Stomatita aftoasă (afte, stomatită aftoasă recurentă, aftoză simplă, aftoză complexă)

Sunteți sigur de diagnostic?

Stomatita aftoasă este o afecțiune ulcerativă orală frecventă, dureroasă, dureroasă, care se vindecă singură, dar este recurentă. Debutul este de obicei în copilărie și frecvența recurențelor tinde să scadă odată cu vârsta. În forma cea mai frecventă, leziunile au un prodrom subtil de 1-2 zile, durează între 7 și 10 zile și se rezolvă fără cicatrici chiar și în absența tratamentului. Traumatismele anterioare provocate de alimente ascuțite sau de mușcături sunt adesea citate ca factor instigator.

Constatări caracteristice la examenul fizic

La examenul clinic, aftoasele se prezintă ca ulcere dureroase, bine delimitate, cu un inel eritematos și sloi pseudomembranoasă la bază (figura 1) Localizarea, dimensiunea, configurația și durata pot fi variabile. Suprafețele mai moi, mobile și mai puțin keratinizate ale gurii sunt cel mai frecvent afectate (mucoasa labială și bucală, palatul moale, gingia neatașată, limba ventrală și podeaua gurii).

Figura 1.

În aftoza simplă, ulcerele au o dimensiune mai mică de 1 cm, apar unul sau două la un moment dat și se rezolvă fără tratament în 7 până la 10 zile, fără cicatrici. În aftoza complexă, ulcerele pot fi mai mari de 1 cm, apar mai multe la un moment dat sau în grupuri herpetiforme și sunt adesea mai lent de rezolvat, lăsând uneori cicatrici.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

Histopatologia unui ulcer aftos este nespecifică, prezentând un infiltrat dermic mixt, reactiv, sub un epiteliu perturbat (figura 2). Testele serologice nu sunt diagnostice, dar se recomandă un screening pentru identificarea deficiențelor nutriționale (posibili factori agravanți): hemogramă, feritină, acid folic, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12, magneziu și zinc.

Figura 2.

Confirmarea diagnosticului

Diagnosticul diferențial include: herpes simplex, varicela zoster, boala mâinilor, picioarelor și gurii, eritem multiform, tulburări buloase, piostomatită vegetală, sifilis, lichen planus, lupus eritematos, boala celiacă, cancere orale și boli sistemice (neutropenie ciclică; boala Behcet (criterii O’Duffy: stomatită aftoasă plus două dintre următoarele – aftoză genitală, uveită, leziuni vasculitice cutanate pustuloase, sinovită, meningoencefalită) ; PFAPA (febră periodică, aftoză, faringită, adenită cervicală); sindrom MAGIC (afte bucale și genitale cu cartilagii inflamate); HIV).

Acest diferențial extins este cel mai bine limitat prin obținerea unei anamneze detaliate. Dacă diagnosticul rămâne neclar, pot fi utile teste suplimentare. Biopsiile pentru Hematoxilină și eozină (H&E) și imunofluorescența directă sunt benefice pentru a exclude dermatozele buloase și cancerul.

Screeningul serologic pentru a exclude altele în diagnosticul diferențial include: viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSG), anticorpii antinucleari (ANA), hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), transglutaminaza tisulară IgA și IgG (TTG), reagina plasmatică rapidă (RPR) și HIV. Un tampon trimis pentru reacția în lanț a polimerazei (PCR) poate identifica o infecție cu virusul herpes simplex (HSV) sau cu virusul Varicella zoster (VZV). O evaluare suplimentară poate necesita trimiterea la gastroenterologie, hematologie sau reumatologie.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Ulcerul aftos este frecvent, afectând aproximativ 20% din populație. Copiii și adulții de toate rasele pot fi afectați, dar femeile albe, bogate, nefumătoare, cu vârsta sub 40 de ani, prezintă cel mai mare risc. Prevalența este destul de mare în rândul studenților la medicină și al absolvenților. Fumatul este invers asociat.

Care este cauza acestei boli?

Etiologie

Stomatita aftoasă este o afecțiune inflamatorie de etiologie necunoscută.

Pathofiziologie

Mecanismele imunitare care se presupune că joacă un rol în fiziopatologie includ atât procesele mediate de celule, cât și cele mediate de anticorpi. Se pare că există o predispoziție genetică, iar un istoric familial pozitiv poate fi obținut la o treime dintre pacienți. Au fost identificate deficiențe nutriționale (a se vedea mai sus) la pacienți, dar nu au fost identificate legături de cauzalitate cu boala. Sunt raportate frecvent puseuri premenstruale.

Implicații sistemice și complicații

Stomatita aftoasă se prezintă cel mai frecvent ca o afecțiune localizată, fără implicații sistemice. Într-o minoritate de cazuri, stomatita aftoasă se prezintă în asociere cu o boală hematologică, reumatologică, infecțioasă sau multisistemică.

-Nutropenie ciclică: copii, hemogramă, trimitere la un hematolog pediatru

Boala Behçet: revizuire a sistemelor, examen complet al pielii, trimitere la oftalmologie și reumatologie

-FAPA (febră, aftoză, faringită, adenită cervicală): copii, hemoleucograma completă (CBC), ESR, C-reactive protCRP, test streptococic, trimitere la un pediatru

Sindromul MAGIC, biopsie cutanată (ureche), trimitere la reumatologie

-HIV: Testare HIV, trimitere la boli infecțioase

Opțiuni de tratament

Produse de igienă orală

Pastă de dinți fără sulfat de laur de sodiu (pastă de dinți Rembrandt Canker Sore, paste de dinți Tom’s of Maine fără SLS, bicarbonat de sodiu simplu)

Medicamente topice pentru ameliorarea simptomatică

Lidocaină 2% soluție vâscoasă, 15ml. Se înghite și se scuipă la fiecare 3 ore, după caz; a nu se depăși 8 doze în 24 de ore

Lidocaină 2% gel aplicat pe leziuni la fiecare 3 ore, după caz; a nu se depăși 8 doze în 24 de ore

Sucralfat 1G/10mL soluție 10ml de două până la patru ori pe zi

Tratamente topice

Fluocinonidă sau clobetasol gel aplicat de două până la trei ori pe zi

Dexametazonă soluție 0.5mg/5ml. se înghite și se scuipă 5ml de două-trei ori pe zi

Triamcinolone injecție intralesională 0,1ml până la 0.5ml de soluție de 10mg/ml

Tratament sistemic fără prescripție medicală

Vitamina B12 1000ug zilnic

Tratamente sistemice pe bază de prescripție medicală

Prednison 40-60mg, începerea treptată în decurs de 1 până la 2 săptămâni (scopul este terapia de economisire a steroizilor)

Colchicină 0.6mg de trei ori pe zi (adesea folosit în combinație cu Dapsone)

Dapsone 100-150mg zilnic

Pentoxifilină 400mg de trei ori pe zi

Montelukast 10mg zilnic

Clofazimină 100mg zilnic timp de 1 lună, apoi 100 mg o dată la două zile

Anti-TNF-alfa – etanercept și adalimumab (pentru cazurile severe și refractare având în vedere efectele secundare și cheltuielile)

Thalidomida (pentru cazurile severe și refractare având în vedere efectele secundare)

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

Aftoza simplă poate necesita doar reasigurare. Dacă se dorește un tratament, se poate utiliza lidocaină topică pentru ameliorarea simptomelor, iar corticosteroizii topici pot fi utilizați la primul semn de apariție a unei noi leziuni pentru a diminua severitatea și durata leziunilor.

Aftoza severă necesită de obicei un management mai agresiv, pe lângă intervențiile de mai sus. Colchicina este un medicament simplu de primă linie care nu necesită analize de sânge. Majoritatea pacienților pot tolera o doză de două ori pe zi și mulți pacienți pot tolera trei pastile pe zi dacă se administrează una dimineața și două la culcare.

Dacă colchicina este eficientă, dar se dorește o ameliorare mai mare, se poate adăuga Dapsone cu o doză-țintă de 100-150 mg pe zi. Dapsone necesită screening și monitorizare de laborator.

Dacă cheltuielile (colchicină) sau testele de laborator (Dapsone) sunt factori limitativi, pentoxifilina sau montelukast sunt ambele opțiuni rezonabile. Ambele sunt bine tolerate și niciuna nu necesită teste de laborator. Din cauza evoluției naturale de creștere și descreștere a aftozei și a timpului până la debutul efectului medicamentelor, este mai bine să se facă o încercare de 3 luni cu medicamente.

Boala refractară poate necesita luarea în considerare a talidomidei sau a unui inhibitor anti-TNF-alfa. Unii medici consideră că beneficiul așteptat al acestor medicamente cântărește mai mult decât riscurile, în timp ce alții nu. Dacă aceste medicamente sunt luate în considerare, trebuie rezervat timp pentru o discuție atentă cu pacientul.

Managementul pacientului

Aftoza complexă este o afecțiune cronică pe care încercăm să o gestionăm, nu să o vindecăm. Cursul natural este unul de creștere și descreștere. În unele cazuri, există remisiune. Pacienții trebuie să se aștepte la un tratament pe termen lung. Scopul este de a identifica medicația minimă necesară pentru a aduce un confort și un control suficient.

Frecvența, durata și severitatea leziunilor pot fi destul de variabile și terapiile trebuie titrate în consecință. Pacienții trebuie urmăriți periodic (la fiecare 4 până la 6 luni) pentru a evalua activitatea bolii. În cazul în care episoadele scad și sau devin mai puțin severe, dozele de medicamente pot fi reduse lent. Posibilitatea de recurență rămâne întotdeauna.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

Nu există pentru aftoza simplă. Mai multe sindroame enumerate în diagnosticul diferențial (vezi secțiunea „Sunteți sigur de diagnostic?”, de mai sus) pot avea o serie de implicații sistemice.

Ce dovezi există?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. „Colchicina versus placebo în boala Behcet: studiu randomizat, dublu-orb, controlat și încrucișat”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Studiu controlat care susține eficacitatea colchicinei.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. „Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medicine. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Studiu amplu care susține eficacitatea talidomidei și evidențiază profilul semnificativ al efectelor secundare.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. „Aftoza complexă: o serie mare de cazuri cu algoritm de evaluare și scara terapeutică de la topice la talidomidă”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Scară terapeutică propusă pe baza unei experiențe clinice semnificative.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. „Tratamentul cu succes al aftozei complexe cu colchicină și dapsone”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Cohortă mare de pacienți care arată succesul cu utilizarea în trepte a colchicinei și dapsonei.)

Messadi, DV, Younai,, F. „Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Revistă actualizată, utilă din punct de vedere clinic.)

.