The Prevalence and Clinical Correlates of an Auscultatory Gap in Systemic Sclerosis Patients

Abstract

Introducere. Măsurarea precisă a tensiunii arteriale (TA) este esențială pentru diagnosticarea și gestionarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu scleroză sistemică (SSc) pentru a contribui la prevenirea complicațiilor renale și cardiovasculare. Prezența unui decalaj auscultator în timpul măsurării manuale a TA – dispariția temporară a sunetelor Korotkoff în timpul dezumflării manșetei – duce la o subestimare potențial importantă a TA sistolică dacă nu este detectată. Obiective. Deoarece prezența unui decalaj auscultator este frecvent asociată cu o rigiditate vasculară crescută, am investigat prezența și corelațiile sale la 50 de pacienți consecutivi cu SSc. Metode. Pentru fiecare pacient, TA a fost măsurată secvențial folosind trei abordări diferite efectuate în aceeași ordine. Rezultate. Șaisprezece din 50 de pacienți (32%) au avut un decalaj auscultator care, dacă nu ar fi fost detectat, ar fi dus la subestimarea importantă din punct de vedere clinic a TA sistolică la 4 pacienți. Prezența unui decalaj auscultator a fost asociată statistic cu prezența anticorpilor împotriva ARN polimerazei III () și cu tipul de diagnostic SSc (). Concluzii. Studiul nostru demonstrează că golurile auscultatorii sunt relativ frecvente în SSc și se corelează cu markerii pentru vasculopatia SSc. Dacă nu sunt detectate, lacunele auscultatorii pot duce la o subestimare importantă din punct de vedere clinic a TA. Astfel, tensiunea arterială oscilometrică electronică poate fi preferată la pacienții cu SSc.

1. Introducere

Presiunea arterială (PA) a fost cel mai frecvent măsurată manual cu ajutorul sfigmomanometrelor aneroide sau cu mercur, deși măsurarea electronică oscilometrică a PA este din ce în ce mai utilizată în multe cabinete . Măsurarea precisă a TA este esențială pentru diagnosticarea și gestionarea adecvată a hipertensiunii arteriale la pacienții cu scleroză sistemică (SSc) pentru a contribui la prevenirea complicațiilor renale și cardiovasculare. Orientările actuale de monitorizare a TA în SSc se bazează pe opinia experților. Aceste orientări au ca scop prevenirea nu numai a complicațiilor cardiovasculare, ci și a crizei renale sclerodermice (CRS), care se caracterizează prin creșterea permeabilității vasculare, activarea cascadei de coagulare și creșterea secreției de renină și care poate duce la hipertensiune malignă, insuficiență renală acută și deces. În timp ce majoritatea pacienților cu CRS prezintă hipertensiune arterială sinceră cu TA ≥140/90 mmHg, un subset are CRS normotensivă, anunțată de o creștere treptată a TA în intervalul prehipertensiv de 120-139/80-89 mmHg . Indiferent dacă este efectuată manual sau electronic, măsurarea precisă a TA, atât la cabinet cât și la domiciliu, este de o importanță capitală pentru managementul SSc .

O eroare particulară în măsurarea manuală a TA, eșecul de a detecta prezența unui decalaj auscultator, duce la o estimare fals scăzută a TA sistolică . În cazul unui decalaj auscultator, sunetele Korotkoff devin temporar inaudibile între faza 2 și faza 3 pentru câteva până la mai mult de 20 mmHg înainte de reapariția lor. Dacă se efectuează o măsurare manuală a TA doar prin auscultație, este posibil ca decalajul auscultator să nu fie detectat, iar adevărata TA sistolică să fie serios subestimată. Pentru a evita ratarea unui decalaj auscultator, artera radială ar trebui să fie palpată în timp ce presiunea manșetei este crescută rapid până la un nivel de 30 mmHg deasupra dispariției pulsului, urmată de auscultarea sunetelor Korotkoff în timpul dezumflării lente a presiunii manșetei la 2-3 mmHg/secundă . Personalul medical insuficient instruit nu utilizează frecvent această tehnică și este posibil să nu detecteze lacune auscultatorii importante. Într-un studiu, 21% dintre pacienții cu hipertensiune arterială dintr-o clinică de asistență medicală primară au avut un decalaj auscultator la măsurarea manuală a TA . Decalajul auscultator nu interferează cu măsurătorile TA cu echipamente oscilometrice electronice care măsoară TA arterială medie cu calcularea automată ulterioară a TA sistolică și diastolică estimată.

Mecanismul pentru un decalaj auscultator este incert, dar poate fi în parte legat de rigiditatea crescută a peretelui arterial . Pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv pot avea o rigiditate arterială crescută și, prin urmare, pot avea un risc crescut de a avea un decalaj auscultator care, dacă nu este detectat, ar putea duce la o subestimare gravă a TA sistolică . Prezența unui decalaj auscultator nedetectat ar fi deosebit de îngrijorătoare pentru pacienții cu CRS iminentă și ar putea duce la o întârziere periculoasă în tratamentul acestora.

Am conceput un studiu pentru a determina prevalența și corelațiile clinice ale decalajelor auscultatorii la pacienții cu SSc consultați la centrul de SSc al Universității din Utah.

2. Materiale și metode

Studiul a fost acceptat de către Comitetul de revizuire instituțională de la Universitatea din Utah (IRB numărul 00038705). Criteriile de includere au inclus pacienți adulți (≥18 ani) cu un diagnostic de SSc, așa cum a fost acceptat de Colegiul American de Reumatologie . Cincizeci de pacienți consecutivi cu SSc de la Centrul SSc al Universității din Utah au fost recrutați și și-au dat consimțământul în momentul unei vizite de rutină la clinică între ianuarie 2011 și septembrie 2011. Pentru fiecare pacient, TA a fost măsurată secvențial folosind trei abordări diferite efectuate în aceeași ordine. Înainte de măsurători, fiecare pacient și-a golit vezica urinară și s-a odihnit timp de cinci minute așezat pe un scaun cu spatele sprijinit, cu picioarele descrucișate și cu brațul stâng sprijinit cu manșeta la nivelul midsternului. Dimensiunea manșetei a fost selectată în mod corespunzător în funcție de circumferința brațului mijlociu, cu centrul vezicii urinare direct deasupra arterei brahiale pe un braț dezgolit . Nu a fost permisă nici o discuție de către pacient sau examinator în timpul măsurătorilor.

În primul rând, același asistent medical al clinicii a efectuat o singură măsurătoare auscultatorie manuală folosind un manometru aneroid calibrat și un stetoscop Littmann, Cardiology III de înaltă calitate cu tubulatură scurtă. Fără a palpa artera radială, manșeta a fost umflată până la 160-180 mmHg și apoi dezumflată la o rată de 2-3 mmHg/secundă. TA sistolică a fost notată ca fiind primul dintre cele două sunete Korotkoff discrete și bătătoare, iar TA diastolică ca dispariție a sunetelor Korotkoff.

După o perioadă de cinci minute, măsurarea TA a fost repetată de către asistentul medical cu ajutorul dispozitivului Omron HEM-907, un dispozitiv oscilometric electronic validat, care efectuează automat trei măsurători secvențiale ale TA la intervale de un minut și le face media. După un alt interval de cinci minute, o singură măsurare manuală a TA a fost efectuată de către autor (T.M. Frech), folosind același manometru aneroid și stetoscop ca și asistentul medical; TF a fost orbit față de rezultatele celor două abordări anterioare de măsurare a TA. TF a palpat artera radială, a umflat manșeta cu 30 mmHg dincolo de dispariția pulsului radial și apoi a dezumflat manșeta cu o viteză de 2 mmHg/secundă. Tensiunea arterială sistolică a fost din nou notată ca fiind primul dintre cele două sunete Korotkoff discrete, cu bătăi. Prezența și amploarea oricărui decalaj auscultator au fost notate și înregistrate.

Pentru a evalua concordanța între observatori, un alt autor (J. Penord) a evaluat zece dintre pacienții cu SSc. JP a fost orbit față de rezultatele TF. TF și JP au evaluat, de asemenea, doisprezece pacienți consecutivi care s-au prezentat la clinica de medicină internă pentru a evalua o comparație a prevalenței decalajului auscultator.

A fost notată prezența următorilor factori de risc clinic pentru rigiditatea vasculară la pacienții cu SSc: vârsta, IMC, prezența proteinuriei (urme sau mai mari la testul de dipstick urinar), rata de filtrare glomerulară estimată (formula MDRD), consumul de tutun și diabetul zaharat. În plus, au fost documentați factorii de risc pentru SRC și dovezile de afectare a organelor, inclusiv prezența anticorpilor împotriva ARN polimerazei III, utilizarea prednisonului, hipertensiunea arterială pulmonară (HAP) și boala pulmonară interstițială (ILD). De asemenea, au fost înregistrate medicamentele care pot afecta tensiunea arterială, inclusiv utilizarea curentă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), a agenților antihipertensivi și a medicamentelor imunosupresoare.

Analiza nonparametrică folosind testul Kruskal-Wallis a fost utilizată pentru a căuta relații statistice între datele categorice, cum ar fi prezența unui decalaj auscultator și posibilele variabile ale rigidității arteriale: vârsta, diabetul zaharat, consumul de tutun și utilizarea medicamentelor pentru tensiune arterială. În plus, markerii potențiali pentru o vasculopatie SSc mai severă – utilizarea de imunosupresoare, utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), anticorpii ARN polimerazei III, hipertensiunea arterială pulmonară (HAP) și boala pulmonară interstițială (ILD) – au fost examinați pentru o relație statistică cu prezența unui decalaj auscultator. Corecția prin metoda Bonferroni a fost utilizată pentru a ajusta valorile pentru comparațiile multiple efectuate.

Analizele de varianță (ANOVA) au fost utilizate pentru a examina relația dintre scorul cutanat Rodnan modificat (mRSS) ca variabilă continuă cu aceleași variabile de rigiditate arterială. Aceste analize au fost efectuate utilizând R .

Acordul intraobservator a fost utilizat pentru a calcula numărul de pacienți necesar pentru evaluarea prevalenței în clinica de medicină internă și în clinica SSc.

3. Rezultate

În populația noastră de studiu SSc, 92% dintre subiecți au fost de sex feminin, 87% au fost albi și 13% hispanici. Intervalul de vârstă a fost cuprins între 27 și 80 de ani. Indicele mRSS a variat de la 4 la 28, 85% dintre pacienți făcând parte din subgrupul SSc cutanat limitat. Existau dovezi de afectare a organelor terminale din cauza SSc (HAP și/sau ILD) la 65% dintre pacienți. În acest studiu, 89% dintre pacienți luau unul sau mai mulți agenți antihipertensivi, cel mai frecvent un blocant al canalelor de calciu utilizat pentru a trata fenomenul Raynaud. Un decalaj auscultator a fost auzit la 16 pacienți pentru o prevalență de 32% în această populație de studiu. Diferența auscultatorie medie la acești 16 pacienți a fost de 6,1 mmHg și a variat de la 4 mmHg la 12 mmHg. La doi pacienți, recunoașterea acestui decalaj i-a reclasificat în intervalul hipertensiv (TAS ≥ 140 mmHg). Unul dintre acești doi pacienți a necesitat ulterior spitalizare pentru criza renală sclerodermică. La alți doi pacienți, decalajul auscultator i-a reclasificat pe pacienți în partea superioară a intervalului prehipertensiv (TA sistolică de 130-139 mmHg). Astfel, patru pacienți ar fi necesitat o ajustare a medicației pe baza recunoașterii mai exacte a adevăratei lor TA.

După cum este prezentat în tabelul 1, prezența unui decalaj auscultator a fost asociată statistic cu prezența anticorpilor împotriva anticorpilor împotriva ARN polimerazei III () și cu tipul de diagnostic, clasificat în funcție de boala cutanată limitată sau difuză (). Alte variabile potențiale ale rigidității arteriale sau ale vasculopatiei SSc – vârsta, consumul de tutun, diabetul zaharat, utilizarea medicamentelor BP, utilizarea AINS, utilizarea imunosupresoarelor, HAP și ILD – nu au fost asociate cu un decalaj auscultator. Niciun pacient nu a avut proteinurie.

Când ANOVA a fost utilizată pentru a evalua relația dintre variabilele de rigiditate arterială și grosimea pielii (mRSS), am constatat că vârsta (), ILD (), prezența unui anticorp împotriva ARN polimerazei III () și tipul de diagnostic () au fost asociate semnificativ. Acest lucru sugerează că căutarea unui decalaj auscultator poate fi deosebit de importantă la pacienții mai în vârstă cu SSc cu scor cutanat în creștere sau în cazul în care este prezent un anticorp ARN polimeraza III (Figura 1).

Când prezența unui decalaj auscultator a fost evaluată la 10 dintre pacienții cu SSc de către un al doilea medic, acordul inter-observator a fost de 0,8. Decalajul a fost de 4-6 mmHg la pacienții la care a existat discordanță între investigatori. În plus, atunci când prezența unui decalaj auscultator a fost evaluată la 12 pacienți de medicină internă, acesta a fost constatat în 10-25% din cazuri. Corelațiile clinice ale decalajului auscultator la pacienții de medicină internă nu au fost înregistrate și reprezintă o limitare a acestui studiu. Acordul interobservator a fost de 0,83. Decalajul a fost de 4 mmHg la pacienții la care a existat discordanță între investigatori.

4. Concluzii

Am măsurat TA sistolică prin palparea pulsului radial și apoi prin auscultație la nivelul arterei brahiale și am detectat un decalaj auscultator la 16 din cei 50 de pacienți cu SSc examinați consecutiv (32%) în clinica noastră. La patru dintre cei șaisprezece pacienți, amploarea decalajului auscultator ar fi dus la o subestimare importantă din punct de vedere clinic a TA sistolică dacă ar fi rămas nedetectată. Detectarea decalajului auscultator a reclasificat doi pacienți ca hipertensivi cu TA sistolică de 144 mmHg și 148 mmHg, iar alți doi pacienți au fost reclasificați în partea superioară a intervalului prehipertensiv cu TA sistolică de 132 mmHg și 136 mmHg (tabelul 2). Eșecul de a detecta aceste lacune auscultatorii ar fi putut subestima în mod serios riscul ca acești pacienți să dezvolte SRC . Cu excepția cazului în care personalul medical care măsoară manual TA la pacienții cu SSc este instruit să măsoare TA sistolică mai întâi prin palpare și apoi prin auscultație, este posibil ca lacunele auscultatorii importante din punct de vedere clinic să nu fie detectate, iar TA sistolică să fie serios subestimată la o minoritate semnificativă de pacienți cu SSc. Deoarece instruirea personalului medical pentru a măsura cu acuratețe TA manuală necesită multă muncă și nu întotdeauna are succes, am recomanda ca TA la pacienții cu SSc să fie măsurată de rutină cu ajutorul unui echipament oscilometric electronic validat, deoarece estimările TA sistolice nu sunt afectate de prezența unui decalaj auscultator.

Prezența unui decalaj auscultator la pacienții noștri cu SSc a fost asociată statistic cu prezența anticorpilor împotriva ARN polimerazei III, un marker cunoscut pentru riscul crescut de SRC. S-a postulat anterior că decalajul auscultator este un marker al rigidității vasculare crescute . Dacă descoperirile noastre sunt confirmate într-o altă populație mai mare de pacienți cu SSc, decalajul auscultator ar putea fi evaluat ca un potențial marker clinic ușor disponibil al riscului de SRC.

Îngroșarea pielii măsurată prin mRSS a fost corelată cu alți factori posibili care pot contribui la rigiditatea arterială în această populație de SSc, inclusiv vârsta, ILD, prezența unui anticorp ARN polimerază III și tipul de diagnostic. Acest lucru sugerează că severitatea vasculopatiei și a fibrozei poate fi un al doilea motiv important pentru a detecta un decalaj auscultator la această populație de pacienți. În plus, în cazul în care se găsește un decalaj auscultator, poate fi justificată o căutare mai extinsă a bolii organelor interne.

Studiul nostru are unele limitări. Este o populație de studiu mică, iar unele dintre variabilele de rigiditate arterială și vasculopatie SSc studiate nu au avut o putere adecvată pentru a exclude asocierea lor. De exemplu, doar trei consumatori de tutun și opt pacienți cu diabet zaharat au fost incluși în studiu. În plus, utilizarea medicației BP la doze mici pentru fenomenul Raynaud mai degrabă decât pentru controlul BP contestă utilizarea noastră a medicației BP ca variabilă a rigidității arteriale. Populația studiului nostru este în principal caucaziană; prin urmare, este posibil ca datele noastre să nu poată fi generalizate la alte rase și etnii.

Cu toate acestea, studiul nostru oferă informații importante privind măsurarea TA în SSc. Un decalaj auscultator pare a fi comun, apărând la până la 32% dintre pacienții cu SSc, iar eșecul de a-l detecta poate duce la o subestimare importantă din punct de vedere clinic a TA sistolică și la oportunități ratate de a interveni precoce la pacienții hipertensivi. Studiile viitoare ar trebui să valideze dacă decalajul auscultator la pacienții cu SSc poate prezice implicarea organelor interne asociate.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

.