Skutečná epidemie ADHD, nebo epidemie nadměrné diagnózy?

V roce 2011 CDC uvedlo, že prevalence poruchy pozornosti/hyperaktivity u dětí ve věku od 4 do 17 let byla 11 %, přičemž 6,4 milionu dětí bylo diagnostikováno s ADHD a 4,2 milionu užívalo psychostimulancia.1

Tato zjištění představují dramatický nárůst oproti době před více než 30 lety, kdy se výskyt poruchy pozornosti/hyperaktivity (ADHD) odhadoval na 3 až 5 %.2 Ještě znepokojivější je, že jen od roku 2003 do roku 2011 se prevalence ADHD zvýšila přibližně o 35 % a nic nenasvědčuje tomu, že by se tento nárůst vyrovnával.1 Více než 20 % chlapců ve středoškolském věku bylo řečeno, že mají ADHD! 3

Co se to tu děje? Mělo 11 % našich dětí vždy ADHD a my jsme to jen přehlédli? Došlo k nějakému kataklyzmatickému genetickému nebo epigenetickému posunu, který způsobil, že ADHD je nejrozšířenější dětskou nemocí hned po obezitě? To si nemyslím. Domnívám se, že tento dramatický nárůst diagnóz ADHD je způsoben dvěma faktory:

1. Přemíra diagnóz v důsledku nedostatečného hodnocení a společenského tlaku na léčbu ; a
2. výrazný nárůst požadavků kladených na naše děti, školy a rodiny.

Je důležité si uvědomit, že diagnóza ADHD je kontextuální, což znamená, že dítě se stejnými neurovývojovými rysy může být považováno za dítě s ADHD, nebo ne, v závislosti na jeho specifickém sociálním a vzdělávacím prostředí.

Přesné stanovení diagnózy ADHD vyžaduje čas. Nejde o pouhé vyplnění standardizovaného formuláře a podání zkušební medikace. Lékaři musí vyloučit jiná onemocnění, která se mohou projevovat příznaky podobnými ADHD, jako jsou poruchy učení, úzkost a posttraumatická stresová porucha (PTSD). Důležité je získat přehled o celém prostředí dítěte, včetně jeho školní a rodinné situace. Je třeba věnovat čas rozhovoru s dítětem a jeho pozorování, než spěchat s diagnózou.

Jak často je to možné? Praktičtí pediatři a poskytovatelé primární péče jsou si vědomi tlaku na stanovení diagnózy a předepsání stimulantu. Učitelé to vyžadují od rodičů, stejně jako rodiče, jejichž zdroje času a energie jsou napjaté k prasknutí. Kolik z našich poskytovatelů v první linii má však čas a zdroje na to, aby provedli adekvátní vyhodnocení?

V místě mé praxe, poblíž Silicon Valley, jsou školy s velmi bystrými dětmi, kde údajně až třetina nebo více dětí užívá psychostimulancia kvůli akademickému tlaku uspět a být přijat na elitní univerzitu.

Na druhém konci spektra je prevalence ADHD u pacientů s Medicaid o 33 % vyšší než v běžné populaci. Důvody této skutečnosti jsou nejisté, ale mohou spočívat v potřebě zajistit kontrolu chování v situacích, kdy nejsou k dispozici dostatečné služby.

Je-li ADHD skutečným neurovývojovým onemocněním – což je – pak by prevalence diagnózy a léčby měla být konzistentní. Přesto existují dramatické rozdíly v míře prevalence nejen podle států, ale dokonce i podle okresů. V roce 2011 byla prevalence ADHD v Kentucky 14,8 %, což bylo o 250 % více než prevalence 5,6 % hlášená v Coloradu.4 Přestože tyto celostátní rozdíly existují napříč Spojenými státy, neexistuje pro ně žádné rozumné biologické vysvětlení.

Přemýšlejte o tom: V roce 2010 ve studii publikované v časopise Journal of Health Economics bylo 10 % dětí v mateřské škole narozených v srpnu (nejmladší ve třídě) diagnostikováno s ADHD ve srovnání se 4,5 % dětí narozených v září (nejstarší ve třídě) a u dětí narozených v srpnu byla dvakrát vyšší pravděpodobnost, že budou léčeny psychostimulancii, než u dětí narozených v září.5 Autoři odhadují, že jen tento faktor mohl mít za následek 900 000 nesprávných diagnóz ADHD. Podobné výsledky byly zjištěny v kanadské studii.6

Na Islandu, v zemi s poměrně vysokým užíváním psychostimulancií, vyšetřovatelé zjistili, že u celé nejmladší třetiny třídy byla o 50 % vyšší pravděpodobnost, že bude diagnostikována ADHD a předepsána psychostimulancia.7 Z těchto studií vyplývá, že nejsme schopni rozlišit děti, které mají ADHD, od těch, které jsou prostě nezralé.

Někdo by mohl namítnout, a někteří to dělají, že to může znamenat, že starší děti nediagnostikujeme; já si však myslím, že je mnohem pravděpodobnější, že špatně diagnostikujeme děti, které jsou prostě příliš malé na to, jaké nároky jsou na ně kladeny.

To mě přivádí k druhému hlavnímu důvodu, proč se domnívám, že ADHD je nadměrně diagnostikováno: stupňující se nároky kladené na děti v našem současném vzdělávacím systému. Když ti z nás, kteří jsou nyní zralí dospělí, chodili do mateřské školy, stačilo umět jíst, spát a hrát si. Nyní se od dětí v mateřské škole očekává, že se naučí číst. Většina z nich to samozřejmě dokáže – i když studie naznačují, že tento dřívější trénink nemá žádný celkový kognitivní přínos8 – ale jsou děti, jejichž neurovývojová úroveň prostě není na takovou náročnost dostatečně vysoká.

Pro upřesnění: Co kdybychom požádali několik set dvouletých dětí, aby seděly v klidu a soustředily se na učení čtení? Kolik z nich by splňovalo diagnostická kritéria pro ADHD? Zní to absurdně, ale v menší, ale významné míře se právě toto děje v našich mateřských školách.

Diagnostika a léčba ADHD u předškoláků navíc vytváří jeden z nejrychleji rostoucích segmentů populace s ADHD. Kolik z nás bylo požádáno, aby diagnostikovalo tříleté dítě s ADHD, protože „nechce sedět v klidu během kroužku“? Před jednou či dvěma generacemi mnoho dětí do školky nechodilo a klidné sezení ve skupině nepatřilo k požadavkům předškolního vzdělávání.

Další aspekt tohoto problému se týká novějších vzdělávacích politik. Doktor Stephen Hinshaw v knize The ADHD Explosion (Výbuch ADHD) prokázal, že na výskyt ADHD mají významný vliv politiky odpovědnosti ve školách.9 V 90. letech 20. století začaly politiky jako „No Child Left Behind“ (zákon byl podepsán v roce 2001) motivovat školy ke zvyšování výsledků v testech.

V těch státech, kde k tomu došlo, byl zaznamenán největší nárůst diagnózy ADHD. Koneckonců, při omezených vzdělávacích zdrojích, jaký je lepší způsob, jak rychle zvýšit výsledky, než jednoduše dát více dětem psychostimulanty?

Nakonec se domnívám, že k tomuto problému významně přispívá stále rostoucí stres průměrné americké rodiny. Představte si rodinu s jedním rodičem nebo dvěma pracujícími rodiči, kteří odvádějí své syny a dcery do školy nebo někdy i do ranní školy, celý den pracují, zatímco děti chodí do mimoškolní péče, a pak spěchají domů, aby je vyzvedli. Pak se snaží dostat na stůl pořádnou večeři, než udělají domácí úkoly a jdou spát.

Stres rodičů i dětí je velmi vysoký. Výsledkem tohoto stresu mohou být děti, které by to za jiných okolností možná zvládly, ale v tomto kontextu se u nich projevuje ADHD (a to ještě neuvažujeme o vlivu špatné výživy na tyto děti, což je téma na jiný den a jiný sloupek).

Shrnuto a podtrženo, domnívám se, že máme „epidemii“ nadměrného diagnostikování ADHD, jejíž kořeny jsou hluboce zakořeněny na mnoha úrovních naší společnosti. Budeme se muset rozhodnout, zda budeme více našich dětí dlouhodobě léčit psychostimulancii, nebo budeme společně hledat jiný přístup k tomuto přetrvávajícímu problému.

Sanford C. Newmark, MD, je vedoucím Pediatrického integračního neurovývojového programu v Osherově centru pro integrační medicínu na Kalifornské univerzitě v San Francisku. Je také autorem knihy ADHD bez léků – Průvodce přirozenou péčí o děti s ADHD.

1. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí. Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD): údaje & statistiky. Nové údaje: medikace a léčba chování. Dostupné na: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Přístup 28. července 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hyperaktivní děti v předměstských základních školách. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003-2011 (Spojené státy americké, 2003-2011). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. State-based prevalence data of parent reported ADHD diagnosis by a health care provider. Dostupné na: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Přístup 28. července 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Měření nevhodné lékařské diagnózy a léčby v údajích z průzkumu: The case of ADHD among school-aged children (Případ ADHD u dětí školního věku). J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Vliv relativního věku na diagnostiku a léčbu poruchy pozornosti/hyperaktivity u dětí. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: dánská celostátní studie. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Výuka čtení v mateřské škole: málo k získání a mnoho ke ztrátě. January 2015. Aliance pro dětství a obranu předškolního věku. Dostupné na internetu: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Přístup 28. července 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. The ADHD Explosion [Exploze ADHD]: Mýty, léky, peníze a dnešní tlak na výkon. New York, NY: Oxford University Press; 2014.

.