Tromboza unei aorte toracice aparent normale și embolia arterială | Revista Española de Cardiología (English Edition)
INTRODUCERE
Diagnosticul etiologic al emboliilor arteriale este o sarcină complexă. Cu toate acestea, sursa emboligenă poate fi identificată la 90% până la 95% dintre pacienți cu ajutorul tehnicilor imagistice neinvazive.1,2 Aproximativ 85% dintre emboliile arteriale periferice își au originea în inimă.2 Ecocardiografia transesofagiană (ETE) este extrem de utilă în această afecțiune, deoarece permite o examinare amănunțită atât a inimii, cât și a aortei toracice.1 Aorta suscită în prezent un interes din ce în ce mai mare ca sursă potențială de embolii; s-a estimat că 5% dintre embolii își au originea în aortă.1 Trombii pornesc în principal din aorta abdominală și aderă la anevrisme sau leziuni arteriosclerotice, deși au fost găsiți și în segmente vasculare aparent sănătoase. Prezența trombilor în aorta toracică este mult mai puțin frecventă, în special atunci când nu există un anevrism sau o boală aterosclerotică concomitentă.3,4 Tratamentul optim pentru acești pacienți nu este bine definit.
Scopul prezentului studiu este de a descrie caracteristicile clinice și evoluția a 3 pacienți cu embolie arterială periferică, la care a fost documentată tromboza aortei toracice.
METODE
Între septembrie 2002 și iulie 2006, au fost găsiți trombi de aortă toracică la 3 pacienți internați în spitalul nostru pentru embolie arterială. Modalitățile imagistice utilizate la acești pacienți au inclus ETE, tomografie computerizată (CT) și/sau imagistică prin rezonanță magnetică (RM). Toți pacienții au avut o aortă normală din punct de vedere macroscopic (fără arterioscleroză sau anevrisme).
REZULTATE
Caracteristicile pacienților din studiu sunt descrise mai jos și prezentate în tabelul 1.
Cazul 1
Un bărbat în vârstă de 54 de ani, cu hipertensiune arterială și dislipidemie, s-a prezentat la camera de urgență pentru apariția bruscă a unei dureri la nivelul brațului drept, care prezenta o absență a pulsului humeral. S-a efectuat o ETE pentru a exclude boala aortică acută. O masă a fost detectată în aorta descendentă, imediat distală față de artera subclavie stângă, și a fost interpretată ca fiind un lambou de disecție. Ulterior, arteriografia a documentat în plus un defect de umplere în aorta ascendentă, la 3 cm de planul valvei aortice. Pacientul a fost diagnosticat cu disecție aortică de tip A și a fost supus unei intervenții chirurgicale. În timpul perioadei postoperatorii a suferit un accident vascular cerebral masiv și a decedat. Examinarea specimenului chirurgical a identificat un tromb aderent la o mică placă aterosclerotică în aorta ascendentă. Nu a existat nicio disecție.
Cazul 2
O femeie în vârstă de 47 de ani, cu hipertensiune arterială, s-a consultat pentru dureri la nivelul epigastrului și hipocondrului stâng. Tomografia computerizată abdominală-pelvină a arătat un infarct splenic masiv (figura 1). Ecocardiografia transtoracică (ETT) a fost normală, iar hemoculturile au fost negative. ETE a arătat o masă mare, foarte mobilă, ancorată în istmul aortic (figura 1). Aorta era normală. S-a început administrarea de heparină intravenoasă, dar masa aortică a persistat la studiile de urmărire ulterioare. Prin urmare, a fost indicată intervenția chirurgicală și 2 mase au fost rezecate (figura 2). Studiul histologic a confirmat natura lor trombotică. Testele de hipercoagulabilitate au fost normale.
Figura 1. Studii imagistice (pacientul 2). A: tomografia computerizată abdominală, vedere axială, arată o zonă mare, densă în splină (infarct splenic masiv) (*). B: imagistică prin rezonanță magnetică, vedere sagitală a aortei ascendente, a arcului aortic și a porțiunii proximale a aortei toracice descendente; se observă 2 imagini de înaltă densitate (săgeți) în lumenul aortic, care corespund trombilor aortici. C: ecocardiografie transesofagiană, vedere pe axa lungă a aortei toracice descendente distală față de artera subclavie stângă; se observă o imagine digitiformă echodensă, care corespunde trombului cel mai distal. D: ecocardiografie transesofagiană, vedere în secțiune transversală a aortei toracice descendente distală față de originea arterei subclaviculare stângi, în care trombul este, de asemenea, evident.
Figura 2. Specimen chirurgical. A: vedere macroscopică a masei neregulate, eterogene, digitiforme; punctul de ancorare se află în extrema dreaptă. B: secțiuni transversale la mai multe niveluri ale trombului, în care se observă natura eterogenă a acestuia.
Cazul 3
Un bărbat în vârstă de 52 de ani, fumător, cu hipercolesterolemie și hipertensiune arterială, s-a prezentat la urgență pentru dureri în fosa iliacă dreaptă, vărsături și diaree. Tomografia computerizată abdominală a evidențiat semne de ileită, infarct renal stâng și infarct splenic masiv. Hemoculturile au fost negative. Rezultatele TTE și TEE au exclus o origine cardiacă. ETE a detectat o masă pedunculată ancorată în istmul aortic. Peretele aortic avea un aspect normal. Pacientul a fost pus sub anticoagulare cu heparină și a fost programat pentru intervenție chirurgicală. La un studiu imagistic prin rezonanță magnetică efectuat înainte de operație s-a constatat că trombul dispăruse. Testarea trombofiliei a fost negativă.
DISCUȚII
Prezentăm 3 pacienți cu embolie arterială și tromboză a unei aorte toracice cu un perete aparent normal. Au fost raportate mai multe serii de pacienți cu trombi de aortă toracică (tabelul 2).1-7 Pacienții noștri împărtășesc unele caracteristici importante cu cazurile raportate, dar prezintă și unele particularități.
Cea mai frecventă prezentare clinică este embolia membrelor, cu o anumită predilecție pentru brațul stâng.7 Această prezentare clinică a fost observată la pacientul 1 din prezentul studiu, deși membrul afectat a fost brațul drept. Ceilalți pacienți au prezentat o embolie viscerală. Aceasta este o localizare neobișnuită, care a fost observată la doar 5 pacienți dintre cei incluși în seria menționată mai sus. Ocazional, există embolii multiple (10% dintre pacienți la momentul prezentării clinice în cea mai mare serie6). În seria noastră, pacientul 3 a prezentat mai multe embolii și toate au fost localizate la nivelul viscerelor.
Localizarea cea mai frecventă a trombilor de aortă toracică este regiunea istmului aortic și porțiunea distală față de arcul aortic, în partea opusă originii arterei subclaviculare.7 Toți pacienții noștri au avut trombi în această regiune, iar la pacienții 1 și 2 au fost detectați mai mult de un tromb. La pacientul 1, unul dintre trombi se afla în aorta ascendentă, care este cea mai neobișnuită localizare.
Patofiziologia trombilor aortici nu este bine -definită. Aceștia apar mai frecvent la pacienții de vârstă avansată și la cei cu mai mulți factori de risc cardiovascular și ateroscleroză aortică severă,1,6 deși au fost descriși și în aorte aparent normale și în cele cu arterioscleroză circumscrisă la locul unde trombul este ancorat de vas. Vârsta medie a pacienților noștri a fost de 51 de ani și, cu excepția celui de-al treilea caz, au avut un profil de risc cardiovascular scăzut. În unele serii4, tromboza aortică a fost însoțită de boală inflamatorie cronică, care a lipsit la pacienții noștri. Testarea hipercoagulabilității a fost negativă la toți cei 3 pacienți, o constatare frecventă în alte serii raportate.2,6,7
Diagnosticul diferențial al trombilor aortici trebuie stabilit cu alte mase aortice, cum ar fi tumorile.8 Diagnosticul definitiv necesită studii histologice și imunohistochimice, dar RM este cel mai util test imagistic pentru diagnosticul diferențial.8 Diagnosticul diferențial cu disecția aortică este, de asemenea, important din cauza implicațiilor terapeutice. ETE poate fi mai bună decât alte tehnici imagistice aplicate în acest scop, în special CT.9
Cea mai utilizată tehnică în diagnosticul trombozei aortice în seriile raportate este ETE. Acest test are o acuratețe diagnostică ridicată și permite evaluarea dimensiunii, morfologiei și a locului de ancorare a trombului, precum și a caracteristicilor peretelui aortic. Deși nu există studii care să compare diferitele tehnici imagistice în diagnosticul trombozei aortice, este probabil ca acestea să aibă o acuratețe diagnostică similară, așa cum se întâmplă în cazul altor afecțiuni ale aortei toracice.
Există un consens general că acești pacienți ar trebui să primească tratament anticoagulant.1,2,4-7 Tratamentul chirurgical (trombectomie) este rezervat pentru cazuri selectate de embolie recurentă sau trombus persistent în ciuda anticoagulării adecvate. Așa cum s-a întâmplat în cazul celui de-al treilea pacient al nostru, a fost descrisă rezolvarea completă a trombului în urma tratamentului anticoagulant.2,7 Unii autori recomandă ETE în cele 24 de ore premergătoare intervenției chirurgicale pentru a confirma trombul persistent.7 Toți pacienții noștri, cu excepția pacientului 1 (la care s-a suspectat inițial o disecție), au primit anticoagulare cu heparină sodică. La pacientul 2, trombectomia a fost efectuată după ce tratamentul anticoagulant a eșuat.
Prognosticul acestor pacienți este determinat în principal de consecințele emboliei. În seria noastră, 1 pacient a decedat din cauza unei embolii cerebrale masive. Evoluția clinică a celorlalți 2 pacienți a fost favorabilă și nu a existat nicio dovadă de recidivă în timpul urmăririi.
La pacienții cu embolie arterială, este recomandabil să se investigheze aorta toracică ca posibilă sursă în plus față de focarele embolice tipice, chiar și la pacienții fără factori de risc cardiovascular clasici.
.