Öppen och artroskopisk kirurgisk anatomi av fotleden

Abstract

Ankelrelaterade besvär är bland de vanligaste problemen för muskuloskeletala kliniker. Ankelpatologin är mycket varierande, inklusive, men inte begränsat till, frakturer, deformitet, infektion, onkologiska sjukdomar, neuromuskulära tillstånd och artrit. Även om icke-operativ behandling med aktivitetsförändring, stöd och/eller skomodifiering av skor och mediciner vanligtvis är den första behandlingsmetoden, kan det bli nödvändigt med kirurgiska ingrepp. En grundlig förståelse av fotledens komplexa anatomi och biomekanik, och i synnerhet av de potentiella neurovaskulära strukturer som man kan stöta på, är viktig för att minska komplikationer och uppnå goda kirurgiska resultat. Syftet med denna genomgång är att diskutera de vanligaste öppna och artroskopiska exponeringarna av fotleden med fokus på kirurgiskt relevant anatomi för varje tillvägagångssätt.

1. Introduktion

Symtom och klagomål som rör fotleden är några av de vanligaste problemen som ses av vårdgivare inom muskuloskeletala vården. Ankelskador omfattar ett brett spektrum av patologi inklusive trauma, deformitet, rekonstruktion och idrottsmedicin. Vid icke-traumatiska skador erbjuder läkarna vanligtvis icke-operativa behandlingsmetoder för att börja med att ändra aktivitet, vila, immobilisering, stöd, ortoser, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, intraartikulära injektioner och sjukgymnastik. När patientens symtom förvärras och börjar påverka livskvaliteten negativt blir det ofta nödvändigt med ett kirurgiskt ingrepp för slutgiltig behandling. Patienter med traumatiska skador, inklusive frakturer och/eller dislokationer, kräver ofta ett omedelbart kirurgiskt ingrepp. Oavsett vilken specifik kirurgisk teknik som utförs kräver alla dessa ingrepp adekvat visualisering av fotledspatologin för att kunna utföras korrekt.

En grundlig förståelse av anatomin kring fotleden, inklusive ben-, muskel-, ligament-, sen- och neurovaskulära strukturer, är avgörande för att utföra säker och effektiv fotledskirurgi. Öppna kirurgiska exponeringar möjliggör fullständig visualisering av den tibiotalära ledytan och är de vanligaste kirurgiska tillvägagångssätten för fotleden. På senare år har mindre invasiva ankeltekniker, inklusive miniöppna tillvägagångssätt och fotledsartroskopi, blivit vanligare. Syftet med denna genomgång är att diskutera de vanligaste öppna och artroskopiska exponeringarna som används vid kirurgisk behandling av fotledspatologi med fokus på kirurgiskt relevant anatomi.

2. Allmän översikt

Ankelleden består av tre ben, däribland tibia, fibula och talus (figurerna 1 och 2). Den distala tibia bildar en inferiör fyrsidig yta som artikulerar med talus och fibula för att bilda en tvångsledd led. Fibula är externt roterad 25-30° i förhållande till distala tibia i incisura fibularis, och talus är bredare framåt än bakåt. Flera mjukvävnadsstrukturer ger fotleden både statisk och dynamisk stabilitet. Dessa omfattar de laterala ligamentstrukturerna, de mediala ligamentstrukturerna, syndesmosen och de dynamiska begränsningar som tillhandahålls av omgivande muskler och senor.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

Fördjupad anatomi av fotleden som visas på en skelettmodell (a) och en patient (b); Notera de mediala och laterala malleoli och fotledens nivå.

2.1. Ligament

De laterala ligamentstrukturerna omfattar det främre talofibulära ligamentet (ATFL), som motstår främre translation med fotleden i plantarflexion, talar tilt och intern rotation, och det calcaneofibulära ligamentet (CFL), som motstår inversion av fotleden när den är i neutralt eller dorsalflexerat läge. Det bakre talofibulära ligamentet (PTFL) är det starkaste av de laterala ligamenten och spelar en kompletterande roll för fotledens stabilitet när det laterala ligamentkomplexet är intakt. PTFL begränsar den bakre talarförskjutningen och den externa rotationen och utsätts för den största påfrestningen i dorsalflexion. ATFL är det svagaste av de laterala ligamenten och sträcker sig från den anterior-inferior gränsen av fibula och sätter sig på talus nästa. PTFL utgår från den bakre gränsen av fibula och sätter sig på den posterolaterala tuberkeln av talus. CFL sträcker sig från den främre gränsen av fibula till insatsen på calcaneus, ungefär 13 mm distalt från den subtalära leden och djupt intill peroneussenskeden.

Syndesmosen består av det främre-inferiora tibiofibulära ligamentet (AITFL), det bakre-inferiora tibiofibulära ligamentet (PITFL), det tvärgående tibiofibulära ligamentet, samt det interosseösa ligamentet och membranet. Syndesmosen har till uppgift att upprätthålla stabiliteten och integriteten hos fotledsfästet. Flera specifika anatomiska särdrag i fotleden är viktiga att notera när man överväger syndesmoseledsskador och syndesmoseledsfixering. Fibula är externt roterad 25-30° i förhållande till distala tibia i incisura fibularis. Under dorsalflexion rör sig fibula proximalt och roterar externt för att ta hänsyn till den bredare främre delen av talus. När man utför syndesmotisk fixering är det teoretiskt viktigt att hålla fotleden dorsalflexerad samtidigt som man riktar borren i en något posterior till anterior riktning för att bibehålla det normala anatomiska förhållandet för syndesmosan mellan tibia och fibula.

Ankelns mediala ligamentkomplex består av ligamentet deltoideus. Ligamentet deltoideus har två komponenter (djupt och ytligt) och är det primära hindret för valgustiltning av talus. Båda lagren motstår eversion av bakfoten och stabiliserar fotleden vid plantarflexion, extern rotation och pronation. Den djupa delen av deltoidligamentet är den primära stabilisatorn för den mediala fotleden och motverkar att talus förskjuts i sidled på tibia. Det har sitt ursprung i den bakre colliculus och sätter sig på den mediala och posteromediala aspekten av talus. Den ytliga delen av ligamentet deltoideus motstår subtalär eversion och extern rotation av talus. Det har sitt ursprung i främre colliculus och sätter sig på navicularhalsen av talus, sustentaculum tali och den posteromediala tuberkulaturen av talus. Den tibiokalkaneala delen av det ytliga deltoidligamentet är den starkaste komponenten i detta skikt och motstår calcaneal eversion.

2.2. Muskler/senor

Peroneal brevis, longus och tertius senorna löper längs den laterala aspekten av fotleden och ger dynamisk stabilitet åt leden. Peroneus brevis sätter sig på basen av den femte metatarsalen och fungerar för att vända ut foten. Peroneus longus sätter sig på basen av den första metatarsalen och på den mediala kilbenet och har till uppgift att plantarflexera och vända foten. Vid fotledens nivå ligger peroneus longus direkt bakom peroneus brevis. Peroneus tertius sätter sig på den femte metatarsalens dorsala bas och fungerar för att dorsalflexera, evertera och abducera foten. Det bör noteras att tibialis anterior (TA) är en direkt funktionell antagonist till peroneus longus när den inverterar och dorsalflexerar fotleden.

På den mediala sidan av fotleden passerar flera viktiga strukturer, inklusive tibialis posterior, flexor digitorum longus (FDL), arteria och venus tibialis posterior, nervus tibialis och flexor hallucis longus (FHL), bakom den mediala malleolus från anterior till posterior. Den bakre tibialsenan sätter sig på alla tarsal- och metatarsalben utom det första metatarsalbenet via sammanflöde med ligamentstrukturer. FHL ligger djupt och dorsalt om FDL vid Henrys knut och har till uppgift att flexa hallux. De specifika anatomiska platserna för dessa senor är viktiga för att förstå en mängd olika fotledspatologier. Det är inte bara dessa senor i sig själva som ofta blir irriterade/inflammade/skadade och kräver kirurgiska ingrepp, utan de kan också fastna i och runt fotleden vid trauma. Vid laterala subtalära dislokationer är foten till exempel låst i supination, och ofta kan det vara svårt att reducera dislokationen på grund av att de mediala senstrukturerna (tibialis posterior, FDL och FHL) sitter fast. Omvänt är foten vid medial subtalär dislokation låst i inversion och hindren för reducering omfattar ofta peroneussongerna och/eller extensor digitorum brevis (EDB).

En fullständig förståelse av fotledens komplexa anatomi är nödvändig för att effektivt kunna behandla patienter som uppvisar fotledspatologi. Ett stort antal strukturer som är kritiska för att ge fotledens stabilitet finns inom ett relativt litet område och i nära anslutning till neurovaskulära buntar. Som kommer att diskuteras nedan går flera vitala kärl och nerver genom den laterala, mediala och främre delen av fotleden. Kirurgi syftar ofta till att åtgärda eller korrigera dessa anatomiska strukturer (ligament, senor och neurovaskulära strukturer) när de skadas eller blir inflammerade. I andra fall är operationen inte direkt inriktad på dessa strukturer (dvs. fraktur, artroplastik osv.), och i stället måste de identifieras, skyddas och bevaras på ett adekvat sätt under hela den kirurgiska operationen. Därför är en förståelse för fotledens intrikata anatomi avgörande för att kunna utföra kirurgiska ingrepp på ett säkert och framgångsrikt sätt. I de följande avsnitten diskuteras de vanligaste kirurgiska tillvägagångssätten för fotleden med tonvikt på relevant kirurgisk anatomi.

3. Öppna kirurgiska tillvägagångssätt

3.1. Lateral

Den laterala ansatsen till fotleden är den vanligaste ansatsen som används vid frakturkirurgi . Detta tillvägagångssätt ger direkt tillgång till och fullständig visualisering av den laterala malleolus, syndesmosan och främre och bakre aspekterna av fibula. Det laterala tillvägagångssättet för fotleden är till hjälp vid öppna reduktionsinterna fixeringar (ORIF) av den laterala malleolus, distala fibula och syndesmosis. Det finns inget internervöst eller intermuskulärt plan vid detta tillvägagångssätt. Landmärken som används för att hjälpa till att vägleda snittplaceringen inkluderar palpation av den laterala malleolusens spets och kropp samt visualisering av den korta vena saphena, som vanligtvis ligger längs den bakre gränsen av den laterala malleolus.

Insnittet görs linjärt längs fibula centrerat över frakturstället i fall av frakturkirurgi. Incisionen kan förlängas distalt till spetsen av laterala malleolus och även proximalt om en extensil exponering behövs. Dissektionen fortsätter ytligt och man ser till att skapa hudflikar i full tjocklek. Det är viktigt att skydda den korta venus saphena och nervus suralis, som båda är belägna posterior om den laterala malleolus. Den ytliga peroneusnerven (SPN) kan vanligtvis hittas cirka 7-10 cm proximalt om den laterala malleolus när den går över från det laterala till det främre kompartmentet i underbenet (figur 3) . Om SPN påträffas bör man se till att skydda nerven och dra in den framåt eller bakåt beroende på nervens förlopp och den exponering som behövs.

Figur 3

Intraoperativt fotografi som visar placeringen av den ytliga peroneusnerven cirka 7-10 cm proximalt till den laterala malleolus.

Den djupa dissektionen fortsätter i linje med hudincisionsskärningen genom periosteumet som ligger ovanför den laterala aspekten av fibula. Man bör se till att bevara så mycket av periost som möjligt för att möjliggöra oavbruten blodtillförsel till benet; tillräckligt mycket periost bör dock avlägsnas för att frilägga frakturstället. Efter adekvat exponering kan dissektionen fortsätta framåt för att synliggöra syndesmosan. Förutom frakturkirurgi kan det laterala tillvägagångssättet för fotleden användas och modifieras för behandling av subluxation av peroneus senan (figur 4), lateral fotledinstabilitet, fotledartrodeser och andra fotledspatologier. Genom samma snitt kan man vid behov komma åt den posterolaterala tibia mellan de peroneala senorna och flexor halluces longus (FHL), vilket beskrivs i detalj nedan.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figur 4

(a) T2-vikt axial MRI-bild som visar tendonit i peroneus senan (observera det hyperintensiva (vita) ödemet som omger de hypointensiva (svarta) peroneus senorna); (b) intraoperativt fotografi som visar ett lateralt tillvägagångssätt i fotleden och exponering av peroneal longus och brevis senorna.

3.1.1. Strukturer som är i riskzonen

Som detta tillvägagångssätt inte involverar något egentligt internervöst plan, förblir flera neurovaskulära strukturer i riskzonen. Strukturerna omfattar suralnerven, den korta vena saphena, peroneusartärens ändgrenar och SPN.

3.2. Posterolateral

Den posterolaterala ingången till fotleden är också användbar för ORIF-förfaranden av laterala malleolus och posteriora malleolus . Detta tillvägagångssätt utnyttjar ett internervöst plan mellan FHL, som är nerverad av tibialnerven, och peroneusmusklerna, som är nerverade av SPN. För detta tillvägagångssätt placeras patienterna vanligen i antingen lateral decubitus eller liggande, och landmärkena omfattar calcaneus, akillessenan och den laterala malleolus. Incisionen görs linjärt längs den posterolaterala gränsen av fibula. Dissektionen fortsätter ytligt till den posterolaterala kanten av fibula, varvid man ser till att skapa hudflikar av full tjocklek. SPN kan visualiseras i operationsfältet cirka 7-10 cm proximalt från den laterala malleolus och måste dras tillbaka på ett säkert sätt. För att få full exponering av den distala fibula används retraktorer för att flytta de peroneala musklerna och senorna bakåt. För att få tillgång till den bakre malleolus, går man in i intervallet mellan peronealerna och FHL. Retraktorer används för att flytta de peroneala musklerna och senorna framåt. Dissektionen fortsätter i detta intervall och FHL lyfts bort från den bakre distala tibia, följt av en medial retraktion. Vid detta tillfälle måste man vara försiktig så att man undviker att devitalisera det bakre malleolusfragmentet och destabilisera syndesmosan genom att oavsiktligt frigöra PITFL från det distala bakre malleolusfragmentet.

3.2.1. Strukturer i riskzonen

Med korrekt identifiering och användning av det anatomiska planet mellan FHL och peroneusmusklerna som används i det posterolaterala tillvägagångssättet bör de flesta neurovaskulära strukturer vara väl skyddade. Specifikt bör de bakre tibialmusklerna och tibialnerven skyddas adekvat bakom FHL och dras tillbaka medialt.

3.3. Medial

Den mediala ansatsen till fotleden är en mycket vanlig ansats som används vid frakturkirurgi och osteokondral transplantation av talus . Detta tillvägagångssätt ger utmärkt tillgång till och fullständig visualisering av den mediala malleolus, den tibiotalära ledytan och deltoidligamentet. Det mediala tillvägagångssättet för fotleden är till hjälp vid ORIF-förfaranden av den mediala malleolus och kan modifieras för att åtgärda skador på tibiaplattan och deltoidligamentet för reparation och/eller rekonstruktion. Det finns inget internervöst eller intermuskulärt plan med detta tillvägagångssätt. Landmärken som används för att hjälpa till att vägleda snittets placering inkluderar palpation av den mediala malleolus samt visualisering av den långa venus saphena.

Incisionen görs direkt över den mediala malleolus, vanligen 7-10 cm lång på ett kurvlinjärt sätt med den posteriort orienterade kurvans spets vid den mediala malleolus. Den ytliga dissektionen fortsätter och alla försök görs att skapa hudflikar av full tjocklek för att underlätta stängningen och förhindra komplikationer vid sårläkning. Under dissektionen finns vanligen den långa vena saphena strax före den mediala malleolus och den bör bevaras och dras tillbaka medialt. På samma sätt kommer den långa safenösa nerven att löpa bredvid venen och bör, om den identifieras, också bevaras; ibland är nerven för liten för att synliggöras. Dissektionen fortsätter direkt till den mediala malleolus periosteum och vid frakturkirurgi kan periosteumet lyftas upp för att bättre exponera frakturstället. Genom detta tillvägagångssätt kan deltoidligamentet undersökas genom att snittet förlängs distalt, och den anteromediala ledkapseln kan också snittas försiktigt för att möjliggöra visualisering av ledytan i tibiotalarleden. Förutom frakturkirurgi kan det mediala tillvägagångssättet för fotleden användas och modifieras för behandling av posteriort tibialis tendonit (figur 5), tarsaltunnelsyndrom (figur 6), instabilitet i den mediala fotleden, osteokondrala lesioner och andra patologier i den mediala fotleden.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 5

Intraoperativa fotografier som visar (a) medial ansats till fotleden, (b) ytlig dissektion och (c) exponering av den bakre tibialis senan för behandling av seninflammation i den bakre tibialis senan.

Figur 6

Intraoperativt fotografi som visar den mediala ansatsen och exponering av flexor hallucis longus senan för en patient med tarsaltunnelsyndrom.

3.3.1. Strukturer i riskzonen

Det mediala tillvägagångssättet i fotleden är relativt säkert när det gäller att undvika skador på de neurovaskulära strukturerna. Nervus saphenus och den långa venen saphenus löper dock vanligtvis anterior till den mediala malleolus och kan blockera visualiseringen under den kirurgiska exponeringen. Båda strukturerna kan vanligtvis skyddas samtidigt om en tjock rörlig, främre hudlapp skapas försiktigt under den ytliga dissektionen.

3.4. Anterior

Den främre ansatsen till fotleden används vanligen för bred exponering av distala tibia, tibiotalarleden och talarkupolen . Vanliga ingrepp med detta tillvägagångssätt omfattar total fotledsartroplastik (figur 7), fotledsartrodes, ORIF av pilonfrakturer, öppen spolning och debridering av infektioner samt avlägsnande av intraartikulära lösa kroppar. Detta tillvägagångssätt utnyttjar ett intermuskulärt plan mellan extensor hallucis longus (EHL) och extensor digitorum longus (EDL), som båda är innerverade av den djupa peroneusnerven (DPN). Landmärken för detta förfarande omfattar identifiering av TA-sonen, medial malleolus, lateral malleolus och ledlinjen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 7

Intraoperativa fotografier som visar det främre tillvägagångssättet i fotleden med fullständig exponering av leden (a) och placering av komponenterna (b) hos en patient som genomgår total fotledsartroplastik; Dessutom visas intraoperativa fluoroskopiska bilder, inklusive en AP (a) och lateral (b), av fotleden med lämplig placering av hårdvaran.

Incisionen för detta tillvägagångssätt görs över den främre fotleden, med början cirka 10 cm proximalt från ledlinjen, och förlängs distalt på ett linjärt sätt mellan mediala och laterala malleoli. Incisionen kan förlängas distalt vid behov för att visualisera den främre talus- och talonavikularleden. Den inledande dissektionen bör förbli ytlig för att undvika iatrogen skada på de grenar av SPN som korsar den främre aspekten av fotleden från lateralt till medialt på denna nivå. Dissektionen fortsätter, och fascianan snittas i linje med snittet. Därefter skärs extensor retinaculum i linje med hudincisionen. Det intermuskulära intervallet mellan EHL och EDL identifieras 2-3 cm proximalt från ledlinjen, och EHL dras tillbaka medialt medan EDL dras tillbaka lateralt. Det är viktigt att notera att den främre tibiaartären och DPN går i detta område och bör identifieras direkt, skyddas noggrant och dras tillbaka medialt med EHL. Vid denna tidpunkt är fotledens främre kapsel tydligt exponerad och kan snittas för att få tillgång till lederna och slutföra det planerade ingreppet. Subperiostal dissektion medialt och lateralt kan möjliggöra exponering av hela fotledsleden tillsammans med rännorna och den nedre syndesmosen.

Anteromediala och anterolaterala varianter av det främre tillvägagångssättet har beskrivits väl och används ofta för exponering av pilonfrakturer. Det anteromediala tillvägagångssättet liknar det främre tillvägagångssättet, men snittet görs anterior till den mediala malleolus, och efter att ha snittat den djupa fascian till den mediala sidan av TA-sonden dras TA-sonden tillbaka lateralt. Den anteromediala aspekten av fotleden har ett litet mjukvävnadshölje och är därför mer benägen att drabbas av sårkomplikationer efter operationen. Den anterolaterala varianten innebär att snittet placeras mer lateralt längs peroneus tertius’ förlopp i linje med den fjärde strålen. Efter djup dissektion av fascia och extensor retinaculum lyfts de främre kompartmentsenorna upp och dras tillbaka medialt. Denna variant innebär en större risk för SPN, men har ett större mjukvävnadshölje för läkning.

3.4.1. Strukturer i riskzonen

De strukturer som löper störst risk under det främre tillvägagångssättet för fotleden är bland annat SPN:s kutana grenar, som löper risk under det initiala hudincisionen, samt DPN och den främre tibiaartären, som löper risk under den djupare dissektionen eftersom de löper mellan EDL och EHL. Noterbart är att detta neurovaskulära knippe korsar bakom EHL i nivå med tibiotalarleden och måste skyddas hela tiden.

4. Artroskopiskt tillvägagångssätt

Ankelartroskopi har blivit ett populärt kirurgiskt tillvägagångssätt för att behandla många intraartikulära fotledspatologier, inklusive behandling av ledbroskdefekter, avlägsnande av lösa kroppar, behandling av impingement och reparation av mjukdelsskador. Artroskopiskt assisterade och helt artroskopiska ingrepp har också nyligen beskrivits för tibiotalarartrodeser och reducering av ledfrakturer. En grundlig förståelse av fotledens både ytliga och djupa anatomi är avgörande för att kunna utföra ett framgångsrikt och säkert artroskopiskt ingrepp utan att orsaka iatrogena skador på de omgivande neurovaskulära strukturerna . Till skillnad från vid öppen kirurgi, där majoriteten av strukturerna kan ses under direkt visualisering, måste kirurgen vid artroskopi känna till de exakta platserna för de strukturer som är i riskzonen för att undvika att orsaka skador.

Den patologi som oftast behandlas med artroskopi innefattar behandling av osteokondrala defekter i talar, debridering av synovit och resektion av störande strukturer som t.ex. benutskott, avlägsnande av lösa kroppar och en mängd olika reparations- och återställningsförfaranden av ledbrosket. Landmärken för fotledsartroskopi är palpation av mediala och laterala malleoli och palpation av TA-senan och peroneus-senorna. Flera artroskopiska portaler används vid fotledsartroskopi, bland annat de anteromediala (AM), anterolaterala (AL), posterolaterala (PL) och posteromediala (PM) portalerna (figur 8). AM- och AL-portalen är de två vanligaste portaler som används för standard artroskopiska fotledsprocedurer, inklusive diagnostisk artroskopi.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 8

Intraoperativa fotografier som visar lämplig placering av portaler för fotledsartroskopi sett från (a) medial (PM- och AM-portaler synliga), (b) främre perspektiv (AM- och AL-portaler synliga) och (c) lateralt perspektiv (AL- och PL-portaler synliga).

MAM-portalen är den primära visningsportalen och upprättas först efter insufflation av leden med en 18-gauge nål. Denna portal upprättas precis medial till TA-senen, vanligtvis mellan TA-senan och vena saphena. Portalerna skapas genom att skära in huden med en skalpell med blad nr 11. En hemostat används sedan för att trubbigt dissekera ner till kapseln. En vass trokar används sedan för att tränga in i fotleden. När AM-portalen är etablerad och artroskopet har förts in kan AL-portalen göras under direkt visualisering. Denna portal upprättas strax lateralt till peroneus tertius-sonden, medial till den laterala malleolus. Man bör vara noga med att göra denna portal lateralt till SPN eftersom nerven befinner sig ungefär inom 1-2 mm från portalen. Ett av de vanligaste ingreppen som utförs med hjälp av AM- och AL-portalen är debridering av osteokondrala defekter i talarkupolen (Figur 9).

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 9

Intraoperativa artroskopiska fotografier som visar en medial talar osteokondral defekt (a), sondering av den instabila defekten (b) och skapande av stabila vertikala väggar med hjälp av en artroskopisk curette ((c),(d)).

De posteriora portalerna, inklusive PL-portalen och PM-portalen, upprättas inte när tillgång till den posteriora ledytan behövs som vid posteriora osteokondrala lesioner, symtomatiskt os trigonum och mjukdelsimpingement. PL-portalen anläggs ungefär 2 cm proximalt från spetsen av den laterala malleolus, medialt från peroneussongerna och lateralt från akillessenen. Däremot upprättas PM-portalen på samma nivå men precis medial till akillessenan.

4.1. Strukturer i riskzonen

En mängd olika neurovaskulära strukturer och senor är i riskzonen vid ankelartroskopi . Samma strukturer är i riskzonen vid öppna ingrepp, men vid öppna exponeringar är strukturerna bättre visualiserade och det är därför lättare att undvika iatrogena skador. Vid upprättandet av AL-portalen löper den dorsala intermediära kutana grenen av SPN risk och är den vanligaste skadan som uppstår vid upprättandet av denna portal. Som nämnts ovan löper nervus saphenus och vena saphena magna risk att skadas vid skapandet av ML-portalen, nervus suralis och vena saphena magna kan skadas vid skapandet av PL-portalen och arteria tibia posterior kan skadas vid skapandet av PM-portalen.

5. Slutsats

En mängd olika kirurgiska tillvägagångssätt kan användas vid behandling av fotledspatologi. Även om exponeringarna är relativt okomplicerade och direkta till det aktuella området är det nödvändigt med en solid grund för fotledens anatomi för att utföra dessa ingrepp både säkert och effektivt för att undvika iatrogena skador på de närliggande strukturerna. Skador på vissa av dessa strukturer, t.ex. SPN och arteria dorsalis pedis, kan vara förödande för patienten och leda till permanent sjuklighet och funktionsnedsättning. Genom att förstå den typiska såväl som den ibland varierande anatomin kring fotleden, oavsett vilket specifikt kirurgiskt tillvägagångssätt som väljs, kan både öppna och artroskopiska ingrepp som krävs utföras på ett säkert sätt.

Opplysning