Inhibiția comportamentală: Un predictor al anxietății | RegTech

În general se crede că tulburările de anxietate se dezvoltă prin interacțiunea factorilor biologici, psihologici și sociali. O predispoziție genetică spre o sensibilitate crescută la anxietate, combinată cu o supraevaluare a fricii și a experiențelor de viață negative, poate duce la tulburări de anxietate clinică care provoacă pacientului o afectare mai mare pe măsură ce trece timpul. Oamenii pot suferi de tulburări de anxietate timp de ani de zile înainte de a primi un tratament adecvat, ceea ce duce la o morbiditate semnificativă pentru cei care suferă de aceste tulburări (pe lângă costurile sociale și economice). Tulburările de anxietate au o prevalență pe parcursul vieții de aproximativ 25% (1) și implică rate ridicate de tentative de suicid, variind de la 13% în cazul pacienților cu tulburare de anxietate generalizată (2) la 17% în cazul pacienților cu tulburare de stres posttraumatic (3). Cu o prevalență atât de ridicată, impactul economic este substanțial, estimările privind costurile anuale directe și indirecte ale tulburărilor de anxietate în Statele Unite fiind de 42 de miliarde de dolari în 1990 (4) și de 65 de miliarde de dolari în 1994 (1). Această din urmă cifră include costul medicilor, spitalizările, morbiditatea, mortalitatea și alte costuri conexe (cum ar fi administrarea asistenței sociale). Provocarea este, prin urmare, de a identifica persoanele care, la o vârstă fragedă, prezintă un risc crescut de a dezvolta tulburări de anxietate, astfel încât să li se poată oferi oportunități de tratament. Acest lucru ar putea facilita inițierea unor măsuri potențial preventive menite să prevină dezvoltarea unei tulburări de anxietate. Construcția temperamentală a inhibiției comportamentale (BI) poate fi un factor de risc identificabil timpuriu pentru tulburările de anxietate și, prin urmare, este utilă pentru direcționarea copiilor cu risc.

În 1984, Kagan și colegii (5,6) au descris conceptul de BI pentru cei nefamiliști în studiul lor asupra copiilor mici. Studiul a implicat 117 copii în vârstă de 21 de luni, al căror comportament față de persoane și obiecte necunoscute a fost înregistrat pe video. Aceste situații nefamiliare au inclus o întâlnire inițială cu un examinator nefamiliar, o întâlnire cu un set de jucării nefamiliare, interacțiunea cu o femeie străină, expunerea la un robot mare, cu aspect ciudat și separarea de mama copilului. Au fost înregistrate semnele comportamentale ale BI. Aceste semne au inclus latențe lungi înainte de a interacționa cu adulți necunoscuți, retragerea de la un obiect sau o persoană necunoscută, încetarea jocului sau a vocalizării, agățarea de mamă și agitația sau plânsul. Copiii care au prezentat în mod constant semne fie de BI, fie de lipsă de inhibiție au fost selectați pentru a forma un grup de 28 de copii extrem de inhibați și 30 de copii extrem de neinhibați. În studiul longitudinal care a urmat (7), copiii care fuseseră anterior clasificați fie ca având BI, fie ca fiind foarte lipsiți de inhibiție la vârsta de 21 de luni au fost reevaluați la vârsta de patru ani în diferite „situații noi” pentru a evalua comportamentul și variabilitatea ritmului cardiac. Eșantionul a fost format din 43 din cei 58 de copii examinați inițial la vârsta de 21 de luni; în cadrul acestui eșantion, 22 au fost clasificați anterior ca fiind inhibați din punct de vedere comportamental și 21 ca fiind neinhibați din punct de vedere comportamental. La vârsta de patru ani, acești copii inhibați au avut tendința de a continua să fie inhibați din punct de vedere social și au prezentat o frecvență cardiacă mai mare și mai stabilă. De asemenea, acești copii au fost mai reticenți în a ghici la probleme dificile. Dintre cei 22 de copii clasificați ca fiind inhibați din punct de vedere comportamental la vârsta de 21 de luni, 13 au continuat să fie foarte inhibați și nouă au devenit mai puțin inhibați la vârsta de patru ani. Dintre cei nouă care au devenit mai puțin inhibați, cinci copii s-au schimbat foarte mult, sugerând un rol de învățare și de deprindere a caracteristicii BI a stilului lor interactiv. Astfel, tendința spre inhibiția comportamentală sau lipsa de inhibiție a avut tendința de a fi moderat stabilă în timpul anilor preșcolari.

Kagan et al. (7) au continuat să urmărească acești copii și au reușit să arate conservarea acestor comportamente inhibate sau neinhibate până în al șaselea an de viață. Ei au raportat că copiii cu BI care au fost expuși la situații noi au prezentat o excitare fiziologică mai mare, cu creșteri însoțitoare ale nivelurilor de cortizol salivar, ale tensiunii musculare, ale ritmului cardiac și ale dilatării pupilei. Ei au sugerat că pragul de activare a sistemelor limbic și hipotalamic ar putea fi mai mic din punct de vedere tonic pentru copiii inhibați.

La vârsta de șapte ani și jumătate, Hirshfeld și colab. (8) au reevaluat grupul inițial de copii (etichetați ca fiind inhibați sau neinhibați la vârsta de 21 de luni). Copiii care s-au dovedit a fi inhibați în mod constant în timpul urmăririi la vârstele de patru ani, cinci ani și jumătate și 7,5 ani au fost numiți „inhibați stabili”, în timp ce copiii care s-au dovedit a fi inițial inhibați la 21 de luni, dar care nu au fost inhibați la una sau mai multe dintre urmăriri au fost numiți „inhibați instabili” (8). Eșantionul a fost alcătuit din 41 din cei 58 de copii examinați inițial la vârsta de 21 de luni. În total, 12 dintre cei 41 de copii au fost clasificați ca inhibați stabili, 10 au fost clasificați ca inhibați instabili, nouă ca neinhibați stabili și 10 neinhibați instabili. În mod interesant, copiii cu inhibiție stabilă au avut rate mai mari de tulburări de anxietate decât cei care nu au fost inhibați în mod constant; opt dintre cei 12 copii cu inhibiție stabilă au avut una sau mai multe tulburări de anxietate în comparație cu doar unul dintre cei 10 copii cu inhibiție instabilă.

În plus, părinții acestor copii cu inhibiție stabilă au avut rate mai mari de tulburări de anxietate multiple în copilărie (25% dintre părinții copiilor cu inhibiție stabilă față de doar 3.6% din părinții copiilor inhibați instabili), precum și continuarea tulburărilor de anxietate la vârsta adultă (35% din părinții acestor copii inhibați stabili față de 7,3% din părinții celorlalți copii inhibați instabili) (8).

Capacitatea de a păstra în mod stabil simptomele BI a fost susținută de Schwartz et al (9), care au raportat păstrarea BI în adolescență.

Un alt studiu realizat de Biederman et al (10) a examinat factorii de risc pentru tulburările de dispoziție și de anxietate. Studiul a constatat că copiii inhibați au avut un risc crescut de a avea mai mult de o tulburare de anxietate; în plus, aceștia au avut un risc crescut de tulburări de anxietate excesivă și fobice. În rândul copiilor cu BI din acest studiu, 22,2% au avut două sau mai multe tulburări de anxietate față de 0% la copiii de control sănătoși și neinhibați. Rata de incidență pentru tulburarea hiperanxioasă a fost de 27,8% în cazul copiilor inhibați și de 0% în cazul controalelor. Copiii cu BI au avut o rată de 31,8% pentru tulburări fobice față de 5,3% pentru copiii neinhibați.

În plus, Biederman et al. (11) au raportat că BI la copiii mici proveniți de la părinți cu tulburare de panică sau depresie majoră a fost asociată cu un risc crescut de a dezvolta tulburare de anxietate socială (17% la copiii cu BI față de 5% la copiii fără BI).

Un sprijin suplimentar pentru ideea că BI din copilărie este un factor de risc pentru tulburările de anxietate mai târziu în viață a venit din munca întreprinsă de Rosenbaum et al. (12), care au constatat o rată crescută de BI la copiii proveniți de la părinți cu tulburare de panică și agorafobie (PDA) în comparație cu cei proveniți din grupuri de comparație psihiatrice, inclusiv părinți cu tulburare depresivă majoră (MDD), comorbiditate MDD și PDA, și grupuri non-MDD. Cincizeci și șase de copii cu vârste cuprinse între doi și șapte ani au fost evaluați în orb la Harvard Infant Study Laboratory. Rata de BI la copiii cu proba de PDA a fost de 84,6%, comparativ cu 70% dintre cei cu proba de PDA și MDD, 50% dintre cei cu proba de MDD și 15,4% dintre cei cu proba de non-MDD. Rosenbaum et al. (13) au efectuat un studiu similar cu un grup eșantion mai mare de 284 de copii cu vârste cuprinse între doi și șase ani. S-a constatat că comorbiditatea tulburării de panică și a MDD a explicat o mare parte din legătura dintre tulburarea de panică parentală și BI în copilărie.

Un studiu de gemeni realizat de Robinson et al. (14) care a examinat heritabilitatea comportamentului inhibat și neinhibat la perechile de gemeni de același sex observate la 14, 20 și 24 de luni a constatat că influențele genetice au explicat aproximativ jumătate din variația comportamentului la fiecare vârstă, cu heritabilități cuprinse între 0,51 și 0,64. Restul varianței a fost atribuit influențelor de mediu neîmpărtășite.

În continuare, Rosenbaum et al. (15) au emis ipoteza că o încărcătură mai mare de anxietate la părinți ar crește riscul de tulburări de anxietate la copiii BI. Rata tulburărilor de anxietate ale părinților a fost semnificativ mai mare atunci când copiii aveau atât BI, cât și anxietate (68,8% rată de cel puțin două tulburări de anxietate ale părinților) în comparație cu părinții copiilor cu BI numai (25% rată de cel puțin două tulburări de anxietate ale părinților) sau părinții copiilor fără BI sau anxietate (13% rată de cel puțin două tulburări de anxietate ale părinților). Autorii au sugerat că prezența încărcăturii parentale pentru tulburări de anxietate ar putea ajuta la identificarea unui subgrup de copii cu BI cu un risc și mai mare de a dezvolta tulburări de anxietate în copilărie.

Această noțiune a fost susținută de un al doilea studiu realizat de Rosenbaum et al (16). Studiul a constatat că părinții copiilor inhibați prezentau un risc semnificativ mai mare de a avea două sau mai multe tulburări de anxietate, tulburări de anxietate continue (atât tulburări de anxietate în copilărie, cât și apoi la vârsta adultă la părinte), fobie socială și tulburări evitante și supraanxioase în copilărie (tabelul 1), în comparație cu rudele de gradul întâi ale copiilor dintr-un grup de comparație neclinic.

Emoția exprimată de mamă este un alt factor care a fost studiat în încercarea de a înțelege rolul jucat de BI în dezvoltarea tulburărilor de anxietate. Hirshfeld și colab. (17) au raportat că mamele cu tulburare de panică au exprimat semnificativ mai multă critică față de copiii cu BI decât copiii neinhibați. La mamele cu tulburare de panică, rata de critică la copiii inhibați a fost de 13 din 20 (65,0%) față de două din 11 (18,2%) la copiii neinhibați. Această tendință spre critică nu a fost găsită la mamele nonanxioase. Ei au sugerat că anxietatea la mamă și prezența unui comportament dificil la copilul ei pot contribui la o relație tensionată mamă-copil și pot exacerba simptomele pentru amândoi. Acest model susține, în mod ironic, o noțiune exprimată pentru prima dată de Thomas și Chess (18), care, într-un fel, au fost primii care au contestat noțiunea de copii născuți ca niște tablă albă. Thomas și Chess au sugerat că unii copii erau mai greu de educat de la naștere și că o potrivire parentală proastă era un factor foarte important în dezvoltarea psihopatologiei. Un sprijin suplimentar pentru această noțiune a venit de la Nachimas et al. (19), care au examinat efectul relației de atașament mamă-copil mic în ceea ce privește moderarea relației dintre BI și cortizolul salivar ca răspuns la situații noi. Studiul a implicat 77 de copii mici în vârstă de 18 luni. Au apărut creșteri ale cortizolului salivar doar la copiii mici care se aflau în relații de atașament nesigure, sugerând în continuare că BI interacționează cu dezvoltarea unei tulburări de anxietate parțial prin intermediul conexiunilor părinte-copil.

Mick et al. (20) au încercat să investigheze în continuare relația specifică dintre tulburările de anxietate la adulți și BI din copilărie printr-o analiză a rapoartelor retrospective ale BI din copilărie în rândul studenților care au raportat una dintre următoarele: anxietate generalizată, anxietate socială, atât anxietate generalizată, cât și socială și anxietate socială și anxietate socială și generalizată minimă. BI din copilărie a fost raportat folosind scorurile Retrospective Self-Report of Behavioural Inhibition (RSRI) (21). Evaluarea RSRI a inclus întrebări pentru evaluarea temerilor sociale și a fricii generale. Scorul mediu RSRI pentru controale a fost de 1,89. Constatările lor au arătat că istoricul de BI din copilărie a fost asociat cu simptome de fobie socială (media RSRI=2,57), dar nu și cu tulburarea de anxietate generalizată (media RSRI=1,99). De asemenea, participanții care au prezentat simptome atât de tulburare de anxietate generalizată, cât și de fobie socială (RSRI=2.67) nu au fost mai predispuși să raporteze un istoric de BI în copilărie decât cei care prezentau doar fobie socială. Cu toate acestea, auto-raportarea inerentă acestei metodologii a lăsat oarecum sub semnul întrebării specificitatea dezvoltării fobiei sociale față de tulburarea de anxietate generalizată.

Cu toate acestea, rolul specific al BI în dezvoltarea fobiei sociale a fost susținut de Hayward et al. (22). Într-un studiu prospectiv de patru ani asupra elevilor de liceu, Hayward et al. au constatat că 22,3% dintre subiecții cu evitare socială și teamă au dezvoltat fobie socială, un risc de peste patru ori mai mare decât cel al subiecților fără niciuna dintre caracteristicile BI. Van Ameringen et al. (23) au întărit și mai mult acest punct de vedere atunci când au examinat rolul inhibiției sociale și nonsociale în predicția simptomatologiei tulburărilor de anxietate. În studiul lor, pacienților li s-a cerut să completeze RSRI (21) și Scala de timiditate revizuită (24). Ei au constatat că inhibiția socială mai degrabă decât cea nonsocială a reprezentat relația dintre BI și prezentarea simptomatică a tulburărilor de anxietate, susținând și mai mult noțiunea de relație între BI și fobia socială. Această legătură dintre BI și fobia socială a fost susținută și mai mult de Schwartz et al. (9), care au constatat că adolescenții clasificați ca îndeplinind criteriile pentru BI la vârsta de doi ani (care au avut tendința de a avea o păstrare a BI până la începutul adolescenței) au fost mai susceptibili de a suferi de anxietate socială la vârsta de 13 ani. Adică, 61% dintre acești subiecți clasificați ca BI la vârsta de 21 de luni aveau anxietate socială actuală, față de 27% dintre subiecții neinhibați. Atunci când pragul a fost ridicat pentru a include afectarea funcționării, 44% dintre adolescentele care erau inhibate la vârsta de 21 de luni erau afectate de anxietate socială, față de numai 6% la cele care fuseseră dezinhibate. La bărbați, rezultatele nu au fost semnificative.