Tehnica antrectomiei (gastrectomie distală)

Complicațiile după antrectomie pot apărea în orice moment. Cele mai frecvente complicații și măsurile de evitare a acestora sunt discutate aici.

Fugă anastomotică

Fugile anastomotice care se prezintă în primele zile postoperatorii reprezintă erori tehnice și trebuie gestionate prin reoperare. Deși reoperarea este, de asemenea, justificată în cazurile de sângerare rapidă, greu de controlat, abordurile endoscopice sunt de obicei încercate inițial la pacientul stabil hemodinamic.

Pacienții cu scurgeri anastomotice se prezintă cu tahicardie, febră sau cu o modificare a efluentului din drenajele de aspirație închise. Studiile radiografice care utilizează un contrast oral hidrosolubil sunt utile în diagnostic. Tuburile închise de aspirație sau de drenaj gastric pot crește rata de vindecare a scurgerilor anastomotice prin devierea fluxului peste țesutul de vindecare. Drenajele percutanate pot fi plasate în mod minim invaziv dacă se observă colecții mari pe imagistică.

Nu este permisă administrarea orală, iar alimentația parenterală este utilizată ca adjuvant. Deși au fost observate unele succese cu utilizarea de stenturi plasate endoscopic de-a lungul anastomozelor, scurgerile mari, agravarea sepsisului și timpul prelungit până la vindecare justifică reoperarea.

Factorii de risc asociați cu scurgerile anastomotice includ malnutriția, fumatul, steroizii și consumul de alcool sau tutun. Identificarea și eliminarea acestor factori de risc înainte de operație poate scădea rata scurgerilor. Factorii intraoperatori care contribuie la creșterea ratelor de scurgere includ durata lungă a operației și scurgerile grosiere.

Obstrucția orificiului de evacuare gastrică

Edemul sau hematomul anastomotic poate cauza obstrucția timpurie a orificiului de evacuare și se manifestă prin vărsături și sațietate precoce. Acest diagnostic se face de obicei clinic sau la endoscopie. Nu este necesar niciun tratament, deoarece afecțiunea se rezolvă în timp. În schimb, o prezentare târzie a acestor simptome ar putea reprezenta o stenoză anastomotică din cauza cicatrizării, a recidivei cancerului sau a aderențelor externe. Dilatarea endoscopică este utilizată inițial, dar în cazurile de recidivă a cancerului sau de stricturi refractare la dilatare, revizuirea anastomotică devine obligatorie.

Boala ulceroasă recurentă

Tesutul antral poate fi prezent până la 0,5 cm dincolo de pilorus. Țesutul antral reținut poate cauza simptome de gastrită sau boală ulceroasă recurentă. Această complicație este prevenită prin efectuarea unei rezecții suficiente la nivelul duodenului. Vagotomia incompletă poate explica, de asemenea, boala ulceroasă recurentă. Sindromul Zollinger-Ellison trebuie, de asemenea, exclus în cazul ulcerelor recurente sau al ulcerelor multiple intratabile.

Pancreatită

Pancreatita postoperatorie poate fi cauzată de edem și în acest caz este de obicei autolimitată. Cu toate acestea, dacă disecția a fost dificilă sau a invadat pancreasul, trebuie suspectată o leziune ductală. Pancreatita hemoragică și necrozantă comportă o morbiditate și o mortalitate mult mai mare.

Duodenal stump blowout

Duodenal stump leak sau blowout este o complicație severă care se prezintă precoce cu peritonită și grade variate de sepsis. Această complicație este mai frecventă în cazurile în care duodenul este ulcerat sau edematos în mod cronic; ea justifică întotdeauna o reexplorare. O spălare completă a cadranului superior drept este urmată de o reparație definitivă. În unele cazuri, închiderea primară întărită cu un plasture de omentum poate fi suficientă, dar acest lucru nu trebuie încercat dacă duodenul pare încă friabil și este dificil de reapropiat.

Duodenostomia tubulară este recomandată în această situație. Explozia ciotului duodenal poate fi prevenită prin plasarea unei duodenostomii tubulare sau a unei jejunostomii tubulare distale în momentul operației inițiale, dacă integritatea țesuturilor sau a anastomozei este pusă sub semnul întrebării. Alternativ, închiderea Bancroft poate fi utilizată în timpul operației inițiale (a se vedea imaginea de mai jos).

Procedura Bancroft pentru închiderea butucului duodenal.

O închidere Bancroft implică transecția stomacului deasupra pilorului, urmată de disecția și îndepărtarea stratului de mucoasă al stomacului și duodenului. Închiderea duodenală este apoi întărită prin invaginarea duodenului în interiorul straturilor submucoase și musculoase ale stomacului.

Sindromul Dumping

Sindromul Dumping este o complicație frecventă după gastrectomia distală. Stadiul incipient se caracterizează prin dureri abdominale crampoase și diaree în urma meselor, secundare încărcăturii hiperosmotice livrate intestinului subțire. Dumpingul tardiv este cauzat de hiperinsulinemie și se prezintă cu simptome hipoglicemice, cum ar fi amețeală și diaforeză.

Dumpingul este mai răspândit în cazul reconstrucției Billroth II decât în cazul reconstrucției Billroth I, cu o frecvență cuprinsă între 7-29%, și este tratat conservator prin consumarea de mese bogate în proteine, fibre și carbohidrați și prin evitarea consumului de lichide la mese. Octreotida este adesea utilizată cu rezultate bune. Revizuirea chirurgicală este rareori necesară și se realizează fie printr-o interpoziție jejunală antiperistaltică, fie prin conversia la o reconstrucție Roux-en-Y.

Gastrita atrofică

Gastrita atrofică este mai frecventă în cazul reconstrucțiilor Billroth II decât în cazul reconstrucțiilor Roux-en-Y și Billroth I și rezultă din refluxul enterogastric. După cum s-a discutat anterior, această complicație poate fi minimizată prin confecționarea unui membru Roux corespunzător de lung. Conversia unei reconstrucții Billroth II într-o reconstrucție Roux poate ameliora simptomele legate de gastrită.

Sindromul buclă aferentă

Sindromul buclă aferentă este cauzat de o obstrucție în buclă închisă a membrului aferent al unei reconstrucții Billroth II și se manifestă prin durere epigastrică, greață și senzație de plenitudine urmată de vărsături cu proiectile. Cele mai frecvente cauze sunt aderențele, staza, herniile interne și volvulusul. Închiderea mezocolonului și poziția retrocolică a ansei în momentul operației inițiale pot minimiza această complicație. Revizuirea la o ansa aferentă mai scurtă sau conversia la o reconstrucție Roux-en-Y duce, de obicei, la rezolvarea simptomelor.

Sindromul de ansa aferentă

Sindromul de ansa aferentă se prezintă cu greață, vărsături și dureri abdominale din cauza unei obstrucții parțiale. Cauzele frecvente includ aderențele și invaginația la nivelul gastrojejunostomiei sau jejunojejunostomiei.

Sindromul de stază Roux

Sindromul de stază Roux este specific pacienților cu gastrojejunostomii în Y Roux-en-Y și se manifestă cu simptome similare cu cele ale sindromului de ansă aferentă. Se crede că este secundar aperistaltismului membrului Roux și poate fi ameliorat prin administrarea de agenți de promovare, cum ar fi eritromicina sau metoclopramida.

.