Urmărirea pe termen scurt a pacienților după anevrismectomia ventriculului stâng
Articolul original
Short-Term Follow-Up of Patients After Aneurysmectomy of the Left Ventricle
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brazilia
OBIECTIV: Anevrismul ventricular stâng este o complicație a infarctului miocardic care poate fi cel mai bine tratată prin intervenții chirurgicale reconstructive care pot restabili geometria ventriculară. Am analizat rezultatele imediate la un grup de pacienți consecutivi care au fost supuși corecției chirurgicale a anevrismelor ventriculare stângi.
METODE: Din ianuarie ’90 până în august ’99, au fost operați 94 de pacienți – cu vârsta medie de 58,4 ani (variind de la 36 la 73 de ani), 65 (69,1%) de sex masculin și 9 ( 30,8%) de sex feminin. Fracția de ejecție preoperatorie a variat de la 0,22 la 0,58 (medie = 0,52), iar anevrismul a fost localizat în zona antero-laterală în 90,4% din cazuri. Clasa funcțională III și IV (NYHA) a fost prezentă la 82 (87,2%) de pacienți, iar 12 (12,7%) au fost în clasa funcțională I și II. Insuficiența cardiacă congestivă a fost cea mai frecventă cauză (77,6%), apărând în mod izolat în 24,4% sau asociată cu boli coronariene în 53,2%.
REZULTATE: Urmărirea pe termen scurt a arătat o mortalitate de 7,4%, iar debitul cardiac scăzut a fost principala cauză de deces. Ieșirea de pe pompă a fost fără evenimente la 73 de pacienți (77,6%), cu o mortalitate de 3,2% și cu utilizarea de inotrope la 20 (21,3%). Un pacient (1%) nu a ieșit din pompă.
CONCLUZIE: Corecția chirurgicală a fost adecvată în urmărirea imediată a pacienților operați, iar mortalitatea a fost mai mare la pacienții cu o clasă funcțională mai mare.
Locuri cheie:
: Boală coronariană, anevrism ventricular stâng, revascularizare miocardică, chirurgie cardiacă
Anevrismele ventriculare sunt complicații grave ale infarctului miocardic transmural, conducând la compromitere hemodinamică severă (insuficiență cardiacă, tromboembolism, angină pectorală și aritmii), apărând la 5 – 30% dintre pacienți și conducând la un număr mare de decese la pacienții cu obstrucție proximală în artera descendentă anterioară stângă 1-3.
Ecocardiografia transesofagiană și ventriculografia sunt cele mai bune metode de diagnostic, deoarece permit vizualizarea akineziei sau chiar a diskineziei în timpul sistolei ventriculare, cu bombarea cavității, scăderea grosimii peretelui, lipsa trabeculelor, zona de tranziție cu mușchi rămasă (deschidere) și, ocazional, trombul intracavitar. Intervenția chirurgicală a fost indicată frecvent, iar aceasta îmbunătățește simptomele și calitatea vieții, cu o supraviețuire mai bună 4-6. Insuficiența cardiacă congestivă, tromboembolismul arterial sistemic și aritmiile ventriculare sunt principalele motive de intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, de mai multe ori anevrismectomia este efectuată împreună cu revascularizarea miocardică la pacienții cu angină pectorală.
Acest studiu analizează rezultatele timpurii la pacienții care au fost supuși anevrismectomiei ventriculare stângi la instituția noastră.
Metode
Din ianuarie ’90 până în august ’99, 94 de pacienți au fost supuși anevrismectomiei ventriculare stângi fie izolat, fie în asociere cu revascularizarea miocardică. Șaizeci și cinci au fost bărbați (69,1%). Vârsta medie a fost de 58,4 ani, variind între 36 și 73 de ani. Examenul clinic a arătat că 73 de pacienți (77,6%) prezentau semne și simptome de insuficiență cardiacă congestivă, cum ar fi dispnee la eforturi ușoare și medii sau chiar în repaus, cu sau fără edem la nivelul extremităților inferioare. Șase dintre aceștia (6,4%) au avut episoade de dispnee acută paroxistică, iar 3 (3,2%) au avut edem pulmonar acut. Douăzeci și trei de pacienți (24,4%) au avut semne izolate de insuficiență cardiacă congestivă, iar 50 (53,2%) au avut simptome de insuficiență cardiacă împreună cu angină pectorală. Angina singură a fost prezentă la 20 (21,3%) dintre cazuri. Șaptezeci și trei (77,6%) de pacienți luau digitalice, diuretice sau vasodilatatoare; 4 (4,2%) au avut sincope (în două cazuri asociate cu aritmie ventriculară gravă). Aritmia ventriculară severă a fost prezentă la 17 (18,1%) pacienți. La momentul intervenției chirurgicale, 3 (3,2%) pacienți se aflau în clasa funcțională NYHA I, 9 (9,6%) în clasa funcțională II, 71 (75,5%) în clasa funcțională III și 11 (11,7%) în clasa funcțională IV.
Anevrismul ventricular stâng a fost secundar infarctului miocardic la 92 de pacienți (97,9%) și la boala Chagas la doi (2,1%). Optzeci și cinci (90,4%) de pacienți au avut un infarct miocardic antero-septal și lateral extins, în timp ce 9 (9,6%) au avut un infarct inferior.
Durata dintre ultimul infarct și intervenția chirurgicală a variat de la 35 la 90 de zile, cu o valoare medie de 45 de zile. Valoarea medie pentru fracția de ejecție preoperatorie a fost de 52 %.
Intervenția chirurgicală a fost indicată din cauza simptomelor derivate din anevrism la 23 (24,4%) pacienți (dispnee, insuficiență cardiacă congestivă, aritmie), din cauza bolii coronariene cu angină pectorală la 18 (19,1%) și din cauza ambelor cauze la 50 (53,2%). La 3 (3,2%) pacienți, intervenția chirurgicală a fost indicată din cauza prezenței unei aritmii ventriculare grave cu simptome severe. La 64 de pacienți (68,1%), anevrismectomia a fost asociată cu revascularizarea miocardică, la unul (1%) a fost asociată înlocuirea valvei mitrale, iar la unul (1%) a fost asociată comisurotomia mitrală și pulmonară. La 28 (29,8%) pacienți, anevrismectomia a fost singura intervenție chirurgicală efectuată (tabelul I).
Tehnica chirurgicală utilizată a fost o toracotomie longitudinală și sternotomie mediană. S-a utilizat circulația extracorporeală cu o singură canulă cavo-atrială în atriul drept și canularea aortei ascendente. S-a menținut o hipotermie sistemică moderată la 28o C. Intervenția chirurgicală a fost efectuată cu clampare intermitentă a aortei la pacienții care au fost supuși anevrismectomiei izolate, iar la ceilalți pacienți s-a asociat cardioplegie rece în rădăcina aortică.
Intervenția chirurgicală a fost efectuată folosind tehnica descrisă de Jatene 7 la 87 (92,5%) pacienți, folosind proteza semirigidă a lui Braile la șase (6,4%) și un plasture pericardic bovin la 1 (1%).
După instalarea circulației extracorporeale, pacienții au fost menținuți în hipotermie la 32o C, cu bătăi cardiace conservate și clampare intermitentă a aortei ascendente. A fost identificată localizarea anevrismului și s-a efectuat o ventriculotomie stângă pe zona fibrotică. În timp ce inima încă bătea, zona anevrismului a fost definită prin palpare digitală. S-a efectuat o picație a zonei fibrotice a septului ventricular, urmată de bandajarea orificiului anevrismului cu o sutură de tip „purse-string” la trecerea de la fibroză la țesutul contractil normal. În zona limitată de sutura de tip „purse-string” au fost aplicate puncte de sutură în U separate cu sutură Ethicon 0 pe pâslă de teflon, iar ventriculotomia a putut fi apoi închisă direct fără utilizarea unui plasture. Țesutul fibrotic excesiv a fost apoi excizat și sutura a fost întărită cu o sutură continuă, folosind aceleași fire de sutură care fuseseră aplicate anterior. Aerul a fost extras din apexul ventriculului stâng și prin aspirarea aortei ascendente.
La pacienții la care s-a folosit proteza semirigidă, tehnica a fost similară, cu excepția folosirii punctelor de sutură separate U cu sutură tbond 2-0, susținută pe pleduri de teflon care au înconjurat zona de tranziție, în locul suturii de pungă. Diametrul protezei a fost ales în funcție de măsurătorile obținute cu un instrument specific și prin observarea volumului cavitar rezidual. După ce proteza a fost aleasă, suturile au fost aplicate pe proteza care a fost apoi suturată la orificiul anevrismului, rezultând un nou perete ventricular. Plasturele de pericard bovin a fost suturat cu o sutură continuă folosind o sutură etbond 2-0 pentru a întări zona de fixare și pentru a favoriza hemostazia. Zona anevrismatică a ventriculului stâng nu a fost extirpată și a fost suturată pe proteză.
La pacienții care au fost supuși, de asemenea, unei grefe de by-pass coronarian, s-a obținut o temperatură de 28o C după corecția anevrismului, aorta ascendentă a fost clampată, iar în rădăcina aortică a fost infuzată o soluție de sânge cardioplegie rece la 4o C la fiecare 20 de minute. S-au efectuat anastomozele distale, artera toracică internă stângă, artera coronară sau artera safena-coronară. Anastomozele proximale safena-aortă au fost efectuate cu clamparea intermitentă a aortei. Presiunea atrială stângă a fost monitorizată la toți pacienții, iar cateterul Swan-Ganz a fost utilizat în prezența unei stări de debit scăzut.
Revascularizarea arterelor coronare care alimentează zona anevrismului a fost efectuată ori de câte ori aceste artere au fost permeabile. La 29 de pacienți (30,85%) s-a folosit o grefă în zona anevrismului, toate în peretele anterior, fie în artera interventriculară anterioară, fie în ramurile diagonale ale acesteia.
În corecția izolată a anevrismului ventricular stâng, timpul de circulație extracorporeală a variat de la 30 la 54 de minute, iar clamparea aortei de la 10 la 30 de minute.
Rezultate
Caracteristicile demografice ale pacienților sunt similare cu cele descrise în alte studii din literatură, cu o prevalență mai mare a bărbaților și vârsta medie peste 50 de ani. Vârsta mai înaintată a fost asociată cu o mortalitate mai mare. Starea clinică a pacienților și indicația chirurgicală au fost legate de prezența insuficienței cardiace și a anginei pectorale, iar majoritatea pacienților se aflau în clasa funcțională III.
Peretele anterior și arterele coronare responsabile de alimentarea acestuia au fost implicate la 85 de pacienți (90,4%).
Mortalitatea precoce a fost de 7,4%, iar debitul cardiac scăzut a fost principala cauză a decesului. Ieșirea din pompă a fost fără evenimente la 73 de pacienți (77,6%), cu o mortalitate de 3,2%. La 20 de pacienți (21,3%), au fost necesare medicamente inotrope, iar la un pacient (1%) nu a ieșit din pompă, toate acestea ducând la o rată de mortalitate de 19%. Rata mortalității a fost de 7% la pacienții din clasa funcțională III, 18,2% în clasa funcțională IV și niciun pacient operat din clasa funcțională I sau II nu a murit (tab. II).
Discuție
Tehnicile invazive în managementul infarctului miocardic acut (terapia trombolitică, angioplastia coronariană și bypass-ul coronarian) pot evita sau diminua extinderea leziunilor miocardice și formarea unui anevrism ventricular stâng. Cu toate acestea, după instalarea unui anevrism și a simptomelor sale, tratamentul chirurgical este mai bun decât tratamentul clinic în ceea ce privește îmbunătățirea simptomelor și a calității vieții, cu o supraviețuire mai bună 5-13.
Târzierea diagnosticului și a trimiterii pacienților pentru intervenție chirurgicală scade supraviețuirea și crește riscul de complicații tardive 5.
Au fost propuse mai multe tehnici chirurgicale 14 pentru tratarea anevrismelor ventriculare care complică infarctul miocardic cu compromitere hemodinamică severă (plicație, excizie și sutură, imbricație și plasare de plasturi).
Tratamentul chirurgical al unui anevrism ventricular stâng a fost efectuat pentru prima dată în 1944, când Beck a plasat un plasture de fascia lata peste zona fibrotică în încercarea de a reduce expansiunea sistolică și de a evita ruptura. Likoff și Bailey 15 au efectuat în 1955 o ventriculoplastie închisă folosind un instrument chirurgical special conceput în acest scop. Câțiva ani mai târziu, Bailey a raportat cinci supraviețuitori din șase cazuri tratate prin această metodă. Dar prima rezecție chirurgicală a unui anevrism care a complicat un infarct ventricular stâng cu ajutorul circulației extracorporeale a fost efectuată abia în 1958 de Cooley și cols.16. După aceea, au fost raportate mai multe tehnici chirurgicale pentru corectarea anevrismelor, cu rezultate variabile și discordante și cu o mortalitate ridicată în unele studii.
Anevrismele cu un orificiu mare erau încă dificil de tratat până când Jatene 7 în 1985 a raportat tehnica de reconstrucție geometrică a ventriculului stâng, eliminând astfel factorii nefavorabili pentru corecție, cum ar fi reducerea nesemnificativă a volumului ventricular, suprimarea zonei discinetice septale și menținerea unei forme ventriculare eliptice.
Eficacitatea acestui tip de reconstrucție a stimulat apariția unor tehnici similare, folosind proteze rigide sau semirigide pentru a restabili geometria normală, în special atunci când era indicată intervenția chirurgicală pentru anevrismul ventricular
Branco și cols.17 în 1982 au descris o proteză din Teflon și Dacron, cu margini largi, care avea un format rigid. Poate că rigiditatea și utilizarea unor diametre mari, cu conceptul de simpla închidere a anevrismului fără a reduce orificiul acestuia, pot explica de ce această tehnică a fost abandonată. Braile și cols. 18 au prezentat în 1991 un model protetic similar, realizat din material biologic (pericard bovin) conservat în glutaraldehidă și plasat pe un inel semirigid, permițând menținerea volumului diastolic și absența distorsiunilor în timpul sistolei, cu rezultate clinice bune. Recent, Cooley și cols. 16,19 au raportat tehnica de endoanevrismorafie utilizând un plasture de pericard bovin.
De la începuturile chirurgiei cardiace și până în prezent, majoritatea seriilor din literatura de specialitate au raportat o rată ridicată a mortalității pentru tratamentul chirurgical al anevrismului ventricular stâng, variind de la 2 la 19% (media 9,9%) 9,15,20-33.
Au fost identificați mai mulți factori de risc ca fiind asociați cu o mortalitate ridicată, dar tehnica utilizată pentru corectarea anevrismului, împreună cu starea preoperatorie a pacienților, reprezintă cu siguranță un factor important în ceea ce privește rezultatul chirurgical imediat.
Rezultatul chirurgical depinde de o funcție ventriculară bună în perioada preoperatorie și este asociat cu corecția adecvată a cavității ventriculare stângi 34,35. Tehnica lui Jatene 7, care a fost utilizată la majoritatea acestor pacienți, este adecvată, deoarece evaluează cu precizie extensia leziunii musculare și masa musculară care urmează să fie excizată. De asemenea, ea corectează distensiunile septale și discinezia, evită suturile lungi și liniare care deformează inima și elimină utilizarea plasturilor pentru închiderea ventriculotomiei în majoritatea cazurilor. Am obținut rezultate similare cu proteza semirigidă a lui Braile, care elimină, de asemenea, suturile liniare și, în consecință, evită deformările ventriculare mari. Nicolosi și cols. 36 într-un studiu experimental nu au găsit o diferență hemodinamică semnificativă între corecția liniară lungă și utilizarea unui plasture. Mortalitatea spitalicească globală la momentul studiului de față a fost de 7,4%, care este ușor mai mică decât valorile medii raportate în literatura de specialitate (9,9%) și mai mare decât primele rezultate raportate de Jatene (4,3%) 7. Cauzele cardiace au fost fie direct, fie indirect legate de deces în 85% din cazuri, iar debitul cardiac scăzut secundar insuficienței miocardice acute a fost principala cauză de deces, ceea ce a fost și experiența altora 3,24,37.
Diferiți autori 11,14,37,38 au identificat următorii factori de risc: extinderea bolii coronariene, cu implicarea a trei sau mai multe artere; extinderea infarctului miocardic anterior reflectat în starea clinică a pacientului ca fiind clasa funcțională IV; prezența simptomelor de insuficiență cardiacă semnificativă cu sau fără angină pectorală; funcție ventriculară sever deprimată (fracție de ejecție <0,30 și presiune diastolică finală >25mmHg) și vârsta peste 65 de ani. Acești factori, fie izolați, fie în asociere, au fost prezenți la toți pacienții care au decedat.
Printre alți factori de risc care sunt frecvent menționați, tahiaritmiile și aritmiile ventriculare 21,39 au apărut la un singur pacient operat, care a decedat în a doua zi în perioada postoperatorie. Acest pacient a avut și alți factori de risc asociați, cum ar fi vârsta și insuficiența mitrală acută postinfarct miocardic.
Un plasture de pericard bovin a fost utilizat doar la un singur pacient la începutul experienței noastre, iar în alte studii 9,34 s-a demonstrat că este legat de o mortalitate mai mare.
Un studiu complet, o evaluare preoperatorie adecvată, eforturi de diminuare a cauzelor de risc chirurgical crescut ori de câte ori este posibil și un management adecvat și atent al pacienților după operație pot contribui la obținerea unor rezultate mai bune.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Anevrismul ventricular: o reevaluare bazată pe un studiu de șaizeci și cinci de cazuri consecutive autopsiate. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Concept mecanicist și recunoaștere clinică. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Anevrismul inimii: un studiu de corelație a 102 cazuri dovedite. Medicină 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indicații pentru anevrismectomia ventriculară stângă. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Anevrism ventricular stâng cu insuficiență cardiacă congestivă predominantă: un studiu comparativ al tratamentului medical și chirurgical. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Anevrism ventricular post-infarct. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Anevrismectomia ventriculară stângă: rezecție sau reconstrucție. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. Rezultatele tratamentului chirurgical al anevrismului ventricular stâng: o evaluare a factorilor de risc care afectează mortalitatea timpurie și târzie. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Anevrismul ventricular: o corelație clinico-patologică. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Semnificația prognostică a anevrismului ventricular stâng documentat angiografic din studiul CASS (coronary artery surgery study). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Tratamentul chirurgical al anevrismului ventricular stâng post-infarct: factori care influențează rezultatele timpurii și tardive. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Influența anevrismului ventricualr stâng asupra supraviețuirii după operația de bypass coronarian. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Supraviețuirea pe termen lung în urma anevrismectomiei ventriculare stângi. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Endoanevrismorafia ventriculară: rezultate ale unei metode îmbunătățite de reparare. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplastia. Excizia anevrismului miocardic: raportul unui caz de succes. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Anevrism ventricular stâng după infarct miocardic: excizie chirurgicală cu utilizarea bypass-ului cardiopulmonar temporar. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilización de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Endoanevrismorafia ventriculară: o reparație simplificată pentru anevrismul extins post-infarct. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Rezecția anevrismului ventricular stâng în timpul stopului fibrilator hipotermic fără ocluzie aortică. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Anevrismectomia ventriculară stângă: factori care influențează rezultatele postoperatorii. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Anevrismul ventricular stâng: factori de risc preoperator și rezultate postoperatorii pe termen lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Determinanți ai supraviețuirii pe termen lung după anevrismectomia ventriculară. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Rezecția anevrismului ventricular: tendințe în riscul chirurgical. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Capacitatea de angajare: o nouă indicație pentru anevrismectomie și revascularizare coronariană. Circulation 1980; 62 (supl. 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Compararea anevrismectomiei standard cu rezecția endocardică dirijată pentru tratamentul tahicardiei ventriculare susținute recurente. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Rezecția ventriculară stângă pentru anevrism și akinezie datorată bolii coronariene: cincizeci de pacienți consecutivi. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Tratamentul chirurgical al anevrismului ventricular post-infarct. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostic considerations in the management of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardial infarction left ventricular aneurysm. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Intervenția chirurgicală pentru anevrismul ventricular stâng postinfarct: prognostic și urmărire pe termen lung. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Rezultatele timpurii și tardive ale anevrismului ventricular. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Factorii care influențează rezultate mai bune în operația de anevrism ventricualr posinfarct. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Anevrism ventricular stâng: o nouă abordare chirurgicală. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. Influența geometriei cardiace asupra rezultatului reparației anevrismului ventricualr. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Anevrism ventricular stâng simulat: o reparație de anevrism en porcine. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LWW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Intervenția chirurgicală pentru anevrismul ventricular stâng: supraviețuire timpurie cu și fără rezecție endocardică. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Anevrismul ventricular stâng. Zece ani de experiență în tratamentul chirurgical a 244 de cazuri: stare clinică îmbunătățită, hemodinamică și longevitate pe termen lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.