Refractive Accommodative Esotropia

Gina M. Rogers, MD și Susannah Q. Longmuir, MD

26 ianuarie 2011

Complicație principală: Ochi încrucișați

Istoricul bolii actuale: Pacientul este un băiat în vârstă de 4 ani care s-a prezentat inițial la un oftalmolog extern la vârsta de 2 ani, după ce părinții săi au observat că ochii lui se încrucișau. Traversarea a fost observată pentru prima dată cu câteva săptămâni înainte de acea vizită. A fost evaluat și i s-au pus ochelari, ceea ce a dus la o ameliorare parțială a încrucișării. Pe parcursul celor 2 ani care au urmat, rețeta sa a fost actualizată de către medicul extern, după cum a fost necesar. Mama sa solicită o a doua opinie pentru a se asigura că afecțiunea sa este gestionată în mod corespunzător. Mama raportează că pacientul poartă bine ochelarii. Ea observă ocazional încrucișări cu ochelarii. El nu a fost niciodată peticit. În rest, este sănătos, crește și se dezvoltă normal.

Anamneza medicală:

S-a născut la termen prin naștere vaginală spontană normală, fără complicații.

Ancheta chirurgicală anterioară:

Nimic

Antecedente familiale:

Nici strabism cunoscut sau boli oculare moștenite

Examinare oculară: Vârsta 2

Acuitatea vizuală fără corecție:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupile: La fel de rotunzi și reactivi. Nici un defect pupilar relativ aferentă.

Testarea stereopsisului: Imposibil de testat

Examen strabismic: Test de acoperire alternativ

• Motilitate: Total OU
• Esotropie (ET): 30 de dioptrii prismatice în depărtare
• Esotropie (ET): 25 de dioptrii prismatice în apropiere

Refracție cicloplegică:

• OD: +3,75 D sferă
• OS: +3,50 D + 0,50 D x 090

Examinare cu lampa cu lumină: În limite normale OU

Examenul fundului de ochi dilatat: În limite normale OU

Examenul ocular: Vârsta 4

Acuitatea vizuală cu corecție: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupile: La fel de rotunjite și cu reacție vioaie. Nici un defect pupilar relativ aferentă.

Testarea stereopsisului*:

• Musca Titmus (fig. 1): stereopsis prezentă
  
  Fig. 1: Testul Musca Titmus
• Animale: 2/3 identificate
• Cercuri: 2/9 identificate

Rețeta de purtare a ochelarilor:

• OD: +4,00 D sfera
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Suprarefractură cicloplegică:

• OD: +0,50 D sferă
• OS: +0,75 D sferă

Examinare trabismică: Alternate Prism Cover Test

Figura 2: Fotografii ale privirii fără corecție

Figura 3: Comparație a alinierii fără și cu corecție

Generalități: Dispoziție și comportament normal; fără nistagmus sau poziție anormală a capului

Examen cu lampă cu fantă: OU normal

Examenul fondului de ochi dilatat: Macula, vasele și periferia normale OU. Raportul dintre cupă și disc 0,2 OU.

Diagnostic: Esotropie refractivă acomodativă

Discuție

Esotropia acomodativă este definită ca deviația convergentă a ochilor asociată cu activarea reflexului acomodativ. Ea este împărțită în mod clasic în trei categorii:

• Esotropia acomodativă de refracție (convergență/acomodație acomodativă scăzută sau raport AC/A mai mic de 5),
• Esotropia acomodativă nerefractivă (raport AC/A ridicat) și
• Esotropia parțial acomodativă.

Esotropia acomodativă este cea mai frecventă cauză de esotropie infantilă.

Aceste esodeviații au caracteristici comune. Toate esodeviațiile acomodative sunt dobândite cu debut în general între 6 luni și 7 ani, cu debut mediu la 2,5 ani. Cazuri rare au fost raportate de la vârsta de 3 luni până la 11 ani. La debut, deviația este de obicei intermitentă, dar de obicei devine constantă în următoarele săptămâni sau luni. Nu este neobișnuit să se obțină un istoric de boală, traumă sau oboseală ca factor precipitant pentru debutul deviației. Există adesea un istoric familial de strabism. Studiile sugerează că aproximativ 77% dintre pacienții cu esotropie acomodativă au o rudă de gradul I sau II cu aceeași afecțiune. Numai în rândul rudelor de gradul întâi, prevalența esotropiei acomodative este de 23%; prin urmare, este important ca frații să fie examinați. Aceste esodeviații sunt frecvent asociate cu ambliopia (Hutchison 2004).

Toți copiii cu esotropie nou-înființată necesită o anamneză completă, revizuirea sistemelor și o examinare cuprinzătoare. Examinarea trebuie să includă evaluarea vederii, a motilității oculare, măsurători ale strabismului la distanță și de aproape și refracția cicloplegică, pe lângă un examen ocular general. Măsurătorile la distanță și de aproape sunt esențiale pentru a determina raportul convergență acomodativă/acomodație (AC/A). Raportul AC/A ar trebui investigat în cazul în care există o bună aliniere la distanță și mai mult de 10 dioptrii prismatice de esodeviație crescută la aproape în cazul unei corecții complete. Următorul pas este de a relaxa acomodarea și de a determina cantitatea de convergență rămasă. De obicei, ținem lentile de +3,00 dioptrii pe ambii ochi și masurăm din nou esodeviația la aproape. Esodeviația în timp ce priviți prin lentilele de +3,00 D este scăzută din esodeviația inițială la aproape fără lentilele de +3,00 D și diferența este împărțită la +3,00. Dacă valoarea este mai mare de 5, atunci pacientul are un raport AC/A ridicat. Tratamentul în acest context poate include lentile bifocale dacă acestea permit pacientului să fuzioneze.

Calcularea raportului de convergență/acomodare acomodativă (AC/A) prin metoda gradientului (măsurătorile cu și fără lentila suplimentară se fac la aceeași distanță):

Acest caz este un exemplu de esotropie refractivă acomodativă cu raport AC/A normal (în corecție corectă, pacientul este ortoforic la distanță și la aproape). Mecanismul acestui tip de esodeviație implică 3 factori:

• Hipermetropia necorectată,
• Convergența acomodativă și
• Divergența fuzională insuficientă

Hipermetropia necorectată forțează pacientul să exercite o acomodare excesivă pentru a focaliza imaginile pe retină, evocând astfel o convergență crescută. Dacă mecanismul de divergență fuzională al pacientului este insuficient pentru a compensa convergența crescută, rezultă esotropia. În general, în esotropia refractivă acomodativă, deviația este între 20 și 30 de dioptrii de prismă, deviația este similară la distanță și de aproape, iar valoarea medie a hipermetropiei este de +4 dioptrii (intervalul +3,00 până la +10,00 dioptrii) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Obiectivele tratării acestei afecțiuni sunt de a restabili alinierea oculară normală, de a menține o acuitate vizuală bună la fiecare ochi și de a promova o bună funcție binoculară. Tratamentul constă în prescrierea unei corecții a ochelarilor cu întreaga cantitate de corecție hipermetropică determinată prin retinoscopie cicloplegică. Întârzierea semnificativă a tratamentului inițial după debutul esotropiei crește probabilitatea ca o componentă nonacomodativă (esotropie parțial acomodativă) să se dezvolte (Mulvihill et al. 2000). Bineînțeles, dacă există ambliopie concomitentă, trebuie inițiat un tratament pentru a aborda această problemă.

Pentru oftalmolog, diagnosticul clinic și tratamentul par a fi simple, dar pentru părinte sau îngrijitor este posibil ca această afecțiune să nu fie la fel de ușor de înțeles. Mulți părinți solicită adesea o intervenție chirurgicală, crezând că va fi o „soluție rapidă”. Pentru pacientul tipic cu esotropie acomodativă refractivă, tratamentul este reprezentat de ochelari, nu de o intervenție chirurgicală. Operația de strabism este indicată dacă corecția optică este ineficientă în restabilirea alinierii oculare normale. Este important ca oftalmologul să își facă timp pentru a discuta mecanismul afecțiunii, astfel încât persoana care se ocupă de îngrijirea copilului să poată înțelege situația și să coopereze pe deplin cu tratamentul. Importanța purtării ochelarilor cu normă întreagă și a tratamentului ambliopiei, dacă este cazul, nu poate fi subliniată în mod exagerat. Pentru a preveni frustrarea sau neînțelegerea, trebuie menționat faptul că ochii se vor încrucișa atunci când copilul nu poartă ochelari, deoarece ochelarii controlează deviația și nu o vindecă. De asemenea, este important să se transmită îngrijitorului că aceasta este o afecțiune pe termen lung care necesită o monitorizare de rutină pentru ambliopie și că pot fi necesare modificări ale prescripției de ochelari nu numai pentru a menține vederea, ci și alinierea. Părinții sunt, de asemenea, frecvent îngrijorați de prognosticul pe termen lung al copilului lor. Deși evoluția copilului nu poate fi prezisă la vizita inițială sau chiar la câțiva ani de la inițierea tratamentului, este adesea util să se menționeze că unii copii pot fi înțărcați de la ochelari, în timp ce alții vor avea nevoie de corecție optică pentru a menține alinierea pe toată durata vieții adulte. Lentilele de contact și procedurile chirurgicale refractive pot fi opțiuni pe măsură ce copilul se apropie de vârsta adultă.

Diagnostic diferențial:

• Paralizie a nervului 6 cranian
• Sindromul Duanes
• Bazic, acut, și esotropie ciclică
• Insuficiență de divergență
• Spasm al reflexului sinkinetic apropiat

Sumarul Cel mai frecvent tip de strabism al copilăriei Recunoașterea și tratamentul prompt asigură cele mai bune rezultate Începutul între 6 luni și 7 ani, media 2.5 ani Deviația măsoară de obicei 20-30 de dioptrii de prismă Cantitate similară de esodeviație la distanță și de aproape (raport AC/A normal) Hipermetropie medie de +4 dioptrii	Semnele În interior deviație a ochiului Motilitate completă Îmbunătățirea alinierii oculare în corecția corectă a ochelarilor
Simptome Debutul în copilărie, încrucișare observată de îngrijitor Diplopia poate să apară la copiii mai mari, dar de obicei va dispărea pe măsură ce se dezvoltă un scotom de suprimare în ochiul deviant	Tratament Ochelari cu întreaga cantitate de corecție hipermetropică determinată prin refracție cicloplegică