Är azitromycin den bästa makroliden för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation?
Abstract
Kombinationsbehandling med en β-laktam plus en makrolid kan förbättra resultatet för äldre patienter med samhällsförvärvad lunginflammation (CAP). Prognoserna och dödligheten för äldre patienter med CAP som får ceftriaxon i kombination med en 3-dagars azitromycinkur eller en 10-dagars kur med klaritromycin jämfördes i en öppen, prospektiv studie. Av 896 utvärderingsbara patienter fick 220 klaritromycin och 383 azitromycin. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna med avseende på den svårighetsgrad som definierats av studiegruppen Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT); incidensen av bakteriemi var inte heller signifikant annorlunda. För patienter som behandlades med azitromycin var dock sjukhusvistelsen kortare (medelvärde ± SD, 7,4 ± 5 jämfört med 9,4 ± 7 dagar; P < .01) och dödligheten var lägre (3,6 % jämfört med 7,2 %; P < .05), jämfört med de som behandlades med klaritromycin. Det kan finnas en skillnad i resultatet för patienter med CAP beroende på vilken makrolid som används. Ett kortare behandlingsförlopp med azitromycin kan leda till bättre följsamhet till behandlingen.
Samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) är den vanligaste infektionssjukdomen som orsakar sjukhusvistelse och relaterad dödlighet, särskilt bland äldre personer i utvecklade länder . I vissa medicinska publikationer har det rapporterats att resultatet för äldre patienter (ålder,>65 år) med CAP kan förbättras när en makrolid kombineras med en andra- eller tredje generationens cefalosporin. Makrolidernas framgång kan bero på en hög frekvens av atypiska patogener som orsakar blandade pneumonier , men en inneboende antiinflammatorisk effekt av dessa antimikrobiella medel kan också vara orsaken . En gynnsam effekt observerades när patienter med lungsjukdomar som orsakar kronisk inflammation, såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom, panbronchiolit och bronkiektasi, behandlades med makrolider .
Erythromycin och klaritromycin är välkända, allmänt använda makrolidantibiotika för vilka de viktigaste biverkningarna, beroende på administreringsväg, är irritation i matsmältningskanalen och venerna. Azitromycin, en makrolid som är godkänd för behandling av lindrig lunginflammation, erbjuder de potentiella fördelarna med kortvarig administrering och bättre tolerabilitet jämfört med andra makrolider . Här granskar vi om administreringen av klaritromycin eller azitromycin kan göra skillnad när det gäller vistelsetid (LOS) och dödlighet i en kohort av äldre patienter med CAP som fick diagnoser vid ett enda center.
Patienter och metoder
Inställning. Hospital Clínic i Barcelona, Spanien, är en universitetsanknuten vårdcentral med 900 bäddar som tillhandahåller specialiserad medicinsk och kirurgisk vård och är utrustad med intensivvårdsavdelningar (ICU) och postkirurgiska avdelningar.
Patientbeskrivning. Den här studien fokuserar på patienter som fick CAP diagnostiserad under perioden 1 januari 1997 till 31 januari 2000 och som behandlades med ceftriaxon plus azitromycin eller med klaritromycin. LOS beräknades för de patienter som krävde sjukhusvistelse. Exklusionskriterierna var följande: intagssvårigheter, tidigare mottagande av antibiotikabehandling mot CAP i ⩾3 dagar, utskrivning från sjukhuset eller dödsfall dag 1 efter intagningen samt akut andningssvikt som krävde mekanisk ventilation.
Definition av termer. Patienterna ansågs ha CAP om ett nytt och ihållande infiltrat sågs på röntgenbilden av bröstkorgen och om ⩾3 av de andra 5 standardkriterierna från American Thoracic Society förelåg : (1) typiska kliniska fynd, (2) leukocytos (leukocytantal, >10 000 celler/μL) eller leukopeni (leukocytantal, <4000 celler/μL), (3) purulent sputum (>20 granulocyter per lågstyrkfält), (4) feber (temperatur, >38°C), och (5) isolering av en typisk pneumoni patogen.
Klinisk status eller komorbiditet avsåg sjukdomar eller behandlingar som kan predisponera patienterna för infektion, förändra försvarsmekanismer eller orsaka funktionsnedsättning. Laboratoriefynd vid intagningen på sjukhuset utvärderades och poängsattes för att bedöma allvarlighetsgraden med hjälp av prediktionsregeln från kohortstudien Observational Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) . Svårighetsgraden av CAP delades in i fem olika kategorier eller riskgrupper på grundval av de viktigaste variablerna som identifierades i steg 1 i PORT-regeln som utvecklats av Fine et al. Patienter med bakteriemi identifierades för att bedöma om fördelningen av positiva blododlingsresultat var balanserad i de båda behandlingsgrupperna.
Följning. Alla patienter besöktes och utvärderades inledningsvis på akutmottagningen, där de rutinmässigt stannade högst 24 timmar. Patienterna togs in eller skrevs ut på grundval av deras fysiska tillstånd, röntgenfynd och preliminära resultat av laboratorietester . Patienterna observerades från det att diagnosen CAP ställdes till dess att konvalescenskontrollerna avslutades (4-6 veckor efter utskrivningen) eller till dess att dödsfall inträffade på sjukhuset eller CAP-relaterade dödsfall. Dödsfallet ansågs vara relaterat till CAP om det inträffade innan symtom eller tecken försvann eller inom konvalescensperioden, om det inte fanns någon annan förklaring.
Studieutformning. Studien var öppen, prospektiv och icke randomiserad. Från och med januari 1997 genomgår alla patienter i åldern ⩾18 år som fått CAP diagnostiserad på akutmottagningen vid vårt universitetsanknutna tertiärvårdscenter med 900 bäddar ett standardstudieprotokoll och undersöks prospektivt. Enligt detta protokoll får patienterna sekventiellt intravenöst ceftriaxon och oralt amoxicillin-klavulanat, med eller utan makrolid. Patienter med CAP för vilka en makrolid var indicerad kan få klaritromycin eller azitromycin, enligt den behandlande läkarens bedömning. Empirisk antipseudomonal behandling (cefepim-amikacin eller levofloxacin) inleddes för patienter som hade fått en ⩾3-dagars kur av vilken behandling som helst som antogs vara aktiv mot den vanliga luftvägsfloran. Patienterna fick behandlingskurser i 10-14 dagar.
Tillämpningen av antibiotika, i antingen klaritromycin- eller azitromycin-gruppen, var 1 000 mg ceftriaxon (efter en startdos på 2 000 mg) i 50 ml 0,9 % koksaltlösning som intravenös infusion under 15 minuter en gång per dag. Efter minst 72 timmar kunde patienterna övergå från intravenösa till orala behandlingsformer om de hade visat klinisk förbättring. Efter övergången till oralt administrerad behandling administrerades amoxicillin-klavulanat (875/125 mg) tre gånger per dag. Klaritromycin levererades som 500 mg sterilt pulver för rekonstituering i 10 mL sterilt vatten och infunderades i 250 mL lämplig spädningsvätska under 60 minuter två gånger per dag. Oralt klaritromycin administrerades som en 500 mg tablett två gånger per dag i ⩾10 dagar. Azitromycin gavs som en 500 mg tablett en gång per dag och administrerades i 3 dagar. Orala terapier undersöktes under sjukhusvistelsen men administrerades själv efter utskrivning.
Mikrobiologiska metoder. Ett par blodprover togs för odling omedelbart innan antimikrobiell behandling påbörjades från både febrila och icke-febrila patienter. Prover av sputum och pleuravätska togs rutinmässigt när patienten expectorerade eller när röntgen visade på en tillgänglig pleurautgjutning respektive när röntgen visade på en tillgänglig pleurautgjutning. Två blodprover togs parallellt för serologisk testning vid intagningen på sjukhuset och under den fjärde till sjätte uppföljningsveckan. Etiologin fastställdes genom blododlingar eller representativa odlingar av luftvägsprov, serologiska tester och urinantigentester som var positiva för Legionella pneumophila serogrupp 1. Under de två år som studien pågick behandlades blododlingar och pleuravätskeprover med ett automatiskt icke-radiometriskt system. Invasiva respiratoriska prover behandlades alltid för att upptäcka konventionella, opportunistiska och legionellainfektioner. Sputumprover behandlades enligt ett förfarande som fastställts av Murray och Washington . Därför odlades endast gramfärgade prover med <10 epitelceller per högkraftigt fält (G4 och G5). Isolaten identifierades i enlighet med standardtekniker. Mikrobiologisk känslighet bedömdes genom bestämning av MIC (genom mikrodilutionsmetoden) i enlighet med NCCLS-metodik .
Statistisk analys. Kategoriska variabler jämfördes vid behov med hjälp av χ2-testet eller Fishers exakta test; kontinuerliga variabler jämfördes med hjälp av Students t-test. Logistisk regressionsanalys utfördes för att bedöma det oberoende sambandet mellan behandling med klaritromycin eller azitromycin och utfallsvariablerna (LOS och mortalitet) efter kontroll av potentiella förväxlingsvariabler (ålder, kön eller förekomst av bakteriemi). LOS dikotomiserades med ett gränsvärde på 7 dagar eftersom det var medianvärdet för alla patienter. Alla beräkningar utfördes med 2D- och LR-programmen i statistikpaketet BMDP, version 7.0 (BMDP/DYNAMIC).
Resultat
Under studieperioden behandlades 1278 patienter för CAP på akutmottagningen. Totalt 382 patienter (30 %) som inte ansågs ha allvarlig lunginflammation (Fine riskklasserna 1 och 2) skrevs ut från akutmottagningen och behandlades som polikliniker; ingen av dem behövde senare läggas in på sjukhus på grund av förvärring av CAP eller terapisvikt. Totalt 896 patienter (70 %) togs in på sjukhus. Alla hade en PORT-poäng på upp till 70 poäng vid den första utvärderingen (Fine riskklass ⩾3).
Totalt 683 (76 %) av 896 utvärderingsbara patienter fick ceftriaxon plus en makrolid. Åttio (12 %) av 683 patienter exkluderades från den slutliga analysen på grund av intagssvårigheter (5 patienter ), tidigare mottagande av antimikrobiell behandling (18 patienter ), krav på mekanisk ventilation (10 patienter ) och dödsfall inom de första 24 timmarna efter intagningen (4 patienter ). De återstående 42 patienterna (6,1 %) uteslöts på grund av att de hade fått en annan makrolid än klaritromycin eller azitromycin. Sexhundra tre patienter studerades (67 % av de 896 utvärderade). 220 (36,5 %) av dem fick klaritromycin och 383 (63,5 %) fick azitromycin (figur 1).
Prospektivt studieprotokoll för samhällsförvärvad pneumoni (CAP). Patienterna sökte vård på en akutmottagning under perioden 31 januari 1997-31 januari 2000. *Patienter som behandlades med erytromycin (Erythro.) med eller utan ett antipseudomonalt medel (Antipsuedo.). Azithro., azitromycin; Clarithro., klaritromycin; PORT, Pneumonia Patient Outcomes Research Team.
Prospektivt studieprotokoll för samhällsförvärvad pneumoni (CAP). Patienterna sökte vård på en akutmottagning under perioden 31 januari 1997-31 januari 2000. *Patienter som behandlades med erytromycin (Erythro.) med eller utan ett antipseudomonalt medel (Antipsuedo.). Azithro., azitromycin; Clarithro., klaritromycin; PORT, Pneumonia Patient Outcomes Research Team.
Andelen patienter i varje PORT- eller Fine-riskklass var likartad för båda behandlingsgrupperna (tabell 1). När man jämförde de 2 behandlingarna hade patienter som behandlades med azitromycin en genomsnittlig LOS (±SD) på 7,32 ± 5 dagar, medan de som behandlades med klaritromycin hade en genomsnittlig LOS (±SD) på 9,4 ± 7 dagar (P < .01). När det gäller mortalitet dog 14 (3,7 %) av 383 patienter som fick azitromycin och 16 (7,3 %) av 220 som fick klaritromycin (P < .05), trots att patienterna i azitromycin-gruppen var äldre än patienterna i klaritromycin-gruppen (medelålder ± SD, 71,5 ± 17 år jämfört med 65,8 ± 19 år; P < .01). Tabell 2 visar jämförelsen av LOS och mortalitet mellan behandlingsgrupperna med avseende på PORTs svårighetskategorier. Som nämnts ovan beräknades LOS för de patienter som krävde sjukhusvistelse (dvs. patienter från PORT-riskklasserna 3-5). För de patienter som lades in på sjukhus och som inte längre behövde läggas in på intensivvårdsavdelningen förblev behandling med azitromycin plus ceftriaxon en signifikant prediktor för ett gott utfall (lägre dödlighet och kortare LOS) efter kontroll av ålder, kön och PORT-riskklass (tabell 3).
Patientfördelning, enligt behandlingsgrupp och allvarlighetsgrad för Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT).
Patientfördelning, enligt behandlingsgrupp och allvarlighetsgrad för Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT).
Genomgång av vistelsetid (LOS) och dödlighet mellan behandlingsgrupper av äldre patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som får azitromycin-ceftriaxon eller klaritromycin.
Sammanställning av vistelsetid (LOS) och dödlighet mellan behandlingsgrupper av äldre patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som får azitromycin-ceftriaxon eller klaritromycin.
Multivariat analys av faktorer som är förknippade med dödlighet och långvarig sjukhusvistelse hos äldre patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som får azitromycin-ceftriaxon eller klaritromycin.
Multivariat analys av faktorer som är förknippade med dödlighet och långvarig sjukhusvistelse hos äldre patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som fått azitromycin-ceftriaxon eller klaritromycin.
Det fanns 32 positiva blododlingar (14,5 %) bland 220 patienter som fick klaritromycin och det fanns 41 positiva blododlingar (10,7 %) bland 383 patienter som fick azitromycin (P = 0,6). Andelen fall av bakteriemi bland patienter som avled var betydligt högre än i den globala serien (P = .04), men en liknande fördelning observerades mellan grupperna: 5 (36 %) av 14 i azitromycin-gruppen och 6 (38 %) av 16 i klaritromycin-gruppen (P = .7). Undersökning av sputumprover hade bidragit till att fastställa etiologin för ∼65 % av patienterna, men isolat med den vanliga koloniserande floran var vanliga i båda grupperna (medelvärde 58,6 %), även efter odling av endast lämpliga sputumfläckar . Serologiska testresultat som var positiva för något ”atypiskt” agens eller respiratoriskt virus ökade 4 gånger för basalbestämningen i 56 fall (25 %) från klaritromycin-gruppen och i 115 fall (30 %) från azitromycin-gruppen (P = .6). Blandade etiologier, med både positiva serologiska testresultat och positiva blododlings- eller andningsprovsresultat, förekom i 18 % av fallen. Ingen statistiskt signifikant skillnad hittades i etiologifördelningen, vare sig pyogen eller atypisk mellan grupperna (tabell 4).
Etiologi för samhällsförvärvad lunginflammation hos äldre patienter som får azitromycin-ceftriaxon eller klaritromycin.
Etiologi för samhällsförvärvad lunginflammation hos äldre patienter som får azitromycin-ceftriaxon eller klaritromycin.
Diskussion
Denna rapport visar ett annorlunda utfall för mild CAP hos äldre patienter när behandling med ceftriaxon kombineras med en 3-dagars azitromycin- och en 10-dagars behandling med klaritromycin. Båda undersökningsgrupperna hade jämförbara svårighetsvärden och etiologiska mönster.
Specialister kommer ofta att inkludera en makrolid i behandlingen av mild och svår CAP . Huruvida en makrolid behövs är dock fortfarande kontroversiellt . För att bedöma värdet av dessa antibiotika är det viktigt att känna till sannolikheten för en bakteriell-pyogen kontra atypisk eller blandad infektion, men andra aspekter, såsom makrolidernas antiinflammatoriska effekt, bör beaktas. Eftersom en etiologisk diagnos av CAP hos äldre patienter är problematisk är valet av en viss antibiotikabehandling vanligtvis empiriskt. Effektiv behandling av CAP kräver att man tar hänsyn till kliniska och praktiska frågor om antibiotikadosering och patientens följsamhet, känslighet och resistens hos möjliga orsakande patogener samt den farmakokinetiska grunden för behandling med makrolidantibiotika.
Flera makrolidpreparat finns tillgängliga för behandling av CAP. Med begränsningarna kring infektion och kolonisationsstatus för en organism i åtanke, liksom begränsningen av undersökning av sputumprover och serologiska tester, kunde man konstatera att de isolerade möjliga patogenerna var mottagliga för azitromycin och klaritromycin, med det förväntade undantaget för L. pneumophila-isolat, som hade en bättre in vitro-känslighetsprofil för azitromycin . Den låga förekomsten av L. pneumophila och ”invasiva patogener” (bakteriemi) som upptäcktes i båda behandlingsgrupperna gör att den kliniska relevansen av dessa resultat kan ifrågasättas. Huvudsyftet med studien var dock att undersöka utfallet i form av LOS och mortalitet i en patientpopulation med CAP för vilken ett litet antal positiva mikrobiologiska resultat vanligtvis skulle finnas tillgängliga.
En viktig bias i den aktuella studien är den behandlande läkarens beslut att tilldela makrolidbehandling. Det finns få uppgifter om nyttan av makrolider i kombination med cefalosporiner eller andra β-laktamer hos äldre personer med CAP, och det är oklart varför andelen patienter med bättre resultat som fick azitromycin var högre i föreliggande studie än i studier som rapporterats i litteraturen. Studiens öppna utformning gör att selektionsbias är möjlig. Läkare kan vara benägna att förskriva azitromycin till patienter med till synes god status oftare än till svårt sjuka patienter. De oväntade preliminära resultaten när det gäller LOS och mortalitet mellan grupperna föranledde oss att granska dessa resultat. Först kontrollerade vi homogeniteten och jämförbarheten hos de två behandlingsarmarna (ceftriaxon-klaritromycin och ceftriaxon-azitromycin); vi antog också att vi underskattade svårighetsvariablerna vid presentationen eller att vi underskattade förekomsten av kroniska underliggande sjukdomar; alla patienter poängsattes enligt PORT-studiegruppen. När alla patienter utvärderades fann man en liknande fördelning av svårighetspoängen i båda behandlingsgrupperna.
Då vår studie tyder på att utfallet för patienter med CAP som inte behöver läggas in på intensivvårdsavdelningen kan bero på den makrolid som är associerad med cefalosporinet, måste vissa bevis beaktas, enligt följande. För det första är dödligheten betydligt högre hos äldre patienter med mild eller svår CAP. Dessutom kan den orsakas av ett antal olika patogener , okända och omöjliga att särskilja vid presentationstillfället , vilket gör empirisk kombinationsbehandling tillrådlig. Patienter med blandad lunginflammation på grund av Streptococcus pneumoniae och Chlamydia pneumoniae hos vilka antimikrobiell behandling var riktad endast mot S. pneumoniae upplevde en betydligt längre fördröjning av tillfrisknandet, jämfört med patienter som fick en makrolid dessutom .
För det andra är det möjligt att det finns en antiinflammatorisk effekt utöver läkemedlets antimikrobiella profil som skulle kunna påverka det tidiga utfallet av CAP, som skulle kunna spela en roll när det gäller att bestämma LOS, eller som i slutändan skulle kunna orsaka dödsfall. Makrolider har visat sig påverka ett antal av de processer som är involverade i inflammation, inklusive neutrofilernas migration, den oxidativa utbrottet i fagocyter och produktionen av olika cytokiner, även om de exakta mekanismerna inte är klara. Dessa effekter har kopplats till makrolidernas förmåga att ackumuleras i däggdjursceller, och litteraturen beskriver rikligt med exempel . Våra observationer kan inte tillåta oss att dra ytterligare slutsatser om den antiinflammatoriska effekten av azitromycin jämfört med klaritromycin eftersom studien inte var utformad på det sättet. Ändå är det gynnsamma resultatet som observerades hos 383 patienter som behandlades med azitromycin i kombination med ceftriaxon tillräckligt uppmuntrande för att anta att det är ett utmärkt val för behandling av patienter med mild CAP.
För det tredje penetrerar azitromycin de nedre luftvägarna väl . De farmakokinetiska egenskaperna hos azitromycin resulterar i mindre frekvent administrering och kortare behandlingskurser, jämfört med erytromycin- eller klaritromycininnehållande regimer, vilket möjliggör en kortare behandling . Följsamheten påverkas inte bara av behandlingens längd utan också av den relativt enkla doseringen av azitromycin en gång dagligen. En tredagarsbehandling omfattar den vanliga sjukhusvistelsen för patienter med CAP och säkerställer följsamhet samt fullföljandet av hela azitromycin-dosen. Dessutom antas följsamheten till en klaritromycinbehandling, som administreras två gånger om dagen i nästan 10 dagar, variera, eftersom patienter med CAP ofta skrivs ut den femte dagen av sjukhusvistelsen (median 7 dagars sjukhusvistelse i vår serie), så att patienterna avslutar klaritromycinbehandlingen som polikliniska patienter. Däremot är det troligt att den 3-dagars kur med azitromycin avslutas; i vår praxis är det exceptionellt att patienter skrivs ut före 72 timmar (patienter som skrivs ut från akutmottagningen ingick inte). Detta antagande ogiltigförklarar inte vår hypotes att azitromycin är ett bättre val.
För det fjärde var medelåldern för patienter som behandlades med azitromycin förvånansvärt högre än medelåldern för patienter som behandlades med klaritromycin (71,5 jämfört med 65,8 år; P < .01). Enligt Fine et al:s publicerade observationer ökar åldern allvarlighetsgraden hos äldre personer, eftersom man antar att äldre patienter är mer benägna att utveckla allvarliga komplikationer eller multiorgansvikt. Den aktuella studien visar indirekt att när inga andra svårighetskriterier eller komorbiditeter är inblandade är utfallet för äldre patienter med mild CAP gynnsamt. Återhämtningen är dock fördröjd bland dessa patienter, vilket medianlängden på 7 dagar illustrerar.
Denna studie var inte randomiserad eller blindad, men dess prospektiva studieprotokoll ger ett intressant tillvägagångssätt för empiriska strategier, vars främsta fördel är att den är tillämpbar på äldre patienter med CAP . Även om denna studie var randomiserad illustrerar utvärderingen av PORT-poängen att fördelningen av svårighetsgraden mellan grupperna var balanserad och jämförbar. Med tanke på att data från prospektiva, randomiserade studier är den viktigaste informationskällan för evidensbaserade behandlingsrekommendationer, drar vi slutsatsen att de resultat som presenteras här bör användas som en språngbräda för ytterligare studier, företrädesvis randomiserade samt kompletterade med studier av cytokiner eller ytterligare proinflammatoriskt baserade bestämningar (C-reaktivt protein, pro-kalcitonin och interleukin). I sådana studier bör man med större precision bedöma om användningen av olika makrolider hos äldre patienter som inte är svårt sjuka skulle kunna förbättra utfallet av CAP och minska exponeringen för – och kostnaden för – antimikrobiella terapier.
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
Jr
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
. ,
,
2nd ed.
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)