Urmărirea prin RMN a contuziilor osoase posttraumatice ale genunchiului în practica generală : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, Nr. 3 (AJR)

Discuție

Din câte știm, studiul nostru este primul studiu prospectiv structurat de urmărire prospectivă a contuziilor osoase posttraumatice detectate prin IRM. Timpul median de vindecare al pacienților cu contuzii osoase a fost de 42,1 săptămâni, iar timpul de vindecare a fost prelungit în prezența osteoartritei și a unui număr mai mare de contuzii osoase inițiale. Rezolvarea contuziilor osoase individuale este legată de prezența osteoartritei, de vârstă și de tipul de contuzie osoasă. Leziunile concomitente ale genunchiului, sexul, obezitatea, volumul de muncă, încărcătura sportivă, localizarea și severitatea contuziei osoase nu au fost legate de evoluția naturală a contuziei osoase.

Vezi o versiune mai mare (157K)

Fig. 3A -Femeie în vârstă de 57 de ani cu rezoluție treptată a fracturii subcorticale. Imaginile coronale ponderate T2 cu supresie de grăsime (TR/TE, 12/3.700; saturație de grăsime; grosimea secțiunii, 3 mm; câmp de vizualizare, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) arată rezolvarea treptată a echimozei osoase (fractură subcorticală) în timp, de la momentul inițial (A), până la urmărirea la 3 săptămâni (B) și la urmărirea la 9 săptămâni (C).

Vezi o versiune mai mare (144K)

Fig. 3B -Femeie în vârstă de 57 de ani cu rezoluție treptată a fracturii subcorticale. Imaginile coronale ponderate T2 cu supresie de grăsime (TR/TE, 12/3.700; saturație de grăsime; grosimea secțiunii, 3 mm; câmp de vizualizare, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) arată rezolvarea treptată a echimozei osoase (fractură subcorticală) în timp, de la momentul inițial (A), până la urmărirea la 3 săptămâni (B) și la urmărirea la 9 săptămâni (C).

Vezi o versiune mai mare (140K)

Fig. 3C -Femeie în vârstă de 57 de ani cu rezoluție treptată a fracturii subcorticale. Imaginile coronale ponderate T2 cu supresie de grăsime (TR/TE, 12/3.700; saturație de grăsime; grosimea secțiunii, 3 mm; câmp de vizualizare, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) arată rezolvarea treptată a echimozei osoase (fractură subcorticală) în timp, de la momentul inițial (A), până la urmărirea la 3 săptămâni (B) și la urmărirea la 9 săptămâni (C).

În trecut, timpul până la rezoluția echimozelor osoase a fost dezbătut. Un prim studiu pe această temă a sugerat că vânătăile osoase se rezolvă în termen de 12 săptămâni de la leziunea acută , în timp ce studii mai recente au arătat că vânătăile osoase pot persista mult mai mult timp . În studiile de urmărire disponibile privind contuziile osoase, urmărirea este aproape întotdeauna limitată la o singură examinare RMN. Doar Bretlau et al. au folosit două examinări de urmărire, arătând că după o urmărire mai lungă este posibilă o vindecare ulterioară. Compararea rezultatelor studiilor este dificilă din cauza diferențelor în ceea ce privește perioadele de urmărire și tehnicile utilizate pentru detectarea leziunilor osoase. Niciunul dintre studii nu a utilizat o urmărire structurată .

Ne dăm seama că timpul median de vindecare, așa cum a fost calculat în studiul nostru, nu este o măsură exactă. Timpul dintre scanările de urmărire nu a fost uniform. Raționamentul pentru efectuarea scanării de urmărire la aproximativ 3 săptămâni, 10 săptămâni, 6 luni și 1 an de la scanarea inițială a fost acela că se aștepta ca acest program să permită o analiză exactă a supraviețuirii, luând în considerare atât leziunile cu rezolvare rapidă, cât și leziunile cu rezolvare mai lentă. În plus, am considerat că era important să menținem complianța pacienților la un nivel cât mai ridicat posibil. Dacă am fi efectuat, de asemenea, o scanare suplimentară la 9 luni, timpul median de vindecare calculat ar fi putut fi și mai precis; cu toate acestea, deoarece doar șase pacienți (șapte leziuni) din setul nostru de date au avut echimoze care s-au rezolvat fără echivoc în această perioadă, scanarea suplimentară de urmărire nu ar fi influențat probabil în mod substanțial timpul de vindecare calculat. Este posibil ca cenzura să fi cauzat o anumită inexactitate în timpul de vindecare estimat, dar nu este probabil să fi avut un efect major.

Vezi o versiune mai mare (135K)

Fig. 4A -Bărbat de 31 de ani cu rezolvare rapidă a echimozei osoase, tip leziune reticulară. Imaginile coronale ponderate T2 ponderate cu suprimarea grăsimii (TR/TE, 12/3.700; saturație de grăsime; grosimea secțiunii, 3 mm; câmp de vizualizare, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) arată rezoluția rapidă a echimozei osoase de la momentul inițial (A), până la urmărirea de 3 săptămâni (B) și la urmărirea de 9 săptămâni (C).

Vezi o versiune mai mare (131K)

Fig. 4B -Bărbat în vârstă de 31 de ani cu rezoluție rapidă a echimozei osoase, tip leziune reticulară. Imaginile coronale ponderate T2 ponderate cu suprimarea grăsimii (TR/TE, 12/3.700; saturație de grăsime; grosimea secțiunii, 3 mm; câmp de vizualizare, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) arată rezoluția rapidă a echimozei osoase de la momentul inițial (A), până la urmărirea la 3 săptămâni (B) și la urmărirea la 9 săptămâni (C).

Vezi o versiune mai mare (134K)

Fig. 4C -Bărbat în vârstă de 31 de ani cu rezoluție rapidă a echimozei osoase, tip leziune reticulară. Imaginile coronale ponderate T2 cu supresie de grăsime (TR/TE, 12/3.700; saturație de grăsime; grosimea secțiunii, 3 mm; câmp de vizualizare, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) arată rezoluția rapidă a echimozei osoase de la momentul inițial (A), până la urmărirea de 3 săptămâni (B) și la urmărirea de 9 săptămâni (C).

Vindecarea a fost definită ca absența totală a leziunilor echimozei osoase la un pacient la urmărire. Leziunile mici de repaus, care în practica zilnică ar putea fi ignorate sau trecute cu vederea, au fost, de asemenea, numărate. Am decis să nu excludem aceste leziuni mici, cu aspect nesemnificativ (excluderea ar duce la un timp de vindecare mai scurt), deoarece am fost interesați de vindecarea completă a pacienților.

Am emis ipoteza că variabilele independente testate ar putea fi legate de vindecarea naturală a unei echimoze osoase. Cu toate acestea, o altă variabilă potențial importantă – protocolul de tratament – nu a fost testată. Principalul motiv pentru aceasta a fost faptul că am urmat un design de studiu observațional. Cei 47 de medici generaliști care au participat la studiul nostru au folosit propriile strategii de tratament, ceea ce a făcut dificilă compararea pacienților. Medicii generaliști nu au fost informați cu privire la rezultatele RMN, iar noi nu am dorit să interferăm cu strategiile lor de tratament. Alegerea tratamentului este probabil influențată de gravitatea afecțiunilor (cauzalitate inversă). Informații fiabile cu privire la efectul tratamentului (de exemplu, reducerea încărcăturii) pot fi obținute numai prin intermediul unui studiu intervențional.

Am efectuat analizele noastre de supraviețuire la nivelul pacienților. Analizele de supraviețuire similare privind rezolvarea contuziilor osoase individuale au arătat (nu în mod surprinzător) un timp median mai mic până la rezolvare (33 de săptămâni); cu toate acestea, considerăm că această ultimă măsură nu este semnificativă din punct de vedere clinic. Mai mult decât atât, această analiză de supraviețuire nu ia în considerare corelația dintre mai multe leziuni la un genunchi.

Greutatea inițială a unei echimoze osoase nu a părut să aibă o valoare prognostică semnificativă. Suntem conștienți de faptul că măsurătorile noastre privind volumul echimozelor osoase sunt doar o aproximare a volumului adevărat al echimozelor osoase. Alții au descris o metodă asistată de calculator pentru cuantificarea edemului măduvei osoase . Deși este o tehnică de cuantificare mai exactă, cu o variație intraobservator scăzută, această metodă s-a dovedit a fi prea consumatoare de timp pentru utilizarea clinică . În studiul nostru, am clasificat severitatea echimozei osoase în funcție de procentul de volum osos implicat. Aceasta s-a dovedit a fi o metodă rapidă cu o bună reproductibilitate (κ = 0,95-1,00) și poate fi utilizată pentru a compara severitatea echimozei osoase între pacienții individuali. În scopuri statistice (grupuri mici în categoriile mai severe), am dihotomizat severitatea echimozei osoase în implicare ușoară (< 25% volum) sau severă (≥ 25%). Categoria cea mai severă (> 75% implicare de volum) pare să fi avut un timp de vindecare mai lung, dar acest lucru nu a putut fi testat în mod fiabil din cauza grupurilor mici.

Rezultatele noastre arată că vindecarea contuziei osoase este legată în principal de prezența osteoartritei. Studii anterioare au descris o relație între osteoartrită și modelul de edem al măduvei osoase . În studiul nostru anterior privind factorii determinanți ai echimozelor osoase (Boks SS et al., date nepublicate), am arătat că prevalența echimozelor osoase este mai mare la pacienții osteoartritici (analize multivariate: OR, 3,3 ). La pacienții osteoartritici, echimozele osoase ar fi putut fi preexistente și s-ar fi putut agrava ca urmare a unui traumatism. Pe de altă parte, vânătăile osoase pot persista mai mult timp din cauza grosimii reduse a cartilajului (și, prin urmare, a absorbției reduse a forțelor de compresie) sau a calității modificate a osului subcondral . Designul studiului nostru nu ne-a permis să dovedim cauzalitatea.

Am constatat că toate leziunile la un pacient nu se vindecă exact cu aceeași viteză. Prin urmare, era de așteptat o influență a numărului de contuzii osoase asupra timpului de vindecare; cu cât numărul este mai mare, cu atât este mai probabil să existe o singură leziune cu rezolvare lentă.

Am constatat că efectul univariat al osteoartritei și al numărului de contuzii osoase asupra timpului de vindecare s-a pierdut în analizele multivariate. Acest lucru sugerează că a existat un efect de confuzie. Analizele post hoc au arătat că părea să existe, de asemenea, o modificare a efectului (sau interacțiune); la participanții cu osteoartrită, efectul numărului de leziuni a fost mai mare decât la participanții fără osteoartrită. Interpretarea acestor analize post hoc este îngreunată din cauza numărului mic de pacienți din diferitele grupuri.

Timp de vindecare a fost ușor prelungit la un pacient cu o leziune asociată a ligamentului încrucișat sau a meniscului, dar diferența nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Această constatare este în concordanță cu un studiu anterior al lui Davies et al.

Tipul de echimoză osoasă a părut să aibă valoare prognostică (OR la 6 luni de urmărire, 0,2 pentru leziunile reticulare). Acest lucru este în concordanță cu rezultatele unei analize sistematice privind urmărirea contuziilor osoase posttraumatice detectate prin RMN . În acea revizuire, a fost descris un prognostic în mod constant bun pentru leziunile reticulare, în timp ce prognosticul raportat pentru leziunile geografice a fost diferit între studii. La urmărirea la 12 luni, leziunile reticulare au prezentat din nou OR mai mici, dar diferența dintre tipurile de leziuni nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic.

Pentru practica de zi cu zi, este important să recunoaștem că vânătăile osoase au nevoie de un timp relativ îndelungat pentru a se disipa (mai îndelungat decât cel sugerat în cele mai vechi studii pe această temă). Prognosticul este influențat în principal de prezența osteoartritei, dar tipul de echimoză osoasă și vârsta par să aibă, de asemenea, valoare prognostică.

Studiile viitoare trebuie să stabilească dacă prezența unei echimoze osoase este legată de simptome clinice precum durerea. Mai mult, ar trebui să se determine prognosticul pe termen lung al acestor leziuni, cu un accent deosebit pe cartilajul suprapus. Studiile histopatologice au raportat un efect profund al traumatismelor asupra metabolismului cartilajului . Suprafața condrală ar putea suferi condroliză și moarte proporțională cu o forță de impact și distribuția acesteia ; acest lucru poate duce la degenerare prematură chiar și în absența altor traumatisme substanțiale ale țesuturilor moi. Atunci când prezența unei contuzii osoase este legată de simptome clinice sau de un prognostic mai prost pe termen lung, studiile privind efectul diferitelor strategii de tratament par a fi adecvate.

În concluzie, timpul median de vindecare estimat la pacienții noștri cu contuzii osoase posttraumatice la nivelul genunchiului a fost de 42,1 săptămâni. Prognosticul este influențat în special de prezența osteoartritei, dar vârsta, tipul de contuzie osoasă și numărul de contuzii osoase au, de asemenea, valoare prognostică.

.