Tratamentul hipertensiunii arteriale la afro-americani și latini: The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices

Discuție

Procentul de afro-americani și latino-americani hipertensivi din această cohortă, 47% și, respectiv, 29%, este similar cu rezultatele celei mai recente analize din cadrul celui de-al treilea National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Recomandările naționale sugerează ca diureticele să fie agenții de primă alegere în tratarea acestei hipertensiuni. În cazul afro-americanilor, un grup etnic special din punct de vedere al riscului cardiovascular, BCC pot fi adăugate la diuretice ca terapie suplimentară. JNC VI nu are recomandări specifice pentru latini.

Recomandarea JNC VI și a altora este utilizarea diureticelor în tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale necomplicate. În acest CEM, 43% dintre afro-americani se aflau în monoterapie cu diuretice, în timp ce alți 20% se aflau în terapie combinată incluzând un diuretic. La latino-americani, 27% se aflau în monoterapie cu diuretice și 12% în terapie combinată care includea un diuretic. Deși sunt eficiente atât la afro-americani, cât și la caucazieni, diureticele, în special tiazidele în doze mici, pot fi deosebit de utile ca terapie la primii din cauza sensibilității lor crescute la sare și a activității scăzute a reninei. Deși aceste medicamente cresc nivelul colesterolului și al glucozei pe termen scurt, pacienții care iau diuretice tiazidice nu par să prezinte un risc mai mare de apariție a diabetului.

În această cohortă, afro-americanii au fost cel mai des tratați cu diuretice, BCC și inhibitori ECA. Inhibitorii ECA par a fi un adjuvant eficient al tratamentului cu diuretice la afro-americani, atât datorită scăderii sporite a tensiunii arteriale din această combinație, cât și datorită scăderii producției de angiotensină II. Se pare că inhibitorii ECA pot avea, de asemenea, efecte benefice asupra progresiei bolii renale hipertensive, în special în comparație cu unele dintre BCC cu acțiune mai scurtă. Având în vedere incidența disproporționat de mare a insuficienței renale în rândul afro-americanilor și importanța hipertensiunii arteriale în etiologia acestei boli renale, regimul unui inhibitor ECA și al unui diuretic în asociere pare adecvat.

În alte situații clinice, cum ar fi insuficiența cardiacă cronică, este posibil ca inhibitorii ECA să nu fie cel mai bun medicament pentru afro-americani. Un studiu recent raportat a descris o lipsă de eficacitate a enalaprilului la afro-americanii cu disfuncție ventriculară stângă, comparativ cu albii similari, atunci când s-a utilizat ca punct final decesul sau spitalizarea pentru insuficiență cardiacă congestivă. Pentru acești pacienți, un blocant b neselectiv cu activitate de antagonism a-adrenergic, cum ar fi carvedilol sau labetalol, a fost sugerat ca terapie posibilă.

Hipertensivii din rândul latino-americanilor au fost tratați în principal cu inhibitori ECA și BCC. Alegerea inhibitorilor ECA în acest grup etnic este susținută de mai multe rezultate recente ale unor studii care au fost publicate sau prezentate de la publicarea JNC VI. Studiul Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) a demonstrat beneficiul inhibitorilor ECA în reducerea morbidității și mortalității secundare bolilor cardiovasculare în rândul diabeticilor. Cercetătorii din cadrul Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) au arătat că inhibitorii ECA au fost similari cu terapia convențională și cu BCC în ceea ce privește reducerea insuficienței cardiace congestive și a infarcturilor miocardice la vârstnici.

Monoterapia cu inhibitori ECA este recomandată ca terapie în contextul unor comorbidități specifice, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1 și la pacienții postinfarctură miocardică care se confruntă cu disfuncție sistolică. Interesant este faptul că, printre persoanele aflate în monoterapie în grupul studiat aici, aproape jumătate dintre persoanele de origine latină (o populație cu o povară ridicată a diabetului) luau inhibitori ECA. În general însă, terapia cu un singur agent nu permite probabil atingerea unor presiuni arteriale țintă mai scăzute cu cât mai puține efecte secundare.

Alpha-blocantele sunt eficiente în reducerea rezistenței vasculare periferice și, prin urmare, în diminuarea hipertensiunii arteriale. Ele par să aibă cele mai mari efecte în prezența unui diuretic. Ele sunt, de asemenea, indicate pentru tratamentul neinvaziv al simptomelor hipertrofiei benigne de prostată, ceea ce ar putea părea să le facă o alegere atractivă ca medicație antihipertensivă de primă linie la un subgrup select de pacienți de sex masculin. Deși sunt utilizate relativ frecvent în această cohortă, rezultatele recente ale studiului Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) impun o reevaluare a utilizării acestor agenți la pacienții hipertensivi. Rezultatele preliminare au dus la eliminarea pacienților din studiu din brațul de tratament cu a-blocante din cauza creșterii numărului de insuficiență cardiacă congestivă, accidente vasculare cerebrale și revascularizare coronariană.

O altă constatare la această populație de indivizi cu vârsta mai mică de 60 de ani a fost lipsa relativă de terapie pentru cei care s-au autodescris ca fiind hipertensivi. Doar 61% dintre afro-americanii hipertensivi erau în prezent în terapie, în timp ce 19% dintre ei fuseseră în terapie și o întrerupseseră. Douăzeci la sută dintre indivizii care s-au identificat ca fiind hipertensivi se pare că nu au urmat niciodată o terapie medicală. Având în vedere gravitatea crescută a bolii hipertensive în rândul afro-americanilor și ratele mai mari de accidente vasculare cerebrale, boli renale și boli cardiace observate la această populație ( tabelul II ), acest grup mare de indivizi netratați (39% dintre hipertensivi) pare să prezinte un risc crescut de morbiditate și mortalitate pe termen lung.

Latino-americanii din cohortă, deși în general sunt considerați ca având o tensiune arterială mai mică ca grup, nu au urmat un tratament pentru hipertensiunea lor aproape 50% din timp. Acest lucru plasează acest grup, cu o încărcătură scăzută de boli cardiovasculare, la un risc mai mare de afectare a organelor-țintă.

Din cauza gradului de risc cardiovascular asociat cu hipertensiunea arterială și a creșterii documentate a morții subite, în special în rândul afro-americanilor, un alt accent al îngrijitorilor ar trebui să fie pe eliminarea oricărui factor de risc cardiovascular suplimentar. Cu toate acestea, indiferent de medicamentele individuale utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale la aceste populații, utilizarea medicamentelor antihiperlipidemice atât la afro-americani, cât și la latino-americani a fost de 19% la bărbați și 6% la femei. Așa cum a fost raportat anterior, ambele populații din această cohortă au indici de masă corporală relativ mari, ceea ce este de obicei asociat cu profiluri lipidice anormale, ceea ce face ca utilizarea agenților antilipidici să fie adecvată în prevenirea bolilor cardiovasculare.

O potențială limitare a acestei revizuiri include utilizarea unei cohorte de pacienți hipertensivi autodeclarați. În cea mai mare parte, cei care s-au descris ca fiind normotensivi nu luau medicamente pentru hipertensiune (97%). În plus, această trecere în revistă a inclus doar persoane cu vârsta mai mică de 60 de ani, pentru a se concentra asupra acelor persoane al căror proces de boală reflectă cel mai probabil hipertensiunea primară. O altă limitare este faptul că revizuirea include unele persoane la care datele chestionarului secundar au fost obținute imediat înainte, precum și simultan cu publicarea JNC VI în 1997. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că recomandările JNC V au fost similare în ceea ce privește utilizarea inițială a diureticelor și a b blocantelor ca terapie inițială sugerată, în contrast cu constatările noastre. În cele din urmă, din cauza numărului relativ mic de persoane studiate, nu am putut investiga relația dintre prezența diabetului, accident vascular cerebral sau IM anterior și terapia antihipertensivă raportată.

Medicamentele antihipertensive utilizate de persoanele din această cohortă nu corespund îndeaproape ghidurilor naționale publicate. Unele dintre modificările terapeutice (de exemplu, utilizarea inhibitorilor ECA) observate în rândul acestui grup sunt în concordanță cu informațiile publicate ulterior ghidurilor JNC VI. Cu toate acestea, mai demn de remarcat este numărul mare de persoane hipertensive auto-raportate în ambele populații urbane care nu sunt în prezent sub tratament.

.