åldrande blåmärken genom visuell bedömning

Färgförändringar i blåmärken

När de röda blodkropparna bryts ner i ett blåmärke bryts hemoglobin ner till bilirubin och biliverdin, och det är dessa pigment som genomgår en rad färgförändringar. Dessa är i allmänhet från rött till mörkare rött/lila, till gult, brunt och grönt.

Hämoglobin nedbrytning animation

När dessa pigment bryts ner förändras blåmärket i form, storlek och läge. Färgförändringarna tenderar att börja vid marginalerna av ett blåmärke, och därför kommer en stor blodsamling att ta jämförelsevis längre tid att passera genom en serie färgförändringar.

Traditionsenligt baserades uppfattningen om ett blåmärkes ”ålder” till stor del på blåmärkets färg, och författare till rättsmedicinska läroböcker gav sina egna förslag till ”tidtabell” för färgförändringar med tiden (sammanfattat i Langlois och Gresham 1991).

Det verkade finnas en ”konsensus” om att rött, blått och lila var ”tidiga” färger, gröna färger uppträdde efter 4-7 dagar och gult uppträdde sent efter minst 7 dagar. Gul färgning uppträdde dock i blåmärken på kalvar efter 48 timmar (McCauseland och Dougherty 1978).

Det är dock nu uppenbart att de progressiva färgförändringarna inte uppträder på ett ”linjärt” eller förutsägbart sätt, och forskarna har försökt identifiera vilken information, om någon, som kan erhållas genom att observera färgförändringar i blåmärken, och därefter ge en åsikt om deras sannolika varaktighet.

Gulnande blåmärke (flera dagar gammalt)

Forskning om färgförändringar i blåmärken

I en ofta citerad artikel undersökte Langlois och Gresham (1991) 369 fotografier av 89 försökspersoner (åldersspannet 10-100 år, grupperade i <65 år och >65 år) som kom till en akutmottagning (förutom personal och patienter) med blåmärken, vars ålder och orsak var kända. En standardfärgkarta ingick, och i vissa, men inte alla fall, togs upprepade fotografier.

Det viktigaste resultatet av denna studie var att gult inte sågs i blåmärken som var mindre än 18 timmar gamla, men att inte alla blåmärken utvecklade denna färg innan de försvann, och att ett blåmärke utan gult inte kunde sägas vara mindre än 18 timmar gammalt.

De angav också att färgerna i blåmärken var dynamiska och kunde ”dyka upp igen” dagar senare, och att separata blåmärken på samma person, som tillfogats vid samma tidpunkt, inte nödvändigtvis uppvisade samma färger eller genomgick likvärdiga förändringar i färgerna över tiden.

Hudfärgningen påverkade bedömningen av blåmärken, och studiens resultat var därför begränsade till personer med vit hudfärg.

Efter denna studie undersökte Munang och kollegor (2002) blåmärken hos barn, och observatörer ombads att beskriva den dominerande färgen in vivo, och sedan igen vid ett senare tillfälle från ett färgfoto. Variationen mellan observatörerna bedömdes också. De fann att det i endast 31 % av fallen fanns en fullständig överensstämmelse i färgbeskrivningen av samma observatör mellan in vivo-undersökningen och bedömningen av fotografiet. Överensstämmelse mellan observatörer för ett blåmärke som undersökts in vivo fanns i 27 % och mellan fotografier av samma blåmärke i endast 24 %.

I endast 1 av 10 blåmärken som undersöktes vid samma tidpunkt och på samma plats var tre personer helt överens om vilken dominerande färg som sågs.

Förtroendet för den gula färgen började därför ifrågasättas, och Hughes et al (2004) visade försökspersoner en serie fotografier av blåmärken där den gula ”mättnaden” ändrades digitalt, för att utvärdera skillnader i gul uppfattning. De fann att det fanns en variation i gul uppfattning och att en individs förmåga att uppfatta gult minskar med åldern. Alla försökspersoner som användes i denna studie hade normal färgseende, vilket bedömdes med hjälp av Ishihara-plattor.

Forskning om åldersbestämning av blåmärken hos barn

The Welsh Child Protection Systematic Review Group (http://www.core-info.cardiff.ac.uk/about%20wcpsrg.html) genomförde en litteraturgenomgång på alla språk för att besvara frågan ”Kan man åldersbestämma blåmärken hos barn på ett korrekt sätt?

De identifierade endast tre artiklar som uppfyllde deras inklusionskriterier (av 1495 artiklar, varav 167 artiklar granskades i sin helhet) och drog slutsatsen att bedömningen av åldern på ett blåmärke hos barn var felaktig (Maguire et al 2005).

Bariciak et al (2003) utvärderade interobservatörernas noggrannhet när det gällde blåmärkenas egenskaper och ålder, där blåmärkenas ålder var känd och där misshandel eller ett medicinskt tillstånd som predisponerar det skadade barnet för blåmärken var uteslutet.

De fann att det fanns ett signifikant samband mellan blåmärkens ålder och färg, där röda/blå och lila färger var vanligare i blåmärken som var <48 timmar gamla, och gula, bruna och gröna blåmärken var vanligare i blåmärken som var äldre än 7 dagar.

Det fanns dock en betydande överlappning mellan dessa grupper av färger. Uppskattningar av blåmärkenas exakta ålder inom 24 timmar var dåliga (endast 40 %), och överensstämmelsen mellan observatörerna (Kappa-statistik) när det gäller färg var lika dålig (κ = -0,03).

Stephenson och Bialas (1996) fotograferade blåmärken hos barn på en ortopedisk avdelning, där man kände till när skadan inträffade, och drog slutsatsen att olika färger förekommer i samma blåmärke vid samma tidpunkt, och att inte alla färger förekom i alla blåmärken. Rött kan förekomma när som helst upp till en vecka, medan blått, brunt, grått och lila kan förekomma mellan en och 14 dagar. Gult förekom efter 1 dag och inget fotografi av ett blåmärke som var äldre än 48 timmar ansågs vara ”färskt”.

Och även om Carpenter (1990) i första hand tittade på blåmärkenas mönster noterades att färgen inte kunde matchas med åldern förutom att gult endast förekom i blåmärken som var äldre än 48 timmar.

Brusmärken kan ta några minuter till flera dagar att utvecklas (Atwal et al 1998 pp. 215-230).) och en visuell bedömning av deras ålder påverkas av ljuskällan, observatören, blåmärkets storlek, bakgrunden och individens läkningsegenskaper (liksom mängden extravaserat blod och skadans placering).