Reparații aortice deschise

Overview

Îndepărtarea chirurgicală a unei porțiuni din aorta bolnavă se numește rezecție aortică. O grefă de poliester este utilizată pentru a înlocui țesutul aortic bolnav. Grefele de poliester (cum ar fi Dacron) sunt un exemplu excelent de înlocuire reușită a unui material sintetic în cadrul corpului uman. Dacron este atât de complet compatibil cu organismul încât nu se produce respingerea și calcifierea. Odată cu trecerea timpului, organismul își depune propriul țesut în grefa de Dacron. Grefele Dacron moderne de astăzi sunt rezistente, flexibile și impregnate cu colagen, ceea ce le face impermeabile la sânge. Durabilitatea acestor grefe o depășește pe cea a duratei vieții umane.

Operația pe aorta toracică este, în unele privințe, similară cu alte tipuri de operații pe cord deschis. Detaliile particulare cu privire la dimensiunea și localizarea inciziei, utilizarea mașinii cord-plonjon și tehnicile specializate utilizate pentru a asigura protecția neurologică variază în funcție de tipul de operație aortică efectuată.

Proceduri chirurgicale asupra valvei aortice, rădăcinii, aortei ascendente și arcului

Boala aortică afectează adesea simultan o anumită combinație a valvei aortice, rădăcinii, aortei ascendente și arcului. Arterele care se ramifică din aceste segmente aortice necesită o atenție specială în timpul intervenției chirurgicale. Aceasta include arterele coronare, care alimentează cu sânge inima, precum și arterele care se ramifică din arc, care alimentează cu sânge capul și partea superioară a corpului. În cadrul unei singure intervenții chirurgicale se poate utiliza o combinație de proceduri. De exemplu, o singură operație ar putea aborda valva aortică și rădăcina aortică fie cu procedura Bentall, fie cu procedura David și ar putea folosi anastomoza deschisă cu stop circulator hipotermic (HCA) pentru aorta ascendentă și arcada.

Există mai multe proceduri diferite dintre care chirurgii aortici pot alege în funcție de evaluarea pe care o fac asupra unui pacient individual. Procedurile și tehnicile includ:

• Button Bentall cu bioproteză sau proteză
• Repararea valvei David-.Implantation Procedure
• Procedură de remodelare Yacoub
• Procedură Ross
• Înlocuirea rădăcinii porcinelor (Freestyle)
• Tehnica homograft

Starea valvei aortice, rădăcină, aorta ascendentă și arcada, luate împreună cu starea generală de sănătate a pacientului, determină procedura chirurgicală care va fi efectuată. Înainte de intervenția chirurgicală se elaborează o strategie bazată pe ceea ce a fost relevat de testele de diagnosticare. Cu toate acestea, în unele cazuri, decizia finală cu privire la cea mai bună abordare este luată în timpul intervenției chirurgicale propriu-zise.

Procedurile chirurgicale descrise aici sunt rezultatul căutării continue a excelenței în intervențiile chirurgicale care pot începe cu valva aortică și pot ajunge până la boltă, sau pot fi limitate la un subset al acestor structuri. În general, pentru ca o procedură chirurgicală să fie de succes, aceasta trebuie să se preteze bine la o utilizare pe scară largă în mai mulți chirurgi și centre. Procedurile care sunt prea greu de reprodus nu vor fi adoptate pe scară largă și vor fi înlocuite de o procedură mai ușor de realizat, menținând în același timp rezultate bune. De exemplu, dacă o operație strălucită de economisire a valvelor nu poate fi duplicată cu ușurință, aceasta nu va fi o procedură viabilă pentru a fi utilizată la majoritatea pacienților.

Bentall cu bioproteză sau proteză

Această procedură, o variație a procedurii Bentall originale, este o înlocuire simultană a valvei aortice, a rădăcinii și a întregii aorte ascendente. Se pune în loc o grefă compozită din Dacron, care include noua bioproteză sau proteză valvulară. Apoi, arterele coronare sunt implantate în grefa Dacron cu ajutorul butoanelor aortice. Această procedură este de obicei necesară în cazul tulburărilor grave ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan. Este, de asemenea, indicată ori de câte ori există o dilatare combinată a rădăcinii aortice și a inelului aortic, precum și a aortei ascendente.

Înlocuirea rădăcinii aortice cu separare a valvei David

După cum indică și numele său, această procedură este utilizată pentru înlocuirea doar a rădăcinii aortice și a aortei ascendente. Valva aortică nu este înlocuită. Cu toate acestea, aceasta este reimplantată în interiorul grefei cu tub Dacron, iar ambele artere coronare sunt reatașate la Dacron. Această procedură este potrivită în primul rând pentru pacienții cu valve aortice trileaflet cu insuficiență aortică minimă. De asemenea, poate fi utilizată și la pacienții cu sindromul Marfan, dacă inelul aortic al acestora nu este prea dilatat. Unii pacienți cu valvă aortică bicuspidă pot fi, de asemenea, supuși acestei operații, dacă pliantele sunt normale.

Procedura de remodelare Yacoub

Procedura de remodelare Yacoub utilizează un design festonat pentru a crea o nouă rădăcină aortică din Dacron. Această formă festonată a fost gândită pentru a resimți o forță de forfecare mai mică și, prin urmare, ar putea fi de așteptat să adauge mai multă longevitate și competență operațiilor de economisire a valvelor. În timp ce rezultatele pe termen lung ale procedurii originale au variat de la un centru la altul, datele referitoare la cea mai recentă modificare a acestei tehnici sunt încă în curs de apariție și necesită o analiză atentă. Această procedură este indicată pentru a fi utilizată la același grup de pacienți ca și procedura de reimplantare cu economisire a valvei David, dar nu are aceeași rezistență ca și reparația David.

Procedura Ross

Valva pulmonară este foarte asemănătoare cu valva aortică și s-a constatat că propria valvă pulmonară a unui pacient poate fi înlocuită cu succes cu o valvă aortică bolnavă. Procedura chirurgicală pentru a realiza acest lucru se numește procedura Ross. În esență, o autogrefă de valvă pulmonară este plasată în poziția valvei aortice, iar o valvă homograft (donator uman) înlocuiește valva pulmonară. Aceasta ar putea fi o operație ideală pentru un pacient tânăr sau de vârstă mijlocie care necesită înlocuirea valvei aortice. Are o semnificație deosebită pentru copii, răspunzând nevoii acestora de a avea o nouă valvă aortică care va crește odată cu ei. Un beneficiu suplimentar al procedurii Ross este rezistența la infecții. Cu toate acestea, extensivitatea intervenției chirurgicale poate fi dincolo de toleranța acelor pacienți care sunt deja septici și care se confruntă cu insuficiență multiorganică secundară infecției.

Procedura Ross este mai complexă și mai dificilă din punct de vedere tehnic decât o intervenție chirurgicală cu o singură valvă. Până la 20 la sută dintre pacienți vor necesita o nouă operație pentru degenerarea homograftului în decurs de 10 până la 15 ani. Această procedură este adecvată la pacienții tineri selectați care nu au sindromul Marfan sau o tulburare a țesutului conjunctiv.

Înlocuirea rădăcinii porcinelor (Freestyle)

Rădăcina aortică este înlocuită cu o aortă de porc conservată. Rădăcina porcină nu este suficient de lungă pentru a se adresa aortei ascendente. Prin urmare, este necesară o grefă Dacron adăugată pentru înlocuirea aortei ascendente. Aceasta poate fi o înlocuire rezonabilă pentru aceleași indicații ca și o homograft, precum și pentru o înlocuire a unui segment scurt de aortă (rădăcina aortică).

Tehnica homograftului

Homografturile sunt cele mai rezistente la infecție, ceea ce face ca aceasta să fie tehnica preferată pentru tratamentul infecției rădăcinii aortice și a endocarditei la programul aortic. Dezavantajele majore ale unei homografturi includ probleme legate de longevitate, dimensiune și lungime. Deoarece homografele depind de disponibilitatea donatorilor umani, nu există nicio garanție că va exista o cantitate suficientă de diferite dimensiuni și lungimi care pot fi necesare. În ceea ce privește longevitatea acestei soluții, respingerea cronică provoacă o calcificare severă a peretelui aortic, care devine ca o „țeavă de plumb”. Într-o măsură mai mică, frunzele valvei aortice degenerează, de asemenea,. Omogrefele pot fi luate în considerare pentru utilizarea la un pacient în vârstă cu o speranță de viață mai mică de 15 ani pentru tratamentul unei aorte puternic calcificate (de porțelan sau coajă de ou) în locul înlocuirii valvei aortice și a endarterectomiei aortei. Un dezavantaj major este lipsa de disponibilitate generală.

Repararea valvei față de înlocuire

Decizia de a repara față de înlocuirea valvei aortice se bazează pe factori complecși, precum și pe experiența și rezultatele centrului de tratament respectiv. La Programul Aortic, se așteaptă ca o valvă reparată să aibă o durată de viață de zece ani sau mai mult (comparabil cu așteptările minime pentru o bioproteză). Dacă se estimează că valva reparată nu va dura cel puțin atât de mult timp, valva este înlocuită în loc să fie reparată. O valvă reparată ar putea dura o viață întreagă. Prin urmare, în cazurile fezabile, repararea valvei aortice este întotdeauna prima alegere în această instituție.

Există factori unici pentru fiecare pacient care trebuie evaluați în ceea ce privește repararea valvei. Anatomia valvei aortice, natura țesutului și nivelul de confort al chirurgului în efectuarea reparației sunt toți factori care influențează durabilitatea rezultată a valvei reparate. Este necesară o examinare atentă în cazul valvelor aortice bicuspide. La pacienții tineri la care valva bicuspidă funcționează bine, cu o calcifiere minimă, sau dacă există un prolaps localizat al unei singure foițe, poate fi posibilă o reparație durabilă. Atunci când este prezentă o valvă aortică normală cu trei foițe, există un potențial mai mare de reparare. În special în timpul intervenției chirurgicale pentru disecția aortică ascendentă care implică o valvă aortică normală, sunt adesea posibile reparații durabile pe viață.

Proceduri chirurgicale la nivelul aortei descendente și toracoabdominale

Intervenția chirurgicală pentru anevrismul aortei descendente și toracoabdominale implică de obicei pacienți mai în vârstă, cu risc mai ridicat, care pot avea hipertensiune arterială, ateroscleroză, boală pulmonară obstructivă (BPOC), antecedente de fumat și un anumit grad de boală renală existentă.

Există mai multe tehnici de intervenție chirurgicală pe acest segment al aortei. Metoda „clamp and sew” este cea mai simplă, cea mai rapidă abordare, dar are o rată mai mare de complicații neurologice. În prezent, pentru chirurgia electivă a aortei descendente și toracoabdominale, programul aortic implică clamparea aortică secvențială cu sau fără stop circulator hipotermic. Indiferent de tehnica utilizată, principalul considerent în chirurgia aortei descendente și toracoabdominale este întotdeauna protecția măduvei spinării și a rinichilor.

Metoda „Clamp and Sew”

Această tehnică are avantajele simplității și există mai puține șanse de probleme de coagulare. Este cea mai rapidă tehnică, dar are și cea mai mare rată de complicații pentru paraplegie, insuficiență renală și embolizare a materialului sclerotic la nivelul organelor viscerale, membrelor inferioare și rinichilor. Acest lucru este valabil mai ales dacă timpul de ischemie este mai mare de 30 de minute. Prin urmare,această tehnică este oferită pentru o patologie aortică de segment scurt, când operația se finalizează de obicei în 25 de minute.

Sprijin cardiopulmonar parțial (mașină cardio-pulmonară parțială)

Cu această tehnică se plasează canule prin vena și artera femurală. Se folosește o doză completă de heparină, iar aorta este în continuare clampată. Această abordare asigură o anumită protecție a măduvei spinării și a rinichilor. Această tehnică poate fi utilizată în combinație cu tehnica de clampare aortică secvențială.

Bypassul inimii stângi

În această abordare plămânii proprii ai pacientului continuă să funcționeze. Doar inima este ocolită. Prin urmare, această tehnică se poate face cu o doză mică de heparină. La fel ca în cazul abordului cardiopulmonar parțial, există riscul embolizării aterosclerotice. Această tehnică poate fi utilizată în combinație cu tehnica de clampare aortică secvențială.

Tehnica de stop circulator total

În cadrul programului aortic, tehnica de stop circulator hipotermic a fost utilizată din 1994. Această tehnică a minimizat riscul de embolizare, oferind în același timp o protecție maximă a măduvei spinării. Prin utilizarea acestei tehnici, insuficiența renală a devenit extrem de puțin probabilă, iar riscurile de paraplegie și mortalitate postchirurgicală s-au redus dramatic. Cu toate acestea, există un risc crescut de sângerare sau complicații pulmonare.

.