Ortopedie | RegTech

Procesul anconic unit (UAP) este o manifestare a displaziei de cot cel mai frecvent întâlnită la ciobanii germani tineri, cu o incidență de 18% până la 30% la această rasă (figura 1) (1). Alte rase afectate includ mai multe rase gigant și condrodistrofice, în special Basset Hound (1,2). Centrul de osificare de la nivelul procesului anconic fuzionează în mod normal până la vârsta de 5 luni, astfel că prezența unei linii lucitoare pe radiografie confirmă diagnosticul la câinii trecuți de această vârstă. Excepție fac St. Bernard și Basset Hound, la care procesul anconic poate fuziona până la 7-8 luni (2). Masculii sunt cel mai frecvent afectați, iar implicarea bilaterală a fost raportată între 11% și 31% (1,2). Etiologia UAP este încă deschisă unor dezbateri, deși, având în vedere preponderența anumitor rase, în special a ciobănescului german, un factor genetic este incontestabil (1,2).

Patogeneza UAP pare să fie legată de incongruența articulară. Cel mai adesea aceasta înseamnă un ulna anormal de scurt care crește forțele de susținere a greutății transmise prin capul radial, prin intermediul trohlei humerale împotriva procesului anconic. Se crede că acest lucru împiedică fuziunea procesului (2,3). În unele cazuri, incongruența cotului poate rezulta dintr-o deformare a crestăturii semilunare cubitală, astfel încât trohila humerală nu se potrivește corect. În această stare, există nu numai o presiune anormală asupra ancorei, ci și asupra procesului coronoid medial. Prezența procesului coronoidian medial fragmentat (FMCP) la un cot cu o PAU a fost estimată la 16% (4) și justifică examinarea chirurgicală sau artroscopică a compartimentului medial al cotului atunci când se tratează PAU. Coexistența ambelor afecțiuni în același cot ar putea fi explicată prin ipoteza deformării crestăturii semilunare (1,4).

Semnele clinice încep cu o șchiopătare ușoară până la moderată la cățeii cu vârsta cuprinsă între 4 și 8 luni (1,2). Se poate observa efuziune articulară și diferite grade de durere la manipularea cotului.

Tratamentul chirurgical al UAP a suferit schimbări majore în ultimii 15 ani, începând cu descrierea inițială de către Sjostrom et al (3) a incongruenței cotului ca factor patogenetic primar și utilizarea unei osteotomii dinamice proximale cubitală pentru a aborda incongruența. Înainte de această evoluție, UAP era cel mai adesea tratată prin îndepărtare chirurgicală, cu rezultate clinice variabile, dar cu progresia inevitabilă a bolii articulare degenerative (5). Alternativ, plasarea unui șurub lag pentru a stabiliza UAP a dus frecvent la eșecul implantului prin rupere (2,5,6). Un astfel de rezultat nu este surprinzător dacă privim această afecțiune în lumina prezenței unei presiuni continue asupra anconului din cauza ulnei scurte.

Oteotomia proximală dinamică este concepută pentru a „elibera” presiunea asupra procesului anconic, permițând fragmentului proximal al ulnei să se deplaseze proximal după osteotomie.

Detalii tehnici ai osteotomiei proximale a ulnei au evoluat de la descrierea inițială (3,7). În prezent, se recomandă ca osteotomia să fie localizată chiar distal față de ligamentul inelar care leagă ulna și capul radial, dar proximal față de mușchiul interosos dintre cele 2 oase. Tăietura trebuie să fie orientată oblic, începând de la cortexul caudal al ulnei și extinzându-se distal la aproximativ 45° până la 60° până la cortexul cranial al ulnei. Această orientare permite ca vârful distal al fragmentului osteotomizat proximal să fie tras împotriva liniei distale de osteotomie atunci când tendonul tricepsului își exercită tracțiunea pe olecranon, stabilizând astfel osteotomia și facilitând o eventuală unire. În plus, această stabilitate la locul osteotomiei reduce la minimum înclinarea înainte a ulnei proximale datorită acțiunii tricepsului. A fost descrisă plasarea unui știft intramedular în ulna osteotomizată, dar există un consens că acest lucru nu este necesar, mai ales cu orientarea osteotomiei descrisă anterior (8,9). La unii câini, osteotomia în sine poate fi o sursă de durere și șchiopătare timp de câteva săptămâni, în timp ce se vindecă și, ocazional, în special la câinii de rase mici, este posibilă o întârziere sau o neuniune care să necesite o intervenție chirurgicală suplimentară.

Cirurgul rămâne cu îndepărtarea UAP, fixarea cu șuruburi lag și osteotomia proximală ulnară dinamică, pe care să le folosească în diverse combinații, în funcție de caracteristicile unui anumit caz.

În timp ce îndepărtarea UAP, deși este eficientă în unele cazuri, produce, fără îndoială, o articulație mai instabilă, progresia bolii articulare degenerative și șchiopătarea clinică la până la jumătate dintre pacienți (1,2,3,8). În trecut, a existat o sugestie conform căreia rezultatele îndepărtării UAP ar fi cu atât mai bune cu cât procedura ar fi fost efectuată mai devreme (2); cu toate acestea, odată cu apariția altor proceduri de tratament eficiente, îndepărtarea UAP este rezervată în primul rând pacienților mai în vârstă la care modificările degenerative severe exclud orice aparență de articulație normală după osteotomia ulnară sau fixarea cu șuruburi lag. Acești pacienți pot beneficia de osteotomia ulnară proximală chiar și după îndepărtarea UAP (9).

Oteotomia ulnară proximală dinamică a fost propusă inițial ca o tehnică „de sine stătătoare” pentru a ameliora dinamica presiunii anormale din articulație (3). Se pare că fuziunea radiografică a UAP poate apărea adesea, în special atunci când procedura este efectuată la indivizi tineri (3), deși acest efect este variabil (7). Se poate ca fuziunea radiografică să aibă o importanță mai mică și să existe stabilitate funcțională fără o uniune radiografică completă (3). Mai mult, osteotomia ulnară proximală permite o reducere suficientă a forțelor de forfecare pentru a păstra integritatea implantului în majoritatea cazurilor în care se utilizează un șurub de decalaj (6,7).

Decizia de a face o osteotomie ulnară proximală singură sau împreună cu un șurub de decalaj pare să se bazeze într-o oarecare măsură pe vârsta pacientului. Cu cât pacientul este mai tânăr în momentul în care se face osteotomia, cu atât este mai probabil să aibă loc o fuziune radiografică, chiar și atunci când nu se pune un șurub. Deși din datele publicate nu a reieșit o vârstă optimă, 21 din 22 de UAP-uri au fuzionat radiografic la pacienți cu vârste cuprinse între 5 și 12 luni în primul raport publicat (3). Prima descriere a combinării osteotomiei ulnare cu fixarea cu șuruburi lag a descris 4 cazuri la câini cu vârste cuprinse între 6 și 8,5 luni (6). În cele din urmă, o analiză a 44 de coate la câini cu vârsta de cel mult 10 luni a examinat artroscopic UAP-urile. În cazul în care UAP a fost considerată ca fiind slăbită atunci când a fost sondată, s-a plasat un șurub lag în plus față de osteotomia ulnară. Dacă UAP a fost considerată stabilă, s-a făcut doar osteotomia (8).

.