Sistemul de praștie Miniarc® în tratamentul incontinenței urinare feminine de efort

NEUROUROLOGIE

Sistemul de praștie Miniarc® în tratamentul incontinenței urinare feminine de efort

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Departamentul de uroginecologie, Centrul german pentru podea pelviană (AGB), Berlin, și Departamentul de urologie, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlin, Germania

Correspondență

ABSTRACT

OBIECTIVE: Să evaluăm fezabilitatea tehnică a unei noi proceduri mini-invazive de sling (MiniArc®) și să prezentăm rezultatele pe termen scurt în tratamentul incontinenței urinare feminine.
MATERIALE ȘI METODE: Un total de 97 de femei cu incontinență urinară mixtă sau de efort (IUE) au fost tratate prin plasarea noului sling cu o singură incizie. Prolapsul organelor pelvine a fost clasificat cu ajutorul sistemului POP-Q (sistem de cuantificare a prolapsului organelor pelvine). Bilanțul preoperator a inclus evaluarea urodinamică, testul de efort la tuse și ecografia introitală. Postoperator, s-a efectuat o ecografie introitală pentru a determina urina reziduală și a verifica poziția benzii. Calitatea vieții a fost măsurată cu ajutorul chestionarului King’s Health Questionnaire. Un jurnal de golire și o numărătoare a tampoanelor au servit la verificarea plângerilor subiective ale pacienților.
REZULTATE: Procedura de sling cu o singură incizie MiniArc® a fost intervenția inițială la 37 (38,2%) de pacienți și a doua intervenție la 60 (61,7%) de pacienți cu incontinență recurentă. Testul de stres la tuse a fost negativ la 79 (83,1%) femei la 6 săptămâni după procedura de sling și la 74 (77,8%) la 12 luni. Urgia de novo a apărut la 32 (36,8%) de femei. Calitatea vieții a fost semnificativ îmbunătățită la 12 luni de urmărire la 65 (69,1%) paciente (p < 0,001). Numărul de tampoane a scăzut semnificativ de la 2,2 la 0,6 (p < 0,001) după procedură. Un pacient a dezvoltat un hematom și perforația vezicii urinare a apărut la un altul.
CONCLUZII: Rezultatele noastre clinice pe termen scurt sugerează că MiniArc® este o procedură de sling minim invazivă sigură și eficientă pentru tratarea IUE la femei. Sunt încă necesare studii controlate comparative randomizate și rezultate pe termen lung pentru a defini rolul noului sistem de sling în comparație cu tehnicile consacrate de bandă uretrală medie pentru tratarea incontinenței.

Cuvintele cheie: incontinență de efort, urinară; sling suburetral; proceduri minim invazive; calitatea vieții

INTRODUCERE

Pe măsură ce populația îmbătrânește, comunitatea medicală este din ce în ce mai mult provocată de problema incontinenței urinare. Mai multe femei (prevalență de 31% până la 63%) sunt afectate decât bărbații (1). Incontinența urinară poate restricționa grav pacienții în activitățile lor zilnice și în viața socială. Costurile în ceea ce privește cheltuielile de sănătate reprezintă o povară pentru Sistemul Național de Sănătate.

Progresele medicale în prevenirea, diagnosticarea și tratamentul incontinenței urinare înseamnă o îmbunătățire a calității vieții pentru un număr mare de femei.

Colposuspensia deschisă și procedurile convenționale cu bandă adezivă sunt considerate cele mai eficiente intervenții pentru tratarea incontinenței urinare de efort (IUE) la femei până în prezent. Au fost raportate rezultate bune pe termen lung pentru ambele intervenții (2). Procedura TVT (bandă vaginală fără tensiune) este cea mai utilizată tehnică de plasare a benzii la nivel mondial. Operația a fost descrisă pentru prima dată de Ulmsten et al. în 1996 și are ca scop restabilirea continenței prin plasarea unei plase monofilament de polipropilenă sub mijlocul uretrei (3). Diferite complicații au fost raportate în asociere cu procedura TVT, inclusiv perforarea vezicii urinare, disfuncții de golire, hematom retropubian și leziuni ale structurilor pelvisului adevărat. O a doua generație de benzi a fost aplicată prin intermediul abordului transobturator, care a fost dezvoltat de Delorme (4) și De Leval (5). Această abordare evită spațiul retropubian, reducând astfel riscul de leziuni involuntare ale vezicii urinare și intestinelor. În plus, nu sunt induse aderențe în spațiul retropubian, ceea ce ar putea fi important pentru fezabilitatea unor intervenții viitoare. De atunci, benzile transobturatoare au fost stabilite ca a doua procedură de bandă în plus față de TVT (6,7).

Noua procedură de sling MiniArc® cu o singură incizie este comparativ mai puțin invazivă și este utilizată pentru a reduce complicațiile, cum ar fi perforarea vezicii urinare, lezarea structurilor din pelvisul adevărat și durerea postoperatorie în regiunea mușchilor adductori. MiniSlingul MiniArc® este un dispozitiv medical aprobat, fabricat de American Medical Systems. Datele privind rezultatele procedurii cu mini-slingul sunt încă puține. Tasinen și colab. (8) au raportat rezultate foarte slabe la un an după intervenția chirurgicală cu ajutorul unui sling mini-invaziv cu colagen pentru tratarea incontinenței urinare neurogene. Neuman a raportat o rată de eșec de 7% într-un studiu de 100 de femei care au fost supuse inserției TVT-SECUR (9) în 13 spitale. Benzile transobturatoare s-au impus de atunci și nu sunt inferioare TVT (10).

Scopul studiului nostru a fost de a evalua fezabilitatea tehnică a unei noi proceduri mini-invazive de sling (MiniArc®) și de a prezenta rezultatele pe termen scurt în tratamentul incontinenței urinare feminine.

MATERIAL ȘI METODE

Am studiat 97 de femei cu incontinență urinară mixtă sau de efort pe baza plângerilor subiective raportate (jurnal de golire, numărarea tampoanelor) și a bilanțului obiectiv prin evaluare urodinamică, precum și a examenului fizic și imagistic, care a inclus: a) tonometrie – nevoia prematură la o umplere vezicală mai mică de 200 ml, b) capacitate vezicală – redusă la mai puțin de 350 ml, c) complianță – redusă la o creștere a presiunii vezicale de peste 2.6 cm H20 la 100 mL de umplere a vezicii urinare (11), d) profil în repaus – uretră cu presiune scăzută definită ca presiune uretrală < 10 cm H20, e) profil în timpul efortului, f) test de efort la tuse, g) examinare pelviană, POP-Q (sistem de cuantificare a prolapsului organelor pelvine) (10) și h) ecografie introitală (12,13). Pacienții au fost operați între ianuarie 2007 și iulie 2008. Femeile cu incontinență urinară de efort pură au fost supuse unui tratament conservator anterior cu biofeedback, electrostimulare și clorhidrat de duloxetină între ianuarie 2007 și iulie 2008 (Tabelele-1 și 2).

Din cele 97 de paciente, 79 (81,4%) au avut IUE pură, 18 (18,6%) incontinență urinară mixtă. Toți pacienții cu incontinență mixtă au avut urgență senzorială (prima urgență prematură fără contracția detrusorului). Insuficiența uretrală dovedită urodinamic și un test de efort pozitiv la tuse au fost prezente în toate cazurile. Constatările tonometriei au fost nesemnificative la toate pacientele fără urgență senzorială.

Patru (4,2%) femei au avut un cistocel (AaBa > +1) pe baza sistemului POP-Q, dar, pe baza simptomelor lor, au necesitat doar inserția de praștie.

Din moment ce intenția noastră a fost de a nu selecta pacienții în ceea ce privește constituția, intervenția chirurgicală anterioară, boala concomitentă și rezultatele urodinamice, un design retrospectiv a părut a fi cea mai potrivită abordare.

Slingul MiniArc® investigat în studiul nostru a avut o lungime de 8 cm și are vârfuri autofixante pentru ancorarea în mușchiul obturator intern și în membrană (Figura-1 și 2).

Toți pacienții au fost informați în mod cuprinzător despre noua procedură de către aceeași persoană. Banda transobturatoare a fost oferită ca o abordare alternativă și s-a subliniat faptul că experiența pe termen lung cu MiniArc? este încă insuficientă. Pacienților li s-au prezentat desene pentru a ilustra cele două abordări. Pacientele nu au fost influențate și au putut alege în mod liber metoda pe care o preferau.

Toate pacientele au fost operate la Centrul german pentru podea pelviană din Berlin. Doi operatori experimentați au efectuat toate procedurile de sling incluse în analiză. Fiecare dintre ei a efectuat anterior noua procedură la 10 paciente neincluse în studiu pentru a se familiariza cu tehnica. Femeile incluse în studiu au fost supuse unei inserții izolate de sling minim invaziv fără o reparație suplimentară a prolapsului, pentru a exclude alți factori care ar putea influența rezultatul. Pacientele cu incontinență urinară mixtă au fost tratate inițial pentru componenta de urgență prin electrostimulare și/sau medicație anticolinergică (Tabelul-3).

Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate în poziție de litotomie sub anestezie generală (mască laringiană). A fost plasat un cateter Foley și pacienții au primit o singură injecție de profilaxie antibiotică intraoperatorie (cefalosporină). Vaginul a fost incizat la aproximativ 1,5 – 2 cm sub orificiul uretral extern. Apoi, țesutul parauretral a fost disecat cu foarfeca, creându-se un tunel până la ramul inferior al osului pubian. Apoi, praștia a fost avansată cu un ac în mușchiul obturator intern și în membrana obturatoare sub ramul pubian inferior. Poziționarea fără tensiune a sling-ului a fost asigurată prin introducerea unui mâner de forceps între bandă și uretră. Unghiul de inserție a fost de 45 de grade în direcția tendonului mușchiului adductor longus (figura 3). Incizia vaginală a fost închisă cu suturi vicryl.

La finalizarea procedurii, cateterul a fost îndepărtat, iar pacienta trebuia să urineze spontan în următoarele patru ore. Șederea în spital a fost de două zile. Evaluarea postoperatorie a cuprins evaluarea subiectivă a pacienților (jurnal de golire, numărarea tampoanelor) și chestionarul privind calitatea vieții. Evaluarea clinică a inclus o examinare pelviană, un test de efort la tuse și o ecografie introitală pentru a măsura volumul rezidual de urină postmicțională și pentru a determina poziția slingului.

Examinările de urmărire au fost efectuate direct postoperator, precum și la 6 săptămâni și 12 luni de la introducerea benzii.

Eșecul terapeutic a fost definit ca insuficiență urinară sudică persistentă care a afectat calitatea vieții pacientului și a fost confirmat de constatările clinice.

Un număr de tampoane și un jurnal de golire au servit la constatarea obiectivă a continenței restabilite.

REZULTATE

Treizeci și șapte (38,2%) de pacienți au fost supuși procedurii MiniArc® ca intervenție primară, 60 (61,7%) pentru incontinență urinară recurentă. Rezultatul a fost diferit între aceste două grupuri (Tabelul-4).

O uretră de presiune scăzută a fost diagnosticată la 23 de pacienți (24,2%) și s-a constatat că se corelează semnificativ (p < 0,001) cu rezultatul. Treisprezece dintre cei 23 de pacienți (56,5%) din acest subgrup au fost eșecuri terapeutice cu IUE persistentă.

Complicațiile intra și postoperatorii în populația studiată sunt rezumate în (Tabelul-5).

Disfuncția de golire postoperatorie a fost definită ca un volum rezidual de urină mai mare de 100 ml și a fost tratată prin administrarea de alfa-blocante și cateterizare.

Pacienții care au dezvoltat infecție vezicală au primit cefalosporină timp de o săptămână.

Simptomele de nevoie urgentă de novo au fost tratate prin medicație anticolinergică la 20 (20,6%) pacienți și prin terapie fizică la 12 (12,4%).

Componenta de nevoie urgentă preoperatorie prezentă la 18 (18.6%) a persistat după tratamentul conservator și procedura cu praștie în cinci (27,8%) cazuri.

Testul de tuse a fost negativ la 79 (83,1%) de femei la urmărirea la 6 săptămâni și la 74 (77,8%) de femei la urmărirea la 12 luni. Testul a fost pozitiv la 16 (16,8%) femei la 6 săptămâni și la 20 (21,3%) femei la 12 luni.

La urmărirea la 12 luni, 77,8% (n = 66) dintre femei au raportat că sunt continente, în timp ce 21,3% (n = 20) au raportat pierderi persistente de urină în timpul activității fizice. Aceste rezultate au fost, de asemenea, reflectate în chestionarele de autoevaluare a calității vieții.

S-a observat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pentru 66 (68,0%) de paciente la urmărirea la 6 săptămâni (p < 0,001), în timp ce 22 (22,7%) au avut o calitate a vieții neschimbată, iar 9 (9,4%) au raportat o deteriorare în comparație cu situația lor înainte de intervenție. La urmărirea la 12 luni, a existat o ameliorare persistentă pentru 65 (69, 10%) pacienți (p < 0,001), o calitate a vieții neschimbată pentru 17 (17,5%) și o deteriorare pentru 15 (15,5%) femei. Numărul de tampoane folosite a scăzut semnificativ de la 2,2 înainte la 0,6 (p < 0,001) după intervenția cu sling.

Pacientele care au raportat deteriorare după intervenție au folosit mai multe tampoane decât înainte de operație, au avut pierderi involuntare de urină mai mari (pe baza înregistrărilor din jurnalul de golire) și au dezvoltat nevoia de novo (frecvența de golire > 10/zi).

Au fost efectuate ecografii pentru a evalua poziția postoperatorie a benzii. Banda s-a aflat în zona uretrei medii la 82 (84,5%) de femei, sub uretra distală la 9 (9,3%) de femei și aproape de gâtul vezicii urinare la 6 paciente (6,2%). Nu a existat nicio corelație între poziția benzii și nevoia de novo. De asemenea, nu a existat nicio corelație între poziția benzii la ecografie și deteriorarea subiectivă raportată a incontinenței după operație. Durata medie a intervenției chirurgicale a fost de 6 ± 3,5 minute, iar pierderea medie de sânge a fost de 10 ± 25 ml.

DISCUȚII

Rezultatele pe care le-am obținut cu sistemul de praștie MiniArc® în tratarea incontinenței urinare feminine sunt reprezentative pentru rezultatele pe termen scurt ale acestei noi proceduri de praștie minim invazive. Ratele de succes pe termen lung (5-10 ani) raportate în literatura de specialitate sunt cuprinse între 78 % (14) și 90 % (14) pentru colposuspensie și 81 % pentru TVT (15). Rezultatul raportat pentru benzile transobturatoare este comparabil cu cel al procedurii TVT (16). O nouă metodă ar trebui să fie similară sau superioară terapiilor consacrate și/sau să fie mai sigură și mai ușor de manevrat din punct de vedere tehnic.

Noi am întâlnit o singură hemoragie intraoperatorie, care nu a necesitat transfuzie de sânge, și o singură perforație a vezicii urinare, care s-a datorat cel mai probabil formării de cicatrici, deoarece această pacientă suferise deja mai multe operații anterioare. În ansamblu, noul sling a fost ușor de introdus, iar durata procedurii a fost foarte scurtă în comparație cu tehnicile existente. Atunci când procedura este efectuată corect, riscul de rănire a vezicii urinare, intestinului sau uretrei este neglijabil. Deoarece acul este foarte subțire și poate fi introdus în diferite unghiuri, avansarea corectă necesită o respectare strictă a structurilor anatomice, motiv pentru care medicii au nevoie de un curs de formare înainte de a efectua procedura la pacienți. Ca și în cazul benzilor transobturatoare, spațiul retropubian este evitat, ceea ce reprezintă un avantaj dacă pacienții au nevoie de o intervenție chirurgicală ulterioară. Deoarece toate intervențiile au fost efectuate în cadrul unui atelier, am optat pentru o anestezie standardizată cu mască laringiană. Procedura de sling MiniArc® poate fi efectuată și cu anestezie locală și analgezie. Alte avantaje față de banda transobturatoare sunt faptul că nu există riscul de afectare a nervului obturator sau de durere a mușchiului aductor. Simptomele postprocedurale ale vezicii urinare hiperactive sunt cel mai probabil atribuibile ancorării benzii. Spre deosebire de TVT-uri, vârful autofixant al slingului MiniArc® nu permite prea multă corecție după plasare. Acesta este motivul pentru care slingul MiniArc® ar trebui plasat la o distanță de 0,5 cm de uretra medie (adică distanța dintre bandă și uretră) fără tensionare intraoperatorie suplimentară după plasare.

Rata ridicată de urgenta de novo se datorează probabil modului de ancorare a noii benzi, care are vârfuri autofixante. Ca urmare, integrarea tisulară fără tensiune este o provocare și depinde de numeroși factori, cum ar fi proprietățile țesutului, tehnica de inserție, poziția și retracția benzii. În ciuda tehnicii standardizate utilizate în studiul nostru, nu a fost posibilă eliminarea impulsului de novo.

La pacienții incluși în studiul nostru, impulsul de novo a fost tratat cu o combinație de medicație anticolinergică și terapie fizică. Constatările noastre nu permit formularea unor concluzii finale cu privire la faptul dacă rata destul de ridicată a impulsului de novo ar putea fi redusă prin modificarea tehnicii de inserție. Ratele de vindecare de 83,1,0% după șase săptămâni și de 77,8% după 12 luni sunt bune, dar nu sunt comparabile cu ratele obținute cu procedurile de bandaj stabilite. Rezultatul mai slab poate fi atribuit proporției mari de pacienți cu incontinență recurentă din populația noastră și includerii a 13 (13,6%) pacienți cu uretră cu presiune scăzută. Incontinența recurentă se poate atribui probabil formării cicatricilor sau chiar integrării țesutului rigid al benzii, sugerând că banda nu asigură un suport dinamic adecvat al uretrei. Un alt factor posibil care contribuie este afectarea neurogenă. Procedurile cu bandă stabilite sunt, de asemenea, cunoscute ca având rezultate mai slabe la pacienții cu o uretră cu presiune scăzută (17-20), Rezultatul a fost mai slab la femeile cu intervenții chirurgicale anterioare pentru incontinență în comparație cu femeile care au fost supuse procedurii MiniArc® ca intervenție primară. Nu am inclus un grup de control, deoarece am dorit ca fiecare pacientă să aibă posibilitatea de a opta pentru oricare dintre tratamentele convenționale după o informare completă cu privire la noua procedură de sling. Acesta este, de asemenea, motivul pentru care am ales un design retrospectiv.

Slingul MiniArc® poate fi plasat cu leziuni minime ale țesuturilor și este ușor de utilizat. Cu toate acestea, designul instrumentului lasă chirurgului un control redus asupra poziționării benzii și nu poate fi exclusă o leziune. Experiența noastră preliminară sugerează că noua bandă pare să fie asociată cu mai puține complicații în ceea ce privește leziunile de organ și sângerările în comparație cu procedurile de bandă stabilite pentru tratarea incontinenței urinare.

Indicațiile pentru inserția MiniArc® vor fi definite de invazivitatea minimă și de ratele mai mici de complicații.

Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă noua bandă este benefică la femeile cu incontinență urinară recurentă sau cu o uretră cu presiune scăzută. Studiile viitoare trebuie, de asemenea, să elucideze cauzele ratei ridicate de necesitate de novo. Sunt necesare studii prospective, randomizate, comparative și controlate și o urmărire pe termen lung pentru a defini locul relativ al noului sistem de sling în comparație cu alte tehnici de bandă uretrală mijlocie utilizate pentru chirurgia anti-incontinență.

Pacienții care au raportat o deteriorare după intervenție au folosit mai multe tampoane decât înainte de operație, au avut pierderi involuntare de urină mai mari (pe baza înregistrărilor din jurnalul de golire) și au dezvoltat nevoia urgentă de novo (frecvență de golire > 10/zi).

Treizeci și șapte (38,2%) de pacienți au fost supuși procedurii MiniArc® ca intervenție primară, 60 (61,7%) pentru incontinență urinară recurentă. Cu toate acestea, au existat diferențe de rezultat între aceste două grupuri.

CONFLICT DE INTERESE

Nici unul declarat.

1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.

2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, et al: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel Clinical Guidelines Report summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. Asociația Urologică Americană. J Urol. 1997; 158: 875-80.

3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: O procedură chirurgicală ambulatorie sub anestezie locală pentru tratamentul incontinenței urinare feminine. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; discuție 85-6.

4. Delorme E: Suspensia uretrală transobturatoare: procedură mini-invazivă în tratamentul incontinenței urinare de efort la femei. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

5. de Leval J: Tehnică chirurgicală nouă pentru tratamentul incontinenței urinare de efort la femei: banda vaginală transobturatoare inside-out. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.

6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, et al: Un studiu de control clinic randomizat, multicentric, care a comparat abordarea retropubiană (RP) față de abordarea transobturatoare (TO) pentru tratamentul fără tensiune, cu sling suburetral al incontinenței de stres urodinamic: studiul TORP. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.

7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O pentru tratamentul incontinenței de stres primare: un studiu randomizat. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.

8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Sling mini-invaziv cu colagen în tratamentul incontinenței urinare datorate incompetenței sfincteriene. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; discuție 400-6.

9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 de operații didactice cu o nouă procedură anti-incontinență. Pelviperineologie. 2007; 26: 121-3.

10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al: Banda transobturatoare în comparație cu banda vaginală fără tensiune pentru tratamentul incontinenței urinare de efort: un studiu controlat randomizat. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.

11. Societatea Internațională de Continență: Primul raport privind standardizarea terminologiei funcției tractului urinar inferior. Br J Urol.1976; 48: 39-42.

12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al: Standardizarea terminologiei prolapsului organelor pelvine feminine și a disfuncției podelei pelvine. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.

13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, et al: Recomandări actualizate privind ultrasonografia în uroginecologie. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.

14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al: Evaluarea clinică a funcției musculare a podelei pelvine la femeile continente și incontinente. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.

15. Kinn AC: Colposuspensia Burch pentru incontinența urinară de efort. Rezultate pe 5 ani la 153 de femei. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.

16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum în: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Rezultate pe termen lung după colposuspensia Burch. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.

18. Ward KL, Hilton P; Grupul de studiu TVT din Marea Britanie și Irlanda: Banda vaginală fără tensiune versus colposuspensia pentru incontinența de efort urodinamică primară: 5 ani de urmărire. BJOG. 2008; 115: 226-33.

19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.

20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Corespondență către:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Uroginecologie
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Germania
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]

Acceptat după revizuire:
27 februarie 2009

COMENTARIU EDITORIAL

Evoluția chirurgiei anti-incontinență a evoluat de la colposuspensia retro-pubiană la TVT retro-pubiană, apoi la TVT trans-obturator și acum, posibil, la mini-slingurile sub uretrale. Motivația de fond a acestor schimbări este dorința de a menține și de a îmbunătăți în continuare rezultatele terapeutice, reducând în același timp complicațiile legate de operație. Având în vedere că operațiile actuale pentru tratamentul incontinenței urinare feminine de efort sunt departe de a fi perfecte în ceea ce privește vindecarea și complicațiile aferente și că industria se mișcă mai repede decât studiile clinice, fiecare este nevoit să ia decizii personale cu privire la procedura exactă pentru pacientele sale, fără date suficiente pe care să se bazeze. Astfel, ar trebui să fim reticenți în a aproba orice tehnică chirurgicală nou lansată, cu excepția cazului în care sunt furnizate date corespunzătoare care să susțină eficacitatea și siguranța. Mai mult decât atât, ar putea fi înșelător să se creadă că mini-slingul este o procedură foarte simplu de efectuat – nu este așa. Extrem de importantă este o pregătire adecvată cu aproximativ 20 de operații de antrenament – și, ca pentru orice altă procedură chirurgicală nouă, este esențială o înțelegere teoretică meticuloasă a fiziopatologiei, a terapiei și a gestionării și reducerii complicațiilor. Menținerea abilităților este, de asemenea, crucială, iar acest lucru ar putea fi realizat prin efectuarea a 20 de operații pe an.

Deocamdată nu există indicații acceptate și bine structurate pentru diferite operații pentru subgrupuri de pacienți cu incontinență urinară feminină. Unii chirurgi consideră că TVT retropubiene sunt mai bune pentru pacientele cu DSI, cele trans-obturatoare pentru pacientele obeze și mini-slingurile pentru cele bătrâne și slabe. Acest lucru nu este susținut de datele raportate și nici eficacitatea și siguranța pe termen lung a acestor operații. Studiile prospective multicentrice sunt esențiale pentru a oferi comunității uroginecologice mondiale aceste date raportate.

Dr. M. Neuman
Research and Development in Urogynecology
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
E-mail: [email protected]

COMENTARIU EDITORIAL

Introducerea slingului intravaginal (IVS) în 1996 a revoluționat tratamentul chirurgical pentru incontinența urinară de efort la femei (IUE) (1). Ulterior, praștile suburetrale minim invazive au înlocuit colposuspensia ca standard de aur chirurgical pentru IUE (2). În ultimii ani, au fost introduse diverse praștii cu modificări minore și majore. Prima modificare majoră a fost reprezentată de praștile transobturatoare cu rate reduse de perforare a vezicii urinare (3,4). În ultima vreme au urmat mini-slingurile. Cu toate acestea, avem nevoie de această modificare suplimentară la cele existente și ce este posibil să îmbunătățim?

Cu mini-slingurile, inciziile externe pot fi eliminate, fiind necesară doar o singură incizie vaginală. Plasa a devenit mai scurtă și nu este nevoie de plasă laterală la obturator. Astfel, traumatismul tisular poate fi redus și poate și durerea postoperatorie. Timpul procedurii poate fi eventual scurtat și sunt necesare mai puține anestezii. Cu toate acestea, pentru un nou tratament chirurgical al unei boli care nu pune în pericol viața, cum ar fi SIU, cel mai important aspect este să se demonstreze rezultate mai bune, rate mai mici de complicații și o calitate postoperatorie a vieții și o satisfacție a pacienților mai mare decât în cazul opțiunilor de tratament stabilite.

Primul mini-sling, TVT-secure, a prezentat o curbă de învățare abruptă, dar cu unele provocări legate de implantare și o mare variabilitate a eficacității (5,6).

În articolul lui Gauruder-Burmester și Popken au fost publicate rezultatele după implantarea celui mai nou mini-sling, MiniArc, cu o urmărire până la 12 luni postoperator. Noul sling pare a fi foarte sigur, dar rata de vindecare nu este mai bună decât standardul de aur stabilit. În plus, autorii raportează o rată ridicată de de-novo-urgență. Cu toate acestea, cauza acesteia rămâne neclară.

În total, rezultatele par promițătoare, dar avem nevoie de mai multe date, în special de date pe termen lung, pentru o evaluare finală. Astfel, sunt necesare studii comparative prospective, randomizate și controlate, cu o urmărire îndelungată și evaluarea calității vieții și a durerii postoperatorii, pentru a determina adevărata sa eficacitate.

1. Ulmsten U, Petros P: Slingplasty intravaginal (IVS): o procedură chirurgicală ambulatorie pentru tratamentul incontinenței urinare feminine. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. În Aus G (ed), Eau Guidelines. Arnheim, Asociația Europeană de Urologie, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Transobturator urethral suspension: procedură mini-invazivă în tratamentul incontinenței urinare de efort la femei. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum în: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: o procedură minim invazivă pentru tratamentul incontinenței urinare de efort primare. Date la un an de la un studiu prospectiv multicentric. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.

6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Experiența inițială cu o bandă vaginală scurtă, fără tensiune (sistemul secur de bandă vaginală fără tensiune). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.