The Biceps Crease Interval for Diagnosing Complete Distal Biceps Tendon Ruptures | RegTech
Discuție
În lumina frecvenței ridicate a trimiterilor chirurgicale întârziate pentru rupturi complete ale tendonului bicepsului distal , am dezvoltat testul BCI pentru a măsura și cuantifica în mod obiectiv distanța dintre două repere anatomice relevante, definite: pliul antecubital al cotului și cuspida de coborâre distală a mușchiului biceps (Fig. 1). Am emis ipoteza că o distanță mai mare între aceste repere ar putea identifica în mod clar retracția proximală a tendonului distal al bicepsului asociată cu o ruptură completă. Utilizarea acestei măsurători valide și fiabile în combinație cu o anamneză și un examen clinic amănunțit al pacientului ar putea crește încrederea clinicianului în efectuarea unei trimiteri chirurgicale rapide, fără a necesita o întârziere pentru imagistica de confirmare. Obiectivul principal al studiului nostru a fost evaluarea validității și fiabilității diagnostice a testului BCI la un eșantion de pacienți care prezintă rupturi ale tendonului biceps distal.
Ca toate tehnicile de examinare fizică, testul BCI necesită un anumit grad de practică pentru a identifica reperele. Deși aspectul pliului antecubital a variat oarecum între indivizi, am constatat că acest reper a rămas remarcabil de consistent între brațele aceluiași individ. În cazul în care un individ avea mai multe linii la nivelul pliului antecubital, am selectat pliul care era cel mai distinctiv atunci când cotul era deplasat în poziție de flexie. Identificarea cuspidei de coborâre distală a mușchiului biceps poate fi mai dificilă la pacienții obezi sau la pacienții mai în vârstă cu masa musculară diminuată. Rezultatele noastre au arătat că dimensiunea brațului, măsurată ca circumferință a bicepsului, nu a afectat măsurarea BCI la subiecții normali. Cu toate acestea, nu am analizat în mod specific efectul indicelui de masă corporală sau al compoziției grăsimii corporale nici asupra fiabilității interrater ale măsurătorilor BCI, nici asupra acurateței de diagnosticare a testului BCI. Măsurarea BCI pe brațele rănite care sunt umflate și edematoase nu a părut a fi problematică. Din experiența noastră, cuspida de coborâre distală este încă aparentă la palpare (Fig. 1, etapa 3). Opt pacienți din studiul nostru au prezentat mai puțin de 5 zile de la accidentare (adică încă edematos). Testarea intervalului de interval al pliului bicepsului la acești pacienți a avut ca rezultat șase adevărate pozitive și două adevărate negative (100% sensibilitate și specificitate), sugerând fiabilitatea într-o populație cu leziuni acute.
Corelația pozitivă pe care am observat-o între BCI normal și vârsta pacientului nu este surprinzătoare, având în vedere studiile publicate despre efectele îmbătrânirii în sistemul neuromuscular. În mai multe studii, a fost observată sarcopenia (o reducere a numărului și dimensiunii fibrelor musculare cu atrofie specifică a fibrelor de tip II) la cei care se apropie de al șaselea deceniu de viață . Prin urmare, este posibil ca atrofia musculară legată de vârstă să poată avea ca rezultat o retracție proximală normală, fiziologică, a cuspidelor pântecelui mușchiului biceps. Semnificația clinică a acestor modificări legate de vârstă rămâne să fie determinată. Bănuim că va fi minimă, având în vedere că în grupul nostru de control format din 80 de bărbați nevătămați, doar doi (vârsta medie, 50 de ani) au avut o valoare BCI care depășea 6,0 cm (pragul nostru de diagnosticare de două deviații standard peste valoarea medie N-BCI de 4,8 cm). Patru dintre cei 29 de bărbați accidentați (vârsta medie, 49 de ani) au avut o BCI mai mare de 6,0 cm pe brațul neafectat. Cu toate acestea, atunci când am comparat brațele neafectate ale tuturor pacienților accidentați cu cele ale grupului de control, nu a existat nicio diferență (p < 0,05).
Păstrând în minte corelația dintre BCI și vârstă, am considerat că măsurarea BCI a ambelor brațe este o parte esențială a testului BCI. Deoarece N-BCR între brațe nu s-a corelat cu vârsta la subiecții de control, credem că componenta BCI a testului BCI ne poate permite să controlăm modificările fiziologice normale și simetrice ale mușchiului biceps care ar putea duce la măsuri BCI pe ambele brațe care depășesc pragul nostru de diagnosticare de 6,0 cm. La cei patru pacienți la care BCI al brațelor accidentate și neafectate a depășit 6,0 cm, BCR a depășit în continuare valoarea de diagnosticare de 1,2. Imagistica de diagnostic și/sau intervenția chirurgicală au confirmat ulterior o ruptură completă a tendonului bicepsului distal pe partea lezată la toți cei patru pacienți. Aceste rezultate sugerează utilitatea menținerii BCR ca indicator secundar al rupturii complete atunci când se aplică testul BCI, în special în cazurile în care măsura BCI a brațului neafectat al unui pacient este mai mare de 6,0 cm.
Am aplicat testul BCI la o serie prospectivă de 29 de pacienți accidentați cu o vârstă medie de 47 de ani (interval, 26-63 de ani), care este în concordanță cu datele demografice publicate pentru rupturile de tendon biceps distal . Pe baza clasificării leziunilor acute de ruptură a tendonului bicepsului distal ca fiind mai puțin de 10 zile , eșantionul nostru a reprezentat un amestec adecvat de prezentări acute (19 din 29) și cronice (10 din 29) pe care să evaluăm eficacitatea diagnostică a testului nostru (tabelul 3). Deși am fost capabili să demonstrăm fiabilitatea interrateră a măsurilor BCI pe o populație normală, numai autorul principal (AE) a aplicat testul BCI pe pacienții răniți. Cercetări suplimentare ar fi benefice pentru a stabili fiabilitatea interrater pe o populație accidentată și fiabilitatea intraobservator pe grupurile de accidentați și de control.
Când am folosit valorile N-BCI și N-BCR ale grupului de control pentru a stabili pragurile de diagnostic pentru testul BCI, obiectivul nostru a fost de a minimiza numărul de rezultate fals-negative, deoarece un diagnostic ratat de ruptură completă a tendonului bicepsului distal poate compromite considerabil rezultatele chirurgicale. Cu toate acestea, având în vedere că un test BCI pozitiv ar indica necesitatea unei reparații chirurgicale, am dorit, de asemenea, să limităm numărul de rezultate fals-pozitive. Am considerat că stabilirea unui prag de două deviații standard peste valorile normale echilibrează în mod adecvat aceste obiective. Rezultatele noastre inițiale au părut să justifice acest prag, deoarece aplicarea testului BCI în eșantionul nostru de accidentați (utilizând rezultatele combinate ale BCI și BCR ca indicatori de diagnosticare a rupturii complete) a dus la un singur rezultat fals-negativ și un singur rezultat fals-pozitiv, indiferent de durata de timp de la accidentare (tabelul 6). O analiză ulterioară a confirmat că variația pragurilor de diagnosticare de la nivelurile noastre prestabilite de două deviații standard peste valorile normale nu a îmbunătățit rata rezultatelor fals-pozitive și fals-negative. În scopul determinării valorilor predictive pozitive și negative, a fost disponibilă o dimensiune relativ mică a eșantionului (n = 29). Numărul mic de rezultate negative confirmate (n = 5) a limitat capacitatea noastră de a furniza o valoare de specificitate fiabilă pentru a stabili eficacitatea testului în a distinge rupturile parțiale de rupturile complete.
Într-o analiză a literaturii de specialitate, am reușit să identificăm trei teste clinice descrise anterior pentru rupturile de tendon biceps distal. Testul de stoarcere a bicepsului a fost aplicat la 26 de rupturi prezumtive ale tendonului bicepsului distal în 2005 . Eșecul de a provoca supinația antebrațului prin stoarcerea fermă a mușchiului biceps lezat a fost considerat un test pozitiv pentru ruptura completă a tendonului bicepsului sau a burții musculare. Sensibilitatea testului de stoarcere a bicepsului a fost raportată ca fiind de 96%, la fel ca și rezultatul testului nostru combinat BCI (tabelul 6). Cu toate acestea, spre deosebire de măsurătorile anatomice ale testului nostru BCI, testul de stoarcere a bicepsului necesită o interpretare predominant subiectivă a mișcării antebrațului. Cantitatea de supinație provocată în manevra de stoarcere a bicepsului, chiar și la un braț normal, este mică și nu este cuantificată în mod obiectiv. Perceperea de către un clinician a prezenței supinației la un braț rănit poate fi și mai dificilă, în special dacă leziunea este acută și pacientul este în gardă. Autorii testului de stoarcere a bicepsului nu au raportat, de asemenea, o fiabilitate interrater în constatările lor .
Un test pozitiv de inițiere a flexiei a fost descris ca fiind incapacitatea de a flecta o greutate de 10 livre dintr-o poziție de extensie completă a cotului și de supinație a încheieturii mâinii, deși nu diferențiază în mod specific între rupturi complete și rupturi parțiale de grad înalt . De asemenea, am considerat acest test oarecum nepractic, deoarece standardizarea forței aplicate necesită prezența unei greutăți de 10 livre în mediul clinic, iar pacienții cu prezentări acute pot găsi acest test dificil de efectuat, indiferent de gradul de rupere. Nu au fost raportate date cu privire la fiabilitatea interrateră a testului de inițiere a flexiei.
Mai recent, și după finalizarea studiului nostru, s-a raportat că testul cârligului bicepsului are o sensibilitate și o specificitate de 100% în evaluarea a 45 de pacienți care prezintă rupturi complete ale tendonului bicepsului distal . Acest test interpretează integritatea tendonului bicepsului distal cu invaginarea profundă a degetului examinatorului sub marginea laterală a tendonului bicepsului. Procedura necesită ca examinatorul să facă distincția între structurile normale și cele potențial prezente, cum ar fi fibroza lacertus și tendonul brahial, solicitând o sofisticare a examinării anatomice care poate fi dificilă pentru unii clinicieni, în special dacă există o cantitate mare de țesut adipos sau cicatricial în fosa antecubitală. Acest test necesită, de asemenea, ca pacientul accidentat să mențină în mod activ o flexie de 90° și o supinație completă a antebrațului în timp ce examinatorul trage viguros de tendonul bicepsului după ce îl agață cu un deget. Ambele aspecte ale examinării pot fi nepractice și dificile la un pacient rănit acut. Cercetătorii nu au prezentat date de fiabilitate interrater pentru această tehnică.
Fiabilitatea interrater de măsurare a BCI (0,79) și sensibilitatea ridicată a testului nostru (96%) sugerează că testul BCI poate identifica în mod fiabil cazurile de retracție distală a tendonului bicepsului asociate cu o ruptură completă, fără a necesita o participare activă din partea pacientului sau tehnici de palpare agresive din partea clinicianului. Scopul testului BCI este de a identifica pacienții cu o retracție a tendonului suficient de semnificativă pentru a compromite rezultatele chirurgicale dacă nu sunt direcționați rapid pentru intervenție chirurgicală. În singurul caz fals-negativ din seria noastră, examinarea atentă a RMN-ului a arătat că gradul de retracție proximală a tendonului distal avulsionat a fost limitat, în ciuda rupturii complete de la nivelul tuberozității. La momentul reparației chirurgicale ulterioare, s-a observat că acest lucru se datorează unui lacertus fibrosus intact. Alți autori au observat, de asemenea, că un lacertus fibrosus intact poate limita retracția proximală a tendonului distal al bicepsului. Deși pacientul din cazul nostru s-a prezentat cu întârziere la clinica noastră (mai mult de 60 de zile de la accidentare) și a avut un test BCI fals-negativ, nu a existat un impact clinic negativ apreciabil asupra prognosticului reparației sale. Cauza predicției fals-negative, și anume absența unei retracții semnificative a bicepsului proximal, a însemnat că o reparație chirurgicală anatomică era încă ușor de realizat fără a fi nevoie de o grefă de tendon sau de o incizie anterioară extinsă. Adevărata utilitate a testului BCI constă în identificarea pozitivă a cazurilor în care retracția proximală asociată cu o ruptură completă a tendonului ar putea compromite rezultatele chirurgicale.
Deși RMN-ul rămâne standardul de aur pentru identificarea rupturilor complete, clinicienii care întârzie trimiterea chirurgicală a pacienților cu aceste leziuni pentru a aștepta imagistica de confirmare ar putea compromite rezultatele postoperatorii. Testul BCI este un instrument de evaluare valid și obiectiv, bazat pe repere anatomice măsurabile, care are o fiabilitate interrater acceptabilă și o acuratețe diagnostică ridicată ca indicator al unei rupturi complete. Clinicienii pot utiliza în mod fiabil un rezultat pozitiv al testului BCI (fie un BCI mai mare de 6,0 cm, fie un BCR mai mare de 1,2) pentru a pune un diagnostic rapid și precis al rupturilor complete ale tendonului bicepsului distal, care ar trebui să conducă la o trimitere chirurgicală urgentă.
.