UNSUPPORTED BROWSER. PLEASE UPGRADE YOUR BROWSER TO IE 9 OR HIGHER

Decodarea înregistrărilor de anestezie

Înregistrările de anestezie sunt printre cele mai complexe forme întâlnite în înregistrările medicale. Cheia pentru a le înțelege este să recunoaștem că formularele sunt generate în două faze ale experienței chirurgicale: preoperator în timpul evaluării anestezice și intraoperator în timpul administrării anesteziei. Evaluarea preanestezică colectează date despre istoricul medical și chirurgical al pacientului, istoricul anesteziei, semnele vitale, înălțimea, greutatea, alergiile și detalii despre reacțiile oricărui membru al familiei la anestezie.

Analiza tuturor datelor îl determină pe medicul anestezist să atribuie o clasificare care definește starea medicală a pacientului și urgența intervenției chirurgicale. Clasificările variază de la I-VI. Cea mai sănătoasă persoană primește o clasificare de I. O persoană în moarte cerebrală care așteaptă o procedură de prelevare de organe primește o clasificare de VI. Adăugarea literei E la clasificare indică faptul că intervenția chirurgicală este efectuată în regim de urgență.

Este de primă importanță pentru anestezist să detecteze problemele căilor respiratorii înainte de intubare. Căile respiratorii dificile pot apărea din cauza deformărilor faciale, a unei guri mici sau a unui gât gros, a unor traumatisme la nivelul feței sau al dinților, a unor tumori ale căilor respiratorii, a unor leziuni ale coloanei cervicale sau a unor arsuri sau radiații la nivelul capului sau gâtului. Anestezistul evaluează deschiderea căilor respiratorii determinând cât de mult din partea din spate a gâtului este ascunsă de limbă. Căile respiratorii sunt clasificate pe o scară I-IV. O cale aeriană de gradul I oferă cea mai bună vizualizare a părții din spate a gâtului. Un grad IV oferă cea mai mică vizibilitate și este cel mai des asociat cu dificultățile de intubație. 1 Anestezistul încheie nota preoperatorie prin consemnarea tipului de anestezie care va fi furnizat: GA (anestezie generală), MAC (îngrijiri anestezice monitorizate), sedare intravenoasă, rahidiană, epidurală, regională, bier IV sau altele.

Înregistrările de anestezie intraoperatorie constau invariabil dintr-o grilă cu ora în partea de sus, în intervale de 5 minute, și o coloană în partea stângă pentru a înregistra informații despre medicamente sau gaze anestezice și date despre pacient. Grila începe cu ora la care începe anestezia. De obicei, se folosește un simbol pentru a indica momentul în care s-a făcut incizia. Dozele de medicamente sunt înregistrate la începutul operației și pe măsură ce se administrează fiecare doză ulterioară. Semnele vitale sunt înregistrate cu ajutorul unei serii de V. V-ul de sus reprezintă sistolica (numărul de sus al tensiunii arteriale). V-ul răsturnat de sub el este valoarea tensiunii arteriale diastolice. Este obișnuit să se înregistreze pulsul sub forma unei perioade. Tendința tensiunii arteriale este cel mai important lucru care trebuie analizat. Căutați scăderi sau creșteri bruște ale tensiunii arteriale. Astfel de evenimente vor fi invariabil însoțite de însemnări ale anestezistului.

Diversele monitoare utilizate în timpul anesteziei includ monitorizarea cardiacă, pulsoximetria (verifică nivelul de oxigen din sânge și ar trebui să fie de 95-100%) și dioxidul de carbon end-tidal (ETCO2). Aceasta este presiunea parțială sau concentrația maximă de dioxid de carbon (CO2) la sfârșitul unei respirații expirate, care este exprimată ca procent de CO2 sau mmHg (milimetri de mercur). Valorile normale sunt de 5% până la 6% CO2, ceea ce este echivalent cu 35-45 mmHg. Se folosesc, de asemenea, tensiometre și monitoare de temperatură.

Anestezistul înregistrează cantitatea de lichid administrată în timpul intervenției chirurgicale. Aceasta este uneori documentată ca „cristaloizi” și „coloizi”. Fluidele intravenoase sunt cristaloide. O modalitate ușoară de a reține acest lucru este să vă amintiți că cristalele sunt adesea clare. Coloizii constau din albumină (proteină), sânge, HES (hidroxietil amidon) și dextran. Coloizii nu sunt limpezi. Sângele și produsele sanguine sunt adesea prescurtate. Se pot administra celule împachetate (PC) sau plasmă proaspătă congelată (FFP). Sângele integral poate fi transfuzat în cazul în care un pacient are o hemoragie acută și un volum trebuie să fie înlocuit. Economiștii de celule scot sângele din incizie, îl filtrează și îl returnează pacientului.

Pierderea estimată de sânge (EBL) este una dintre cele mai importante informații din fișa de anestezie. Buretele uscat este cântărit înainte de începerea operației. EBL se determină prin golirea recipientelor de aspirație, înregistrarea cantităților de lichid de irigare utilizate și cântărirea bureților îmbibați cu sânge. Ca regulă generală, adulții au 5000-6000 cc de sânge circulant. O pierdere de 1000 cc sau mai mult în timpul unei intervenții chirurgicale fără administrare de sânge se va reflecta într-o scădere a hemoglobinei și a hematocritului și poate fi semnificativă din punct de vedere clinic.

De ce este atât de greu de citit înregistrările de anestezie?

Înregistrările de anestezie conțin cantități mari de date înregistrate într-un spațiu restrâns. Spațiul pentru scrierea informațiilor este adesea mai mic decât este practic. De obicei, nu există spațiu suficient pentru a înregistra evenimentele atunci când lucrurile merg prost. Este rar ca un formular să lase mult spațiu pentru note suplimentare. Registrul de anestezie se remarcă prin utilizarea unor tehnici de înregistrare grafică, abrevieri și simboluri, dintre care unele pot să nu fie standardizate. Deși formatul paginii de înregistrare a anesteziei este conceput pentru a gestiona mulți parametri și informații, este imposibil să se înregistreze fiecare aspect al cursului anesteziei. Deși semnele vitale sunt înregistrate de obicei la fiecare cinci minute, acestea pot fi monitorizate mai frecvent. Determinările tensiunii arteriale înregistrate la fiecare cinci minute pot reflecta o „presiune medie” din măsurători obținute la intervale de două sau trei minute, sau chiar mai frecvent atunci când un pacient este instabil. Graficul reflectă tendința. 2 Modificările bruște ale stării pacientului abat atenția de la înregistrarea datelor și o îndreaptă spre administrarea medicamentelor sau a lichidelor; caracterul complet al înregistrării anestezice este afectat.

Înregistrările anestezice automatizate (AAR) sunt disponibile în unele medii, dar nu sunt utilizate pe scară largă. Informațiile de la monitoarele electronice sunt transmise automat la un computer. O tastatură este utilizată pentru a introduce informații suplimentare. AAR are unele dezavantaje. Interferențele cu semnalele electronice (artefacte) pot necesita editarea de către medicul anestezist. Cel mai izbitor exemplu al acestei probleme apare în timpul utilizării de către chirurg a electrocauterului pentru a tăia țesuturile și a opri sângerarea. Semnalul EKG se pierde în acest timp, ceea ce duce la înregistrarea eronată a ritmului cardiac, posibila înregistrare eronată a aritmiei cardiace și declanșarea alarmelor.

Profesorul trebuie apoi să indice manual prezența artefactelor generate electronic. Alte artefacte pot fi prezente în înregistrare fără a fi recunoscute și identificate de către anestezist. Aceste dezavantaje pot fi depășite de avantajele unei înregistrări mai precise și de economiile semnificative de timp. S-a estimat că între 15 și 20 la sută din timpul unui furnizor este petrecut cu documentarea și înregistrarea evenimentelor și a datelor, și s-a argumentat că scutirea furnizorului de o sarcină va permite o mai mare activitate de supraveghere și cognitivă, prevenind astfel o situație de criză. 3Mutarea către informatizarea fișelor medicale poate duce la o utilizare mai largă a AAR. Cu toate acestea, indiferent dacă sunt scrise de mână sau generate pe calculator, este probabil că dosarele de anestezie vor rămâne dificil de interpretat.

Med League oferă un martor expert în anestezie de înaltă calificare pentru cazul dvs. pentru a decoda dosarele medicale.

1. Kuc, J. „Perioperative Records”, în Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. și Dlugose, D. „Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, în Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Contactați-ne și vă putem ajuta cu localizarea experților asistenți medicali și infirmieri, recuperarea articolelor care susțin standardul de îngrijire, pregătirea de cronologii și cronologii și alte probe demonstrative.

← Înapoi la articole