diabetici (10). Amlodipina și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot fi utilizați în mod sigur și eficient în combinație (7), oferind vasodilatație atât a arteriolelor aferente, cât și a celor eferente. Deși aceasta ar fi fost cea mai bună abordare pentru gestionarea hipertensiunii arteriale care implică mai multe etiologii, ca în acest caz, considerentele financiare, caracterul practic al administrării mai multor medicamente pe cale orală și incapacitatea de a măsura cu exactitate în mod obiectiv tensiunea arterială au fost factori decisivi.

.