Sledování poúrazových pohmožděnin kostí kolene pomocí magnetické rezonance v běžné praxi : American Journal of Roentgenology: American Roentgenstein Journal: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Diskuse

Podle našich znalostí je naše studie první strukturovanou prospektivní studií sledování posttraumatických kostních pohmožděnin zjištěných pomocí MRI. Medián doby hojení pacientů s kostními pohmožděninami byl 42,1 týdne a doba hojení se prodloužila v případě přítomnosti osteoartrózy a většího počtu původních kostních pohmožděnin. Řešení jednotlivých kostních pohmožděnin souvisí s přítomností osteoartrózy, věkem a typem kostní pohmožděniny. Současné léze kolene, pohlaví, obezita, pracovní zátěž, sportovní zatížení, umístění a závažnost kostní modřiny nesouvisely s přirozeným průběhem kostní modřiny.

Zobrazit větší verzi (157K)

Obr. 3A -57letá žena s postupným řešením subkortikální zlomeniny. Koronární T2 vážené snímky s potlačením tuku (TR/TE, 12/3 700; sycení tukem; tloušťka řezu 3 mm; zorné pole 180 × 135 mm; matrice 385 × 224) ukazují postupné řešení kostní modřiny (subkortikální zlomeniny) v průběhu času od výchozího stavu (A), do 3týdenního sledování (B) a při 9týdenním sledování (C).

Zobrazit větší verzi (144K)

Obr. 3B -57letá žena s postupným řešením subkortikální zlomeniny. Koronární T2 vážené snímky s potlačením tuku (TR/TE, 12/3 700; sycení tukem; tloušťka řezu 3 mm; zorné pole 180 × 135 mm; matrice 385 × 224) ukazují postupné řešení kostní modřiny (subkortikální zlomeniny) v průběhu času od výchozího stavu (A), do 3týdenního sledování (B) a při 9týdenním sledování (C).

Zobrazit větší verzi (140K)

Obr. 3C -57letá žena s postupným řešením subkortikální zlomeniny. Koronární T2 vážené snímky s potlačením tuku (TR/TE, 12/3 700; sycení tukem; tloušťka řezu 3 mm; zorné pole 180 × 135 mm; matrice 385 × 224) ukazují postupné řešení kostní modřiny (subkortikální zlomeniny) v průběhu času od výchozího stavu (A), do 3týdenního sledování (B) a při 9týdenním sledování (C).

V minulosti se diskutovalo o době do vymizení kostní modřiny. Dřívější studie na toto téma naznačovaly, že kostní podlitiny odeznívají do 12 týdnů od akutního poranění , zatímco novější studie ukázaly, že kostní podlitiny mohou přetrvávat mnohem déle. V dostupných studiích sledování kostních pohmožděnin se sledování téměř vždy omezuje na jedno vyšetření magnetickou rezonancí. Pouze Bretlau et al. použili dvě následná vyšetření a ukázali, že po delším sledování je možné další hojení. Srovnání výsledků studií je obtížné kvůli rozdílům v dobách sledování a technikách použitých k detekci kostních lézí. Žádná ze studií nepoužila strukturované sledování .

Uvědomujeme si, že medián doby hojení, jak byl vypočítán v naší studii, není přesným měřítkem. Doba mezi jednotlivými kontrolními skeny nebyla jednotná. Důvodem pro provedení kontrolního skenování přibližně po 3 týdnech, 10 týdnech, 6 měsících a 1 roce od prvního skenování bylo, že tento harmonogram měl umožnit přesnou analýzu přežití, která by zohlednila jak rychle se hojící léze, tak i pomaleji se hojící léze. Kromě toho jsme považovali za důležité udržet co nejvyšší compliance pacientů. Kdybychom provedli také dodatečné skenování po 9 měsících, mohl být vypočtený medián doby hojení ještě přesnější; protože však v našem souboru dat mělo pouze šest pacientů (sedm lézí) modřiny, které se během tohoto období jednoznačně vyřešily, dodatečné kontrolní skenování by pravděpodobně vypočtenou dobu hojení podstatně neovlivnilo. Cenzura mohla způsobit určitou nepřesnost v odhadované době hojení, ale pravděpodobně neměla zásadní vliv.

Zobrazit větší verzi (135K)

Obr. 4A -31letý muž s rychlým řešením kostní modřiny, typ retikulární léze. Koronární T2 vážené snímky s potlačením tuku (TR/TE, 12/3 700; nasycení tukem; tloušťka řezu 3 mm; zorné pole 180 × 135 mm; matice 385 × 224) ukazují rychlou rezoluci kostní modřiny od výchozího stavu (A), do 3týdenního sledování (B) a při 9týdenním sledování (C).

Zobrazit větší verzi (131K)

Obr. 4B -31letý muž s rychlým vymizením kostní modřiny, typ retikulární léze. Koronární T2 vážené snímky s potlačením tuku (TR/TE, 12/3 700; nasycení tukem; tloušťka řezu 3 mm; zorné pole 180 × 135 mm; matice 385 × 224) ukazují rychlou rezoluci kostní modřiny od výchozího stavu (A), do 3týdenního sledování (B) a při 9týdenním sledování (C).

Zobrazit větší verzi (134K)

Obr. 4C -31letý muž s rychlým vymizením kostní modřiny, typ retikulární léze. Koronární T2 vážené snímky s potlačením tuku (TR/TE, 12/3 700; sycení tukem; tloušťka řezu 3 mm; zorné pole 180 × 135 mm; matice 385 × 224) ukazují rychlé vyřešení kostní modřiny od výchozího stavu (A), do 3týdenního sledování (B) a při 9týdenním sledování (C).

Vyléčení bylo definováno jako úplná absence lézí kostní modřiny u pacienta při sledování. Započítány byly i malé klidové léze, které by v každodenní praxi mohly být ignorovány nebo přehlédnuty. Rozhodli jsme se tyto malé, nevýznamně vypadající léze nevylučovat (vyloučení by vedlo ke zkrácení doby hojení), protože nás zajímalo úplné zhojení pacientů.

Předpokládali jsme, že testované nezávislé proměnné mohou souviset s přirozeným hojením kostní modřiny. Další potenciálně důležitá proměnná – protokol léčby – však testována nebyla. Hlavním důvodem bylo, že jsme postupovali podle designu observační studie. Sedmačtyřicet praktických lékařů, kteří se účastnili naší studie, používalo vlastní léčebné strategie, což ztěžovalo srovnávání pacientů. Praktičtí lékaři nebyli informováni o výsledcích MRI a my jsme nechtěli zasahovat do jejich léčebných strategií. Volba léčby je pravděpodobně ovlivněna závažností obtíží (reverzní kauzalita). Spolehlivé informace o účinku léčby (např. snížení zátěže) lze získat pouze pomocí intervenční studie.

Naší analýzu přežití jsme provedli na úrovni pacientů. Podobné analýzy přežití na úrovni řešení jednotlivých kostních pohmožděnin ukázaly (nikoli překvapivě) menší medián doby do řešení (33 týdnů); domníváme se však, že tento druhý ukazatel není klinicky významný. Tato analýza přežití navíc nezohledňuje korelaci mezi několika lézemi v jednom koleni.

Ukázalo se, že základní závažnost kostní modřiny nemá významnou prognostickou hodnotu. Uvědomujeme si, že naše měření objemu kostní modřiny je pouze přibližným vyjádřením skutečného objemu kostní modřiny. Jiní popsali počítačem podporovanou metodu kvantifikace edému kostní dřeně . Přestože se jedná o přesnější kvantifikační techniku s nízkou intraobservační variabilitou, ukázalo se, že tato metoda je pro klinické použití příliš časově náročná . V naší studii jsme klasifikovali závažnost kostního výpotku podle procenta objemu postižené kosti . Ukázalo se, že jde o rychlou metodu s dobrou reprodukovatelností (κ = 0,95-1,00), kterou lze použít k porovnání závažnosti kostní modřiny u jednotlivých pacientů. Pro statistické účely (malé skupiny v závažnějších kategoriích) jsme dichotomizovali závažnost kostní modřiny na lehké (< 25 % objemu) nebo těžké (≥ 25 %) postižení. Zdá se, že nejtěžší kategorie (> 75% objemové postižení) měla delší dobu hojení, ale to nebylo možné spolehlivě ověřit kvůli malým skupinám.

Naše výsledky ukazují, že hojení kostní modřiny souvisí především s přítomností osteoartrózy. Předchozí studie popsaly vztah mezi osteoartritidou a obrazem edému kostní dřeně . V naší dřívější studii determinantů vzniku kostních modřin (Boks SS et al., nepublikované údaje) jsme prokázali, že výskyt kostních modřin je vyšší u pacientů s osteoartritidou (multivariační analýza: OR, 3,3 ). U pacientů s osteoartritidou mohly být kostní podlitiny preexistující a mohly se zhoršit v důsledku úrazu. Na druhé straně mohou kostní modřiny přetrvávat déle z důvodu snížené tloušťky chrupavky (a tedy snížené absorpce tlakových sil) nebo změněné kvality subchondrální kosti . Design naší studie nám neumožnil prokázat kauzalitu.

Zjistili jsme, že všechny léze u jednoho pacienta se nehojí přesně stejnou rychlostí. Proto se očekával vliv počtu kostních pohmožděnin na dobu hojení; čím vyšší je jejich počet, tím větší je pravděpodobnost, že se bude jednat o jednu pomalu se hojící lézi.

Zjistili jsme, že jednorozměrný vliv osteoartrózy a počtu kostních pohmožděnin na dobu hojení se ve vícerozměrných analýzách ztrácí. To naznačuje, že se jednalo o matoucí vliv. Post hoc analýzy ukázaly, že zřejmě došlo také k modifikaci účinku (nebo interakci); u účastníků s osteoartrózou byl účinek počtu lézí větší než u účastníků bez osteoartrózy. Interpretace těchto post hoc analýz je ztížena kvůli malému počtu pacientů v různých skupinách.

Doba hojení byla mírně prodloužena u pacienta s přidruženým poraněním zkříženého vazu nebo menisku, ale rozdíl nebyl statisticky významný. Toto zjištění je ve shodě s předchozí studií Daviese a spol.

Typ kostní podlitiny se ukázal mít prognostickou hodnotu (OR při šestiměsíčním sledování, 0,2 pro retikulární léze). To se shoduje s výsledky systematického přehledu sledování posttraumatických kostních podlitin zjištěných pomocí MRI . V tomto přehledu byla popsána konzistentně dobrá prognóza pro retikulární léze, zatímco uváděná prognóza pro geografické léze se v jednotlivých studiích lišila. Při 12měsíčním sledování vykazovaly retikulární léze opět menší OR, ale rozdíl mezi jednotlivými typy lézí nebyl statisticky významný.

Pro každodenní praxi je důležité si uvědomit, že rozrušení kostních podlitin trvá relativně dlouho (déle, než naznačovaly první studie na toto téma). Prognóza je ovlivněna především přítomností osteoartrózy, ale zdá se, že typ kostní modřiny a věk mají také prognostickou hodnotu.

Budoucí studie musí zjistit, zda přítomnost kostní modřiny souvisí s klinickými příznaky, jako je bolest. Kromě toho by měla být stanovena dlouhodobá prognóza těchto lézí se zvláštním zaměřením na překrývající chrupavku. Histopatologické studie uvádějí hluboký vliv traumatu na metabolismus chrupavky . Chondrální povrch by mohl podléhat chondrolýze a odumírání úměrně nárazové síle a jejímu rozložení ; to může vést k předčasné degeneraci i při absenci jiného podstatného traumatu měkkých tkání. Pokud je přítomnost kostní modřiny spojena s klinickými příznaky nebo horší dlouhodobou prognózou, jeví se jako vhodné provést studie o účinku různých léčebných strategií.

Závěrem lze konstatovat, že odhadovaný medián doby hojení u našich pacientů s posttraumatickou kostní modřinou v koleni byl 42,1 týdne. Prognóza je ovlivněna zejména přítomností osteoartrózy, ale věk, typ kostní modřiny a počet kostních modřin mají rovněž prognostickou hodnotu.

.