Reacții alergice și aparate ortodontice fără nichel: o revizuire sistematică

BY admin
|

ORTODONȚIE

Reacții alergice și aparate ortodontice fără nichel: o revizuire sistematică

Camila Alessandra PazziniI; Leandro Silva MarquesII; Luciano José PereiraIII; Patrícia Corrêa-FariaIV; Saul Martins PaivaI

IDepartamentul de stomatologie pediatrică și ortodonție, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Federală din Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazilia
IIDepartamentul de ortodonție, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Vale do Rio Verde – UNINCOR, Três Corações, MG, Brazilia
IIIDepartamentul de Fiziologie și Farmacologie, Universitatea Federală din Lavras – UFLA, Lavras, MG, Brazilia
IVȘcoala de Stomatologie, Universitatea Federală din Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, MG, Brazilia

Autor corespondent

ABSTRACT

Aparatele dentare fără nichel au câștigat popularitate ca o alternativă viabilă pentru pacienții care sunt alergici la nichel. Scopul acestei revizuiri sistematice a fost de a determina dacă există dovezi care să justifice utilizarea bracketurilor fără nichel la pacienții ortodonți care sunt alergici la nichel. S-a efectuat o căutare electronică utilizând 7 baze de date (MEDLINE, BBO, LILACS, Web of Science, EMBASE, BIREME și Cochrane Library), fără restricții privind anul sau limba, cu o căutare manuală suplimentară a referințelor articolelor recuperate. Strategia de căutare a produs 89 de articole. Extragerea datelor și scorul de calitate al fiecărei lucrări au fost evaluate în mod independent de doi recenzenți, câte o dată fiecare. După selecția pe baza criteriilor de eligibilitate, patru lucrări, inclusiv 2 studii clinice controlate și 2 studii clinice, s-au calificat pentru analiza finală. Evaluarea calității articolelor incluse a fost, de asemenea, efectuată. Aparatele dentare fără nichel (conținut de Ni – max. 2%) par să reprezinte o alternativă viabilă pentru pacienții ortodonți care sunt alergici la nichel. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare in vivo, luând în considerare caracteristicile imunologice ale pacienților, pentru a determina implicațiile clinice ale constatărilor acestui studiu.

Descriitori:

: Aparate ortodontice; Hipersensibilitate; Nichel; Ortodonție.

Introducere

Oțelul inoxidabil austenitic utilizat în aparatele ortodontice conține 18% crom, 0,15% carbon și 8% nichel.1 Literatura de specialitate demonstrează că nichelul este potențial alergenic și capabil să provoace o reacție de hipersensibilitate de tip IV, în fază târzie. O astfel de reacție va fi caracterizată prin semne cum ar fi creșterea gingivală, cheilita unghiulară și descuamarea labială în cavitatea bucală.2-4 Deoarece firele și suporturile ortodontice mențin apropierea de mucoasa bucală pentru perioade lungi de timp, acestea trebuie să fie rezistente la coroziune și la eliberarea de ioni și nu trebuie să genereze reacții alergice. Materialul utilizat trebuie să fie bine tolerat de țesuturile orale în mediul bucal.5

Există o serie de aparate ortodontice non-alergice pentru pacienții sensibili la nichel, cum ar fi aparatele ortodontice din titan, care sunt mai rezistente la coroziune și nu eliberează nichel în cavitatea bucală.5,6 Oțelul inoxidabil duplex douăzeci și doi zero cinci (2205) conține mult mai puțin nichel și ar putea fi, de asemenea, utilizat pentru a dezvolta aparate ortodontice cu un potențial alergen mai mic.7 Alte opțiuni includ aparatele ortodontice din ceramică sau plastic, precum și cele cu o concentrație scăzută de nichel, cunoscute sub numele de aparate ortodontice fără nichel.1,8

Cu toate acestea, există rapoarte în literatura de specialitate conform cărora reacțiile alergice la nichel sunt frecvent asociate cu reacții la alte metale, cum ar fi cromul și cobaltul.9-11 Prin urmare, este dificil să se evalueze contribuția individuală a fiecărei componente atunci când se ia în considerare reacția alergică a pacienților. Astfel, studiile care implică aparate ortodontice fără nichel pot furniza informații importante prin determinarea mai întâi dacă nichelul este cu adevărat agentul responsabil pentru declanșarea răspunsurilor de natură inflamatorie și/sau alergică. Mai mult, astfel de studii ar determina dacă aparatele ortodontice fără nichel reprezintă de fapt o alternativă viabilă pentru pacienții care sunt alergici la nichel.

Rezultatele discordante au fost produse de o varietate considerabilă de abordări diagnostice, modele de studiu, dimensiuni ale eșantioanelor și abordări de cercetare. Astfel, scopul acestei revizuiri sistematice a fost de a determina dacă există dovezi care să justifice utilizarea bracketurilor fără nichel pentru pacienții ortodonți care sunt alergici la nichel. Mai mult decât atât, se realizează o analiză de calitate a solidității metodologice a studiilor utilizate în această revizuire.

Materiale și metode

Strategii de cercetare

Pentru a dezvolta acest studiu, am efectuat căutări ale literaturii relevante în bazele de date electronice:

  • Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information – BIREME (www.bireme.br): Baza de date Lilacs (literatura din domeniul științelor sănătății publicată în America Latină și Caraibe începând cu 1982) și Medline (International Literature, Medical and Biomedical areas, compilată începând cu 1965);
  • Web of Science (www.thomsonisi.com): Bază de date din domeniul științelor, științelor sociale, artelor și științelor umaniste;
  • Cochrane Library (http://cochrane.bvsalud.org): acces la bazele de date ale revistelor sistematice Cochrane ale registrelor de studii controlate ale Cochrane Collaboration, evaluarea tehnologiilor de sănătate, printre altele;
  • BBO (Brazilian Bibliography of Dentistry).

S-au efectuat, de asemenea, căutări manuale ale listelor de referințe ale articolelor găsite și recuperate din bazele de date identificate mai sus. Au fost efectuate selecția studiilor eligibile și evaluarea calității metodologice a studiilor și extragerea datelor. Următoarele criterii au ghidat evaluarea calității articolelor selectate:

  1. proiectarea studiului (studii clinice randomizate – RCT; prospective – P; studii clinice controlate – CCT; longitudinale – L: 3 puncte; studii clinice – CT: 1 punct).
  2. dimensiunea adecvată a eșantionului: 1 punct.
  3. descrierea adecvată a selecției: 1 punct.
  4. metode de măsurare valide: 1 punct.
  5. utilizarea analizei erorilor de metodă: 1 punct.
  6. cegarea în măsurători: 1 punct.
  7. metode statistice adecvate: 1 punct.
  8. factorii de confuzie incluși în analiză: 1 punct.

Dimensiunile eșantioanelor au fost considerate adecvate atunci când au fost prezentate cu un calcul al eșantionului. Metodele de măsurare au fost considerate valide atunci când a fost prezentat un test de eroare de măsurare. Studiile evaluate de la 0 la 5 puncte au fost considerate de calitate metodologică scăzută; cele evaluate de la 6 la 8 puncte au fost considerate de calitate medie; iar cele evaluate de la 9 la 10 puncte au fost considerate de înaltă calitate.

Extragerea datelor și scorul de calitate al fiecărei lucrări au fost evaluate independent de către doi recenzenți, câte o dată fiecare. Recenzorii au selectat lucrările prin citirea titlurilor și rezumatelor. Articolele complete au fost obținute dacă nu existau date suficiente în titlu și rezumat pentru a susține o decizie clară. A existat o concordanță foarte mare între cercetători în această fază.

Cercetarea nu a fost limitată în funcție de an, astfel încât rezultatele includ toate articolele care au apărut în fiecare dintre bazele de date, datând de la începuturile bazelor de date până în august, 2010. Următoarele cuvinte cheie au fost folosite în cadrul căutării: „fără nichel”, asociat la „ortodonție”, „bracketuri ortodontice”, „alergie la nichel și ortodonție”, „alergie”, „aparate ortodontice” și „reacție de hipersensibilitate”.

Criterii de selecție

Au fost luate în considerare toate studiile controlate randomizate care au comparat aparatele ortodontice fără nichel cu cele fără nichel. Rezultatele au fost lipsa reacțiilor alergice. Au fost incluse și studiile in vivo. Studiile de rapoarte de caz și articole de analiză, rezumatele și studiile in vitro nu au fost luate în considerare pentru această analiză.

Colectarea și analiza datelor

Datele au fost colectate luând în considerare următoarele elemente: autor, anul publicării, măsuri, designul studiului, grupuri de studiu, metode/măsuri și rezultate. Diferențele au fost rezolvate prin discuții pentru a se ajunge la un consens între cei doi recenzenți.

Rezultate

Strategia de căutare a produs 89 de lucrări. După selecție, și pe baza criteriilor de eligibilitate, patru lucrări s-au calificat pentru analiza finală (Tabelul 1). Textele complete ale acestor lucrări au fost obținute pentru analiză.

Calitatea studiilor

Calitatea investigației și consistența metodologică au fost ridicate într-un studiu,14 medii într-un studiu15 și scăzute în două studii8,12 (tabelul 2).

Cele mai grave deficiențe au fost CT și CCT cu eșantioane de dimensiuni mici, studii in vitro și descrierea inadecvată a procesului de selecție. Problemele privind variabilele de confuzie, lipsa unei analize a erorilor de metodă și absența orbirii în măsurători sunt alte exemple de deficiențe. Alegerea metodei statistice nu a fost raportată într-o lucrare.12

Discuție

Doar patru studii au îndeplinit criteriile de includere stabilite pentru prezenta analiză sistematică. Acest lucru subliniază raritatea studiilor consistente și lipsa dovezilor științifice care să le permită ortodonțiștilor să aleagă în siguranță aparatele dentare fără nichel. Doar un singur studiu a oferit un grad ridicat de evidență.14 Astfel, comparațiile cu alte studii au fost efectuate într-o manieră limitată din cauza diferențelor în ceea ce privește designul studiilor, metodele de analiză, selecția și dimensiunea eșantionului. În plus, nu au fost efectuate meta-analize și eterogenitate din cauza numărului mic de studii cu metodologii diferite care au fost găsite.

Aparatele dentare fără nichel au fost evaluate în ceea ce privește compoziția chimică și caracteristicile comportamentale.1,15 Aparatele dentare din oțel inoxidabil fără nichel produse de Morelli (Monobloc) s-au dovedit a nu avea o cantitate semnificativă de nichel în compoziția lor.1 Acest lucru sugerează că aceste aparate ortodontice pot fi o alternativă viabilă pentru pacienții alergici.

Alte studii evidențiază, de asemenea, caracteristicile pozitive ale aparatelor ortodontice fără nichel în ceea ce privește eliberarea de nichel și manifestările alergice.8,16 Nichelul este capabil să influențeze starea parodontală a pacienților ortodonți alergici.2 Într-un studiu realizat de Pazzini et al.2, istoricul reacțiilor alergice ale pacientului la nichel (raportat în istoricul pacientului) și testul patch test au fost concludente pentru diagnosticul de alergie la nichel. La începutul tratamentului, starea clinică a pacientului a evoluat cu apariția unor zone gingivale hiperplazice asociate cu hiperemie și edem. Pacienții cu antecedente de hipersensibilitate prezintă adesea aceste două simptome, asociate cu aparatele care conțin nichel.17,18 După șapte luni de tratament, aparatele au fost îndepărtate, din cauza zonelor excesive de hiperplazie.19 După îndepărtarea aparatului convențional, starea inflamatorie s-a îmbunătățit semnificativ, demonstrând că nichel este posibil să fie un factor modificator la pacienții alergici. La o lună după îndepărtarea aparatului și reducerea ulterioară a inflamației, s-a luat decizia de a atașa un aparat fără nichel. Tratamentul a continuat timp de încă cinci luni, zonele hiperplazice rămânând, dar într-un grad mai mic. Deși studiul este un caz clinic, acesta demonstrează o experiență personală a problemei.

Pe de altă parte, aparatele dentare realizate dintr-un aliaj rezistent la uzură Co-Cr cu cel mai mic conținut de Ni (0,5%) nu au eliberat o cantitate mai mică de Ni în comparație cu aparatele dentare convenționale, nefiind o alternativă la aparatele dentare convenționale. Ca grup, aliajele pe bază de cobalt pot fi împărțite, în general, în trei categorii: materiale rezistente la uzură, rezistente la coroziune și rezistente la căldură. Aliajele pe bază de cobalt rezistente la uzură au cel mai mic conținut de Ni (max. 3%), 25% până la 30% Cr, 0,25% până la 3,3% carbon, precum și mangan, siliciu, molibden, tungsten, fier și sodiu. Acest aliaj este utilizat la fabricarea consolelor. Cu toate acestea, aliajele pe bază de cobalt rezistente la uzură (cu un conținut scăzut de Ni) prezintă o rezistență limitată la coroziunea în mediu apos.15 Coroziunea bracketurilor cu cel mai mic conținut de Ni (0,5%) poate fi explicată prin caracteristicile prezentate de aliajul rezistent la uzură Co-Cr cu conținut scăzut de nichel (3% max.) în mediu apos.

Eșantioanele de test fără nichel au provocat o reacție alergică semnificativ mai mică la numai 31% dintre pacienții sensibili la nichel.8 O posibilă explicație pentru acest lucru este că reacția alergică la nichel este adesea asociată cu alergii la crom și cobalt, care sunt alergeni puternici găsiți în compoziția celor două epruvete testate în studiul citat. Prin urmare, este valabil să se susțină că influența nichelului în dezvoltarea reacțiilor de hipersensibilitate poate fi supraestimată.

Studiul efectuat de Pereira et al.13 nu a constatat diferențe histopatologice între grupurile cu aparate dentare fără nichel și cele cu aparate dentare convenționale. Cu toate acestea, s-a constatat o creștere a numărului total de leucocite în grupul cu brackets cu nichel (A3), în comparație cu grupurile cu brackets fără nichel (A2) și de control (A1). Acest lucru este legat de răspunsul imunitar de tip IV.20,21 În acest context, legarea nichelului de macromoleculele endogene poate stimula macrofagele și celulele citotoxice, reglând expresia moleculelor de adeziune.22-24 Cuantificarea diferențială a leucocitelor în cercetarea actuală arată că diferența în numărul total de leucocite a fost cauzată de o creștere a numărului de monocite. S-a raportat că expunerea la doze mici de nichel poate modifica metabolismul monocitelor.25 În plus, nichelul induce limfocitele T să producă mai multe citokine, inclusiv interferonul IF-γ și interleukina IL-2, IL-5 și IL-10; și, stimulează proliferarea celulară.19 Cu toate acestea, acest studiu a evaluat caracteristicile histopatologice la șobolani, ceea ce face ca comparațiile să fie dificile atunci când se extrapolează la om.

A fost efectuată o analiză retrospectivă a datelor privind testele patch și provocările orale cu nichel la 380 de pacienți (204 femei și 176 bărbați) afectați de stomatită aftoasă recurentă (RAS).14 Simptomele RAS s-au remis complet la 28/70 pacienți, s-au ameliorat parțial la 31/70 pacienți și au rămas neschimbate la 11/70 pacienți atunci când aparatele ortodontice convenționale cu nichel au fost înlocuite cu aparate ortodontice fără nichel. Acest lucru indică faptul că aparatele ortodontice fără nichel au contribuit la o ameliorare la aproximativ 85% dintre pacienții alergici. Rezultatele acestui studiu demonstrează că, la unii pacienți cu un patch test pozitiv la sulfat de nichel, perpetuarea SRA poate fi legată de o hipersensibilitate la sărurile de nichel ingerate, independent de contactul local cu nichelul.

Concluzie

Rezultatele studiului de față indică dovezi în favoarea utilizării aparatelor ortodontice fără nichel (conținut de Ni – max. 2%) ca o alternativă viabilă pentru pacienții ortodonți care sunt alergici la nichel. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare in vivo, luând în considerare caracteristicile imunologice ale pacienților, pentru a determina implicațiile clinice ale rezultatelor acestui studiu. Mai mult, sunt necesare studii de validitate ridicată pentru a produce dovezi solide care să susțină în continuare rezultatele acestei revizuiri sistematice.

1. Assad-LossTF, Neves RML, Mucha JN. Compoziția elementară și aspectul superficial al fantei bracketurilor metalice. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2008 May-Jun;13(3):85-96.

2. Pazzini CA, Pereira LJ, Marques LS, Generoso R, de Oliveira Jr G Alergia la nichel la pacienții ortodonți: evaluare clinică și histopatologică. Gen Dent. 2010 Jan-Feb;58(1):58-61.

3. Pazzini CA, Júnior GO, Marques LS, Pereira CV, Pereira LJ. Prevalența alergiei la nichel și evaluarea longitudinală a anomaliilor parodontale la pacienții ortodonți alergici. Angle Orthod. 2009 Sep;79(5):922-7.

4. Burden DJ, Eedy DJ. Cască ortodontică legată de dermatita alergică de contact: un raport de caz. Br Dent J. 1991 Jun 22;170(12):447-58.

5. Hamula DW, Hamula W, Sernetz F. Bracketuri ortodontice din titan pur. J Clin Orthod. 1996 Mar;30(3):140-4.

6. Deguchi T, Ito M, Obata A, Koh Y, Yamagishi T, Oshida Y. Trial production of titanium orthodontic brackets fabricated by metal injection molding (MIM) with sintering. J Dent Res. 1996 Jul;75(7):1491-6.

7. Platt JA, Guzman A, Zuccari A, Thornburg DW, Rhodes BF, Oshida Y et al. Corrosion behavior of 2205 duplex stainless steel. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Jul;112(1):69-79.

8. Pantuzo MCG, Zenóbio EG, Marigo HA, Zenóbio MAF. Hipersensibilitate la bracketurile ortodontice convenționale și la cele fără nichel. Braz Oral Res. 2007 Oct-Dec;21(4):298-302.

9. Eliades T, Athanasiou EA. Îmbătrânirea in vivo a aliajelor ortodontice: implicații asupra potențialului de coroziune, eliberării de nichel și biocompatibilității. Angle Orthod. 2002 Jun;72(3):222-37.

10. Hildebrand HF, Veron C, Martin P. Aliaje dentare de nichel, crom, cobalt și reacții alergice: o prezentare generală. Biomateriale. 1989 Oct;10(8):545-8.

11. Park HY, Shearer TR. Eliberarea in vitro a nichelului și cromului din aparate ortodontice simulate. Am J Orthod. 1983 Aug;84(2):156-9.

12. Tammaro A, De Marco G, Persechino S, Narcisi A, Camplone G. Alergia la nichel: primele rezultate la pacienții cărora li s-a administrat o terapie de hiposensibilizare orală. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Jul-Sep;22(3):837-40.

13. Pereira CV, Kaminagakura E, Bonan PR, Bastos RA, Pereira LJ. Analiză celulară, umorală și histopatologică la șobolani implantați cu paranteze ortodontice de nichel. Angle Orthod. 2008 Jan;78(1):114-9.

14. Pacor ML, Di Lorenzo G, Martinelli N, Lombardo G, Di Gregoli A, Mansueto P, et al. Rezultatele provocării dublu-orb controlate cu placebo cu săruri de nichel la pacienții afectați de stomatită aftoasă recurentă. Int Arch Allergy Immunol. 2003 Aug;131(4):296-300.

15. Haddad AC, Tortamano A, Souza AL, Oliveira PV. O comparație in vitro a eliberării nichelului și cromului din paranteze. Braz Oral Res. 2009 Oct-Dec;23(4):399-406.

16. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Maffia E, Massironi S, Scribante A, Alberti G, et al. Chromium release from new stainless steel, recycled and nickel-free orthodontic brackets. Angle Orthod. 2009 Mar;79(2):361-7.

17. Staerkjaer L, Menne T. Alergia la nichel și tratamentul ortodontic. Eur J Orthod. 1990 Aug;12(3):284-9.

18. Bishara SE, Barrett RD, Selim MI. Biodegradarea aparatelor ortodontice. Partea a II-a. Modificări ale nivelului de nichel în sânge. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Feb;103(2):115-9.

19. Fernandez-Botran R, Sanders VM, Mosmann TR, Vitetta ES. Reglarea mediată de limfokine a răspunsului proliferativ al clonelor de celule T helper 1 și T helper 2. J Exp Med. 1988 Aug;168(2):543-58.

20. Nielsen NH, Menné T. Sensibilizarea la nichel și piercingul la ureche într-o populație daneză neselectată. Studiul Glostrup Allergy Study. Dermatită de contact. 1993 Jul;29(1):16-21.

21. Janson GR, Dainese EA, Consolaro A, Woodside DG, de Freitas MR. Reacția de hipersensibilitate la nichel înainte, în timpul și după terapia ortodontică. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998 Jun;113(6):655-60.

22. Wataha JC, Hanks CT, Sun Z. Efectul liniei celulare asupra citotoxicității in vitro a ionilor metalici. Dent Mater. 1994 May;10(3):156-61.

23. Wataha IC, Sun ZL, Hanks CT, Fang DN. Efectul ionilor de Ni asupra expresiei moleculei de adeziune intercelulară 1 de către celulele endoteliale. J Biomed Mater Res. 1997 Aug;36(2):145-1.

24. Wataha JC, Lockwood PE, Marek M, Ghazi M. Abilitatea aliajelor biomedicale cu conținut de Ni de a activa monocitele și celulele endoteliale in vitro. J Biomed Mater Res. 1999 Jun 5;45(3):251-7.

25. Wataha JC, Lockwood PE, Schedle A, Noda M, Bouillaguet S. Ionii de Ag, Cu, Hg și Ni modifică metabolismul monocitelor umane în timpul expunerii prelungite la doze mici. J Oral Rehabil. 2002 Feb;29(2):133-9.