Tratamentul umărului neoperator și instabil

Autori: Wright Physical Therapy: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017

Care ființă umană poate fi clasificată în spectrul larg al mobilității articulare. Acest spectru începe și, respectiv, se termină cu articulațiile deosebit de libere (hipermobile) până la cele excesiv de strânse (hipomobile). Atât hipermobilitatea, cât și hipomobilitatea pot duce la leziuni sau pot fi rezultatul unor leziuni. Acest articol explorează definițiile de stabilitate și instabilitate în sens larg. De asemenea, identifică implicațiile reabilitării pentru umărul neoperator, instabil.

Ce este instabilitatea

Stabilitatea este o combinație a funcției sistemelor dumneavoastră de stabilizare statică și dinamică. Stabilizatorii statici includ ligamentele și capsulele care înconjoară articulația. Stabilizatorii dinamici includ rețelele musculare de țesuturi moi care lucrează sinergic în sincronizarea lor pentru a stabiliza o articulație.

Instabilitatea denotă o mișcare segmentară excesivă a unei anumite zone a corpului care are ca rezultat durere și o posibilă subluxație sau luxație. Este esențial să rețineți că laxitatea și instabilitatea nu sunt același lucru. În timp ce atât laxitatea, cât și instabilitatea constau într-o mișcare articulară excesivă a corpului, numai instabilitatea apare în mod simptomatic. Mai mult, în timp ce laxitatea nu este un sindrom patologic și este considerată o apariție normală în corpul uman, instabilitatea este o patologie care afectează fie stabilizatorii statici și/sau dinamici. Laxitatea, implică un grad de translație la nivelul unei articulații care se încadrează într-un interval fiziologic de mișcare acceptabil și nu este simptomatic.

Instabilitatea poate fi întâlnită în mai multe zone ale corpului, unele zone având o rată de incidență mult mai mare. Umărul este cea mai mobilă articulație din corp și, din cauza cantităților sale enorme de mișcare, este articulația cea mai predispusă la instabilitate și luxație.

TIPURI DE INSTABILITATE A UMĂRULUI – TUBURI ȘI AMBRI

Instabilitatea umărului este incapacitatea de a menține capul humeral în poziția sa optimă în fosa glenoidă. Atunci când o articulație are o congruență osoasă slabă și laxitate capsulară, aceasta se bazează foarte mult pe stabilizatorii dinamici și pe sistemul neuromuscular pentru a asigura stabilitatea funcțională.

Există o gamă largă de instabilități ale umărului, de la subluxații subtile la instabilitate grosieră. Acestea pot fi instabilități multidirecționale congenitale până la luxații unidirecționale traumatice. Articulația glenohumerală este clasificată în două mari categorii de instabilitate: Traumatică și Atraumatică.

Acronimele ne ajută să delimităm aceste categorii și ne ajută în prescrierea unei reabilitări puternice. Ele sunt denumite TUBS și AMBRI și vor fi definite pe scurt în cele ce urmează.

TUBS – (Etiologie traumatică, luxație unilaterală, leziune Bankart, adesea este necesară intervenția chirurgicală)
O luxație traumatică completă a umărului în direcție anterioară la un umăr, care duce adesea la o leziune Bankart. Această leziune este locul în care capsula anterioară a umărului se avulsează de pe marginea glisantă. Adesea, TUBS necesită intervenție chirurgicală, în funcție de amploarea leziunilor survenite.

AMBRI – (Etiologie atraumatică, instabilitate multidirecțională, bilaterală, potențial de reabilitare, deplasare capsulară inferioară)
Un eveniment non-traumatic care constă de obicei în ambii umeri și care, în mod normal, nu implică luxație. AMBRI are instabilitate multidirecțională, ceea ce înseamnă că se translatează excesiv în mai multe planuri de mișcare. Acest tip de patologie a umărului provine cel mai probabil din afecțiuni congenitale și are un potențial ridicat de reabilitare. Umărul AMBRI va avea, de obicei, o laxitate a capsulei inferioare care determină deplasarea acelei porțiuni inferioare a capsulei. În cazul în care deplasarea inferioară este prea excesivă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru stabilizare.

În funcție de clasificarea instabilității umărului, precum și de alți câțiva factori, poate fi elaborat un program de reabilitare neoperatorie.

7 FACTORII CHEIE – PROGRAM DE REABILITARE PENTRU UN UMĂR INSTABIL

1. ÎNCEPUTUL PATOLOGIEI
Primul factor care trebuie luat în considerare este acela de a ști dacă instabilitatea umărului a rezultat în urma unui eveniment traumatic sau dacă este cronică cu instabilitate recurentă. Obiectivele și programul de reabilitare pot varia foarte mult în funcție de debutul mecanismului de leziune. În urma unei luxații sau subluxații traumatice, pacientul se prezintă de obicei cu o traumă semnificativă a țesuturilor moi, durere și aprehensiune. Pacientul progresează pe baza simptomelor pacientului, cu accent pe o amplitudine de mișcare (ROM) controlată timpuriu, reducerea spasmului muscular și a gărzilor și ameliorarea simptomelor.

În schimb, un pacient care prezintă instabilitate atraumatică are adesea un istoric de leziuni repetitive și plângeri simptomatice. Adesea, nu există un singur episod de instabilitate, ci, o senzație de laxitate a umărului sau incapacitatea de a îndeplini sarcini. Reabilitarea pentru acest pacient se concentrează pe antrenamentul precoce al propriocepției, exerciții de stabilizare dinamică, control neuromuscular, exerciții ale mușchilor scapulari și întărire musculară pentru a spori stabilitatea dinamică datorită caracteristicilor unice ale laxității capsulare excesive.

2. GRADUL DE INSTABILITATE
Există diverse grade de instabilitate, cum ar fi subluxația subtilă sau instabilitatea grosieră. Aceste grade de instabilitate trebuie să fie evaluate de un examinator calificat pentru a determina, în primul rând, valoarea translației dintre capul humeral și glenoidă. În al doilea rând, pentru a evalua senzația finală la fiecare stres direcțional aplicat. În al treilea rând, să încerce să reproducă simptomele și/sau aprehensiunea pacientului. Cu o evaluare corectă, umărul poate fi clasificat cu un tip și un grad specific de instabilitate a umărului.

Subluxația se referă la separarea completă a suprafețelor articulare cu reducere spontană. Luxația reprezintă o separare completă a suprafețelor articulare și necesită o forță externă pentru a relocaliza articulația, ceea ce duce la afectarea țesutului capsular. Gradul de traumă tisulară poate fi mare și în cazul unei subluxații sau luxații. În cazul în care apare o luxație, în majoritatea cazurilor aceasta este asociată cu o leziune Bankart. Aceasta este locul în care capsula anterioară a umărului se avulsează de marginea glenoidă. Rata de progresie pentru un program de reabilitare va varia în funcție de gradul de instabilitate și de persistența simptomelor

3. FRECVENȚA DISLOCĂRII
O luxație traumatică pentru prima dată este adesea tratată conservator cu fizioterapie și imobilizare într-o eșarfă cu un interval de mișcare pasivă controlată timpuriu. În mod tradițional, imobilizarea a avut loc cu umărul într-o eșarfă de partea persoanei. Un studiu publicat în 2001 de Itoi în Journal of Bone and Joint surgery sugerează că țesutul capsulei anterioare a fost mai bine aproximat în poziția de rotație externă. Rezultatele studiului au arătat că a existat o rată crescută de instabilitate recurentă la cei imobilizați în poziția tradițională la praștie laterală, în comparație cu cei imobilizați în rotație externă.

Incidența luxației recurente variază de la 17%-96%, cu o medie de 67% la populațiile de pacienți cu vârste cuprinse între 21-30 de ani. Prin urmare, programul de reabilitare la sportivii tineri trebuie să progreseze cu prudență. Hovelius et al. au demonstrat că rata luxațiilor recurente se bazează pe vârsta pacientului și nu este afectată de durata de imobilizare după accidentare. Persoanele cu vârste cuprinse între 19 și 29 de ani sunt cele mai susceptibile de a se confrunta cu episoade multiple de instabilitate. Hovelius et al. au observat că pacienții cu vârsta de 20 de ani au avut o rată de recurență de 60%, în timp ce pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani au avut o rată de recurență mai mică de 20%. La un adolescent, rata de recurență este de până la 92% și de 100% cu o fizionomie deschisă.

Subluxațiile cronice, așa cum se observă în categoria atraumatică, pot fi tratate mai agresiv datorită lipsei de leziuni tisulare acute și mai puțin garda musculară și inflamație. Întotdeauna se acordă prudență în ceea ce privește întinderea excesivă a capsulei articulare implicate.

4. DIRECȚIA INSTABILITĂȚII
Cele mai frecvente trei forme de instabilitate sunt cele anterioare, posterioare sau multidirecționale. Instabilitatea anterioară este cel mai frecvent tip traumatic de instabilitate care se întâlnește în populația ortopedică generală, reprezentând 95% din toate instabilitățile traumatice ale umărului. În urma unui eveniment traumatic în care capul humeral este forțat în abducție și rotație externă extreme, complexul glenolabral și capsula se pot desprinde de marginea glenoidală, ceea ce duce la instabilitate anterioară. Acest tip de detașare este denumit leziune Bankart. Desenul din stânga ilustrează o leziune Bankart. Săgeata denotă capsula avulsionată din glenoidă.

Instabilitatea posterioară apare mai rar și reprezintă doar 5% din luxațiile traumatice ale umărului. Acest tip de instabilitate este adesea observat în urma unui eveniment traumatic al unei mâini întinse sau al unui mecanism de împingere. Cu toate acestea, pacienții cu laxitate atruamatică semnificativă se pot plânge de instabilitate posterioară, în special la ridicarea umărului.

Instabilitatea multidirecțională (MDI) poate fi identificată ca instabilitate a umărului în mai mult de un plan de mișcare care este atraumatică. Pacienții cu MDI au o predispoziție congenitală și prezintă laxitate ligamentară din cauza elasticității excesive a colagenului din capsulă. Acest pacient va afișa, de obicei, mai mult de 8-10 mm în timpul manevrei sulcus, sugerând laxitate congenitală (A se vedea imaginea).
Datorită mecanismului atraumatic și lipsei de leziuni tisulare, ROM este adesea normal până la excesiv cu stabilizatori statici inadecvați. Accentul de reabilitare pentru cei cu IDM se concentrează pe maximizarea progresivă a stabilității dinamice prin dobândirea echilibrului în RTC, poziționarea scapulară, propriocepția și îmbunătățirea controlului neuromuscular în mai multe planuri de mișcare.

5. PATOLOGII CONCOMITANTE
Distrugerea complexului capsulolabral anterior apare în timpul unei leziuni traumatice care are ca rezultat o leziune Bankart anterioară. Adesea apare o leziune osoasă, cum ar fi o leziune Hill Sach, care este cauzată de impactul de compresie asupra aspectului posterolateral al capului humeral pe măsură ce acesta se repoziționează înapoi în glenoidă. Ocazional, o contuzie osoasă poate fi prezentă la persoanele care au suferit o luxație de umăr, precum și o patologie la nivelul RTC. Alte leziuni frecvente implică labrumul superior (leziunea SLAP). Aceste leziuni concomitente pot încetini semnificativ programul de reabilitare și revenirea la funcție.

6. CONTROLUL NEUROMUSCULAR
Controlul neuromuscular este definit ca fiind ieșirea eferentă, sau motorie, ca reacție la o intrare aferentă, sau senzorială. Intrarea aferentă este capacitatea de a detecta poziția și mișcarea articulației glenohumerale în spațiu, cu un răspuns eferent rezultat din partea stabilizatorilor dinamici pentru a ajuta la stabilizarea capului humeral. O leziune care duce la un control neuromuscular insuficient ar putea avea efecte dăunătoare pentru pacient. Ca urmare, capul humeral mulți nu se centrează în glenoidă, compromițând astfel stabilizatorii statici din jur. Lephart et al. au comparat capacitatea de a detecta mișcarea pasivă și capacitatea de a reproduce pozițiile articulare la pacienți cu umeri normali, instabili și reparați chirurgical. Autorul raportează o scădere semnificativă a propriocepției și a kinesteziei la umerii instabili.

Propriocepția este percepția inconștientă a mișcării și a orientării spațiale care rezultă din stimuli din interiorul sistemului corporal și care este detectată de sistemul nervos. Pacienții cu umărul instabil necesită control neuromuscular și antrenament proprioceptiv pentru a reduce alte leziuni și pentru a ajuta la recuperarea completă a funcției.

7. NIVELUL DE ACTIVITATE
Factorul final care trebuie luat în considerare în reabilitarea neoperatorie a umărului instabil este dominanța brațului și nivelul de activitate dorit de pacient. Dacă pacientul desfășoară frecvent activități/sporturi deasupra capului, cum ar fi tenisul sau voleiul, atunci programul de reabilitare ar trebui să includă exerciții de stabilizare dinamică specifice sportului, pliometrie și exerciții de control neuromuscular în poziția deasupra capului, odată ce sunt îndeplinite un ROM complet, fără durere și criterii adecvate. Ratele de succes ale pacienților care se întorc la un sport deasupra capului după luxația umărului dominant sunt scăzute în cazul tratamentului neoperator. Ratele de recurență ale instabilităților umărului variază în funcție de vârstă, nivelul de activitate și dominanța brațului.

În rezumat

Articulația glenohumerală este o articulație mai puțin stabilă care se bazează pe interacțiunea atât a stabilizatorilor dinamici (musculari), cât și a celor statici (ligamente/capsulă) pentru a menține congruența în articulație și pentru a menține stabilitatea. Pacienții pot fi clasificați în două tipuri de instabilitate a umărului – Traumatică (TUBS) și Atraumatică (AMBRI). Reabilitarea va varia în funcție de tipul de stabilitate prezentă și de cele 7 principii cheie discutate. Perturbarea modului în care interacționează stabilizatorii sau dezvoltarea deficitară a oricăruia dintre acești factori poate duce la instabilitate, durere și pierderea funcției.

Suntem frecvent întrebați cum menținem un nivel ridicat de atenție la acești factori în toate clinicile noastre. Ne adunăm frecvent împreună cu toți medicii noștri de kinetoterapie pentru a integra mai bine examinarea și cei 7 factori cheie ai tratamentului umărului instabil. Așteptăm cu nerăbdare să colaborăm cu dumneavoastră pentru a vă ajuta pacienții să obțină rezultate care să le schimbe viața. Vă rugăm să trimiteți un e-mail la [email protected] cu orice întrebare sau să ne sunați la oricare dintre cele 6 locații din Magic Valley.

.