Sindromul de apnee în somn la copii | Annals of Paediatrics
Concept
Deși prima referință istorică înregistrată la sindromul de apnee în somn apare în British Medical Journal în 1898, abia în 1976 Guilleminault l-a descris pentru prima dată la copii.
Sindromul de apnee în somn este definit ca o condiție de obstrucție nocturnă intermitentă a căilor respiratorii superioare care perturbă ventilația normală în timpul somnului și, ca urmare, alterează tiparul normal al somnului. Semnul fizic al obstrucției este apneea, iar simptomul cardinal al sindromului este sforăitul.
Apneea este definită ca fiind oprirea fluxului de aer timp de 10 s. Atunci când încetează pentru mai puțin de 10 s, este definită ca hipopnee1. Există 3 tipuri de apnee și, prin urmare, 3 grupuri majore de cauze ale acestui sindrom. Apneea obstructivă este definită ca o apnee în care încetarea fluxului de aer este însoțită de mișcări toraco-abdominale, adică mișcări respiratorii. În cazul apneei centrale, există o încetare a fluxului de aer și nu există mișcări musculare. Apneea mixtă ar fi un amestec al celor două.
Lăsat în voia sorții, acest sindrom poate provoca complicații precum deficite de creștere și de învățare și, în cazuri extreme, cor pulmonale. A fost raportată și hipertensiune arterială2-4.
Epidemiologie
Nu există studii epidemiologice definitive la copii. Se crede că este mai frecventă la copiii preșcolari. Prevalența sa este estimată la aproximativ 2%, iar aproximativ 3-12% din populația de copii sunt sforăitori5.
Patofiziologia apneei obstructive
Au fost diferențiați doi factori cauzali ai apneei obstructive. Pe de o parte, factorul de obstrucție mecanică, adică palatul moale, inelul lui Waldeyer și mandibula. În acest sens, trebuie remarcat faptul că mărimea amigdalelor sau a adenoidelor nu este întotdeauna direct legată de prezența sindromului, deoarece trebuie luat în considerare și celălalt factor: hipotonia în timpul somnului a musculaturii linguale, în mod fundamental a mușchiului hyoglosus. Tabelul 1 enumeră cele mai frecvente cauze ale acestui sindrom6.
Simptomatologie
Există o gamă largă de simptome care pot ridica suspiciunea acestui sindrom, deși cele trei principale sunt scurtimea respirației nocturne, sforăitul și pauzele de apnee. Apariția sforăitului este aproape o constantă. Dificultățile de respirație și pauzele de apnee pot indica un tratament chirurgical. Există o altă constelație de simptome care nu sunt de obicei raportate de părinți, dar care pot fi constatate printr-o anamneză dirijată (tabelul 2).
În ciuda a ceea ce s-ar putea crede, prezența efortului respirator și/sau a apneei este foarte bine înțeleasă și explicată de persoane chiar și de nivel cultural foarte scăzut. În caz de îndoială, înregistrarea pe bandă audio a zgomotelor pacientului este o procedură simplă care poate furniza informații valide despre somn7.
Diagnostic
Polisomnografia nocturnă este studiul diagnostic fundamental în acest sindrom și reprezintă standardul de aur8. Pentru aceasta, este necesară o unitate de studiu al somnului. Se pot efectua mai multe înregistrări, cum ar fi electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma, studiul mișcărilor toracice, pulsoximetria, capnografia și electrocardiograma. Valorile normale și anormale ale somnului în copilărie sunt prezentate în tabelele 3 și 49.
În ciuda faptului că polisomnografia este metoda ideală de diagnostic, crearea de unități de studiu al somnului este dificilă în sistemul nostru de sănătate publică, astfel încât puțini sunt cei care le au la îndemână. Pe de altă parte, studiul polisomnografic al tuturor pacienților care sforăie ar satura aceste unități și ar duce la o întârziere foarte mare a diagnosticului. Având în vedere această situație, s-au făcut încercări de a stabili clasificări clinice care pot servi drept ghid pentru indicația chirurgicală, fără a fi nevoie de metode sofisticate. În tabelul 5, autorul (Potsic) recomandă tratamentul chirurgical pentru gradele IV și V, în timp ce gradele II și III ar necesita un studiu polisomnografic după evaluarea celorlalte simptome deja enumerate7.
Tabelul 6 prezintă scorul Brouillette OSA, care stabilește o scală numerică bazată pe o formulă matematică10.
Scurt OSA = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Dacă scorul OSA este mai mare de 3,5, se recomandă tratamentul chirurgical; dacă este mai mic de 1, nu este necesară nicio intervenție chirurgicală; iar dacă este între 3,5 și 1, se recomandă polisomnografia.
Însuși autorul a publicat în anul 2000 un studiu în care a validat rezultatele scorului clinic și le-a comparat cu valorile poligrafice, ajungând la concluzia că în valorile maxime ale scorului său exista o rată de eroare de peste 20%, care creștea pe măsură ce valorile scădeau, ceea ce face necesară utilizarea cu precauție a parametrilor exclusiv clinici. Același autor a publicat rezultatele validate prin poligraf ale unei alte modalități simple și puțin costisitoare de abordare a diagnosticului sindromului de apnee în somn, exclusiv pentru cazurile obstructive (care sunt majoritare la copii): înregistrarea pulsoximetriei nocturne la domiciliu11. Criteriul de diagnostic cu această metodă ar fi prezența unor clustere sau grupuri de desaturări, care ar fi definite ca fiind prezența a cinci sau mai multe desaturări de mai puțin de 92 în 30 de minute de somn și fără tahicardie.
Trasare pozitivă: trei sau mai multe clustere și trei sau mai multe desaturări
Trasare negativă: nu există clustere sau desaturări
Trasare neconcludentă: nu îndeplinește ipotezele de pozitiv sau negativ.
Cu această metodă, rata de eroare în trasarea pozitivă este mai mică de 1 %. În plus, prezența unui traseu pozitiv indică o situație gravă. Trasajele negative sau neconcludente nu exclud prezența sindromului, dar nu sunt asociate cu o afecțiune gravă dacă sunt prezente. Autorul insistă asupra faptului că această metodă ar trebui să fie utilizată numai la pacienții cu un tablou clinic clar și o examinare a obstrucției. În toate celelalte cazuri, trebuie efectuată polisomnografie.
În concluzie, diagnosticul exact al acestui sindrom poate fi pus doar prin polisomnografie nocturnă. Toate celelalte metode, fie că este vorba de parametrii clinici, de filmarea audio sau video a somnului sau de pulsoximetria nocturnă, au o valoare predictivă pozitivă ridicată, dar o valoare predictivă negativă scăzută, astfel încât ar trebui să fie utilizate doar ca metode de screening pentru a detecta cazurile cele mai grave. Rata lor ridicată de fals-negativ implică utilizarea polisomnografiei nocturne pentru un diagnostic precis în cazurile în care aceste teste sunt negative8.
Tratament
Adenoidectomia singură rezolvă foarte puține cazuri, deoarece hipertrofia adenoidă este o cauză excepțională a acestui sindrom. Adenotonsilectomia are îmbunătățiri dramatice. În majoritatea cazurilor, această tehnică poate fi efectuată în ambulatoriu. În anumite cazuri de sindrom acut de apnee obstructivă a somnului sau de complicații cardiace, se recomandă spitalizarea postoperatorie. În cazurile de obstrucție din cauza anomaliilor craniofaciale, se poate efectua o intervenție chirurgicală corectivă, dar în unele cazuri rare este necesară o traheotomie. La alți pacienți cu o afecțiune centrală sau mixtă, sau în timp ce se efectuează o intervenție chirurgicală corectivă, dispozitivele de presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) pot fi utilizate pe timp de noapte. Potrivit unor autori, după o perioadă de adaptare, acestea pot fi tolerate de copiii mici12. Experiența noastră este foarte limitată în această privință, deoarece avem doar 2 cazuri, iar unul dintre ei nu a tolerat utilizarea CPAP.