African Vision and Eye Health
Bakgrund: Asthenopi är ett vanligt klagomål bland patienter som besöker ögonvårdsinrättningar. På grund av det obehag eller lidande som är förknippat med asthenopi påverkar asthenopi den effektiva läsningen och utförandet av uppgifter i närheten.
Syfte: Att studera förekomsten av asthenopi och eventuella samband med brytningsfel i en klinisk miljö.
Metoder: I denna tvärsnittsstudie baserad på praxis analyserades klinikjournaler för 1109 barn i skolåldern (medelålder och standardavvikelse 14,39 ± 3,39 år). Urvalet bestod av 427 (38,5 %) manliga och 682 (61,5 %) kvinnliga patienter i åldrarna 6-19 år. Refraktiva fel klassificerades i olika typer och sambandet mellan dessa refraktiva typer och symtom vid asthenopi undersöktes.
Resultat: Det vanligaste symtomet vid asthenopi var huvudvärk (40,8 %), varav temporal huvudvärk var den vanligaste typen (15,7 %). Olika symtom var signifikant associerade med främst astigmatism.
Slutsats: Huvudvärk var det vanligaste klagomålet bland patienter som besökte författarens optometriska praktik. Astigmatism var den vanligaste orsaken till asthenopi. Kvinnliga patienter var mer benägna än manliga patienter att klaga på asthenopi, medan gymnasieelever var mer benägna än grundskoleelever att klaga på asthenopi. Ytterligare studier för att relatera asthenopi till binokulära anomalier kommer att vara relevanta för att öka vår förståelse av förhållandet mellan asthenopi och synanomalier.
Asthenopi kan definieras som olika subjektiva symtom eller besvär som uppkommer vid användning av ögonen.1,2,3 Termen ögonstress har ofta använts synonymt med asthenopi.2,4 Asthenopi uppträder ofta vid läsning eller vid aktiviteter i närheten.1,5 De ospecifika symtomen vid asthenopi är bl.a. trötthet i ögonen, sveda, irritation, smärta, värk, ont i ögonen och huvudvärk.1,2,3,4 De mer specifika symtomen är bl.a. fotofobi, oskärpa, dubbelseende, klåda, tårar, torrhet och känsla av främmande kroppar.1,4 Generellt sett innebär symtomen vid asthenopi betydande utmaningar i fråga om hantering och behandling, eftersom olika anomalier kan ge upphov till liknande symtom.1,5 Likheter i symtomen understryker behovet av en korrekt differentialdiagnos. Att studera asthenopi kompliceras dessutom av hur olika författare definierar och klassificerar den.
Asthenopi kan klassificeras som inre eller yttre.1 Den inre typen av asthenopi består av känslor av ansträngning och värk som upplevs inne i ögat.1,4 Den yttre typen består av känslor av torrhet och irritation på ögats främre yta. Några möjliga orsaker till intern asthenopi är okorrigerade refraktiva fel, vergentiomorfier såsom konvergensinsufficiens och dekompenserad heterophori samt ackommodativa dysfunktioner såsom ackommodativ insufficiens eller infacilitet.4,5 Okorrigerade refraktiva fel (URE) är förknippade med olika symtom på asthenopi.2 Okorrigerade refraktiva fel minskar den visuella effektiviteten och är etiologiska faktorer för binokulära synanomalier som konvergensinsufficiens, ackommodationsinsufficiens, ackommodationsöverskott och heterophori.5,6,7 Yttre typer av asthenopi är huvudsakligen relaterade till förhållanden i betraktningsmiljön1,4 och är ofta förknippade med bländning från belysning, förändrad kvalitet på den betraktade bilden på grund av dålig kontrast, felaktiga optimala betraktningsvinklar, flimrande stimuli, t.ex. datorskärmar, och torra ögon1,7. Fokus i denna studie ligger på refraktiva fel som omfattar interna typer av asthenopi.
Studier har dokumenterat frekvensen av asthenopi i olika miljöer (tabell 1).8,9,10,11,12,13 Det finns dock få rapporter om eventuella samband mellan asthenopi och refraktiva fel.14,15,16 Abdi och Rydberg14 studerade asthenopi och ortoptiska och oftalmologiska funktioner hos 120 svenska barn i åldrarna 6-16 år och fann ett samband mellan hypermetropi och asthenopiska symtom. I en liknande studie fann Abdi et al.15 att asthenopi var signifikant korrelerad med låg okorrigerad synskärpa och myopi. Ips et al.8 studerade ögonsjukdomar hos sexåriga australiensiska barn med besvär av ögonbrist och rapporterade att prevalensen av refraktiva fel var likartad hos barn utan symtom på ögonbrist, även om hyperopi var något vanligare bland barn med ögonbrist (p = 0,0008). Ips et al.8 fann dessutom att det var mycket mer sannolikt (oddskvot 7,1, konfidensintervall 4,6-10,9) att barn med ögonbesvär bar glasögon (n = 32; 15 %) än barn utan ögonbesvär (n = 29; 2,4 %). Hendricks et al.16 rapporterade att symtom på huvudvärk uppvisade ett statistiskt signifikant samband med den sfäriska komponenten av refraktionsfel.
TABELL 1: Frekvens (i procent) av symtom från olika studier.
Asthenopi minskar prestation och produktivitet och påverkar livskvaliteten.8,17 Förekomsten av symtom är en grundläggande aspekt av optometrisk praktik;18 de flesta patienter som besöker vårdinrättningar gör det främst för att de har symtom. Följaktligen gör utvärdering och analys av patientrapporterade symtom i samband med kliniska åtgärder det möjligt för kliniker att komma fram till lämpliga diagnoser som styr behandlingen. Syftet med denna studie var att fastställa frekvensen och fördelningen av asthenopi och utforska eventuella samband mellan asthenopi och brytningsfel med hjälp av data från en optisk mottagning. Retrospektiva data är användbara när det gäller att tillhandahålla stora datamängder som vanligtvis inte skulle vara tillgängliga i icke-kliniska miljöer. Den aktuella studien är relevant för differentialdiagnostik. Hypotesen är att det inte finns något samband mellan symtom på asthenopi och refraktiva fel.
Studieutformning
Detta är en retrospektiv genomgång av 1109 stödberättigade journalanteckningar av patienter som setts i författarens optikerkontor i Empangeni, Sydafrika, mellan januari 2010 och december 2012.
Studieområde och miljö
Empangeni är en stad i kommunen uMhlathuze som är ett administrativt område i distriktet uThungulu i KwaZulu-Natal. uMhlathuze är en halvstadsbebyggelse på den nordöstra kusten i provinsen KwaZulu-Natal, cirka 170 kilometer nordost om Durban. Motorvägen N2 genomkorsar uMhlathuze kommun i nordostlig riktning mot gränsen till Swaziland och i sydvästlig riktning mot Durban och delar Empangeni och Richards Bay. Den totala ytan inom uMhlathuze är 796 km² med en befolkning på cirka 332 154. 19
Studieurval
Deltagarna var konsekutiva patienter; alla var svarta sydafrikaner av den etniska gruppen zulu. Patienterna som besökte optometripraktiken för rutinmässig ögonvård var bosatta i staden och de omgivande byarna. En analys av praktikens bostadsdemografi visar att patienterna kommer från cirka 25 bostadsområden, däribland ”townships” och byar. Det studerade urvalet bestod av 427 manliga patienter och 682 kvinnliga. För att inkluderas måste deltagarna vara i skolåldern (6-19 år), gå i skolan vid tidpunkten för konsultationen, vara utvecklingsmässigt normala barn, svarta och vara av båda könen. Patienternas journaler uteslöts från studien om de innehöll information om någon ögonsjukdom eller systemiska tillstånd, t.ex. diabetes mellitus, som kunde ha påverkat de refraktiva fynden. I författarens praktik bedömdes synskärpan (VA) rutinmässigt med hjälp av Snellen-diagrammet, och den okulära hälsostatusen utvärderades med hjälp av direkt oftalmoskop (Welch Allyn) och spaltlampsbiomikroskop (Zeiss SL120/130). Refraktionsfel (RE) bedömdes objektivt med hjälp av en autorefraktor (MRK/3100; Huvitz) och ett streckretinoskop (Welch Allyn). Refraktionsfel förfinades subjektivt till bästa VA med maximalt konvexa (positiva) och minimalt konkava (negativa) linser, både monokulärt och binokulärt. Astigmatisk styrka och axel förfinades med hjälp av Jackson crossed cylinder. Binokulära funktioner, t.ex. den närmaste konvergenspunkten, täcktestet och von Graefe, stereouppfattbarhet, fusionella vergenser och ackommodationsfunktioner (amplitud, noggrannhet och relativitet) utfördes också rutinmässigt. För de rapporterade fallen inhämtades patienternas demografiska information (kön och ålder), bästa korrigerade VA, detaljer om subjektiv refraktion och symtom som rapporterats av patienterna. Tre olika refraktiva parametrar extraherades, nämligen sfäriska, cylindriska och sfäriska ekvivalenta värden, och dessa subjektiva refraktiva resultat analyserades. För patienter som konsulterades mer än en gång under undersökningsperioden registrerades endast uppgifterna från det senaste besöket (sådana patienter ingick alltså inte två gånger).
Då ett av målen med studien var att relatera olika former av RE (inklusive typer av astigmatism) till symtom, tillämpades en bred underklassificering av RE i termer av sfärer och cylindrar och sfäriska ekvivalenta brytningsvärden (SER) analyserades inte. Kriterierna för brytningsfel anges nedan och refereras enligt följande: myopi,20,21,22 hyperopi,2,20 astigmatism22,23,24,25 och emmetropi.2,23
Diagnostiska kriterier för brytningsfel
- Mild: från -0.5 till -3 D
- Måttlig: från -3,25 till -6 D
- Hög: ≥ |-6,25 D|.
- Mild: från 0.5 till 2 D
- Måttlig: från 2,25 D till 4 D
- Hög: ≥ 4,25 D.
- ≥ |-0,75 D|.
För att underlätta jämförelsen med olika studier erhölls även distributionsvärden för cylindrar 0,25 D och 0,5 D. Astigmatism var i negativ kraftnotering och kategoriserades vidare som:
- Låg astigmatism: från 0,25 till 0,5 D
- Måttlig astigmatism: från 0,75 till 2 D
- Hög astigmatism: > 2 D.
- Med-the-rule (WTR) astigmatism inkluderade cylinderaxlar mellan 1° och 15° eller 165° och 180°.
- Agaontre-the-rule (ATR) astigmatism inkluderade cylinderaxlar mellan 75° och 105°.
- Oblig astigmatism (OA) definierades som cylinderaxlar mellan 16° och 74° eller 106° och 164°.
- ± 0,5 D SER, definierad som sfär + halv cylinderstyrka.
Huvudvärk (okulär huvudvärk) som används i denna studie följer beskrivningen i den internationella klassificeringen av huvudvärk (ICH)26 som klassificerar huvudvärk associerad med refraktiva fel (HARE) för att inkludera återkommande mild huvudvärk, frontal och i själva ögonen, som uppfyller följande kriterier: huvudvärk och ögonsmärta utvecklas först i nära tidsmässig relation till det refraktiva felet, är frånvarande vid uppvaknandet och förvärras av långvariga synuppgifter. I den aktuella studien beaktades endast klagomål på huvudvärk som huvudsakligen var relaterade till närpunktsaktiviteter (läsa, skriva, kopiera och datorbaserat arbete). Vissa patienter klagade också över fotofobi och ljuskänslighet. Överlag delades huvudvärken in i underkategorier beroende på var den var lokaliserad, till exempel temporal huvudvärk (TH), frontal huvudvärk (FH), occipital huvudvärk (OH) och allmän huvudvärk (GH). Allmän huvudvärk var diffus och inte lokaliserad till en specifik region i huvudet.
Alla data granskades av författaren och analyserades av en statistiker med hjälp av Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 21 (SPSS for Windows, Chicago). Beskrivande statistik presenterades som medelvärde och standardavvikelse. Variablernas fördelning presenterades med hjälp av tabeller. Proportioner och motsvarande 95 % CIs presenterades som en uppskattning av prevalensen. Pearsons korrelationskoefficienter användes för att analysera korrelationer mellan uppgifter om höger och vänster öga. Pearsons chi-kvadrat-test användes för att analysera skillnader i refraktionsfel i förhållande till kön, åldersgrupp och symtom. I alla analyser tillämpades en signifikansnivå på 0,05.
Patienternas demografiska egenskaper
Under studieperioden inkluderades och analyserades data för de 1109 patienter som uppfyllde urvalskriterierna. De omfattade 427 (38,5 %) manliga och (61,5 %) kvinnliga försökspersoner, och deras ålder varierade mellan 6 och 19 år (medelålder 14,4 ± 3,4 år). Uppgifterna stratifierades i åldersgrupperna 6-12 år och 13-19 år, vilket motsvarar grundskoleåldern respektive gymnasieåldern vid tidpunkten för konsultationen. Fler barn (n = 780 ) i gruppen 13-19 år konsulterade optikern än barn i gruppen 6-12 år (n = 329 ).
Prevalens av refraktionsfel
Prevalensuppskattningarna för REs (alla) var:
Subtyper av astigmatism
Frekvenserna för olika typer av astigmatism var:
TABELL 2: Frekvens av asthenopi.
Och även om alla symtom var mer frekventa hos kvinnliga än hos manliga patienter var det endast huvudvärk ( p = 0,0003), fotofobi ( p = 0,006) och rodnad ( p = 0,061) som var statistiskt sett vanligare hos kvinnliga än hos manliga patienter (tabell 3). Frekvensen av huvudvärk hos kvinnliga patienter var signifikant högre än hos manliga patienter i alla huvudvärkstyper (p = 0,0003), medan frekvensen i gymnasieåldersgruppen var högre än i motsvarande grundskoleåldersgrupp ( p = 0,001) (tabell 3) (tabell 3).
TABELL 3: Frekvens (n och procent) av symtom enligt kön och åldersgrupper.
Som framgår av tabell 4 var SMA signifikant associerad med frontal huvudvärk (χ2 = 17,05, p = 0,0001) medan CMA var signifikant associerad med FH och GH, ( p = 0,0001). Patienter med låg och måttlig astigmatism hade en högre andel huvudvärk än patienter med EMM, HA, LHP och LHP. Låg astigmatism var signifikant associerad med TH, FH och GH ( p = 0,001) medan MA var signifikant associerad med FH och GH ( p = 0,0001). Patienter med MA hade en högre andel huvudvärk än patienter med CMA. För astigmatism i axeln var ATR, OA och WTR mest associerade med FH och TH.
TABELL 4: Samband mellan asthenopi och brytningsfel.
I föreliggande studie av asthenopi och brytningsfel i ett kliniskt urval av barn i skolåldern var den vanligaste symtomtypen huvudvärk (tabell 2), som stod för cirka 40,8 % av alla symtom, och den vanligaste typen av huvudvärk var temporal huvudvärk. På samma sätt har huvudvärk rapporterats vara de vanligaste patientrapporterade symtomen i ögonvårdsmiljöer.2,27 På det hela taget liknar frekvensen av asthenopi som konstaterades i den aktuella studien (tabell 2) den som konstaterats i vissa tidigare studier, men står i kontrast till andra (tabell 1). Skillnaderna i frekvensuppskattningar av symtom som rapporterats i olika studier påverkas av hur asthenopi registrerades och de möjligheter till utelämnanden som är inneboende i retrospektiva registerstudier. De flesta symtom på asthenopi var vanligare hos kvinnliga än hos manliga försökspersoner och i gymnasie- än i grundskolegrupper. Resultatet av en övervikt av huvudvärk stämmer överens med andra studier.10,28 Dessutom tyder resultatet av en högre prevalens av alla symtom hos kvinnliga än manliga patienter på att kvinnliga patienter kan ha fler symtom oftare än manliga patienter, eller att fler kvinnliga än manliga patienter var mer benägna att rapportera symtom oftare. I likhet med den aktuella studien fann man i andra studier16,29 att fler kvinnliga än manliga försökspersoner hade huvudvärk, och Roth et al.28 rapporterade att temporal huvudvärk var vanligast. Resultaten om ökad förekomst av huvudvärk med stigande ålder kan hänga samman med ökade krav på arbetsuppgifter i närheten som vanligtvis är vanligare i högstadieåldern än i grundskoleåldern.30,31 Ögonhuvudvärk är en reflexsmärta som orsakas av en ihållande sammandragning av ciliarmuskeln, vilket i sin tur orsakar kärlförstoring som leder till ögonsmärta och huvudvärk.27,32,33 Den onormala användningen av ciliarmusklerna fungerar som en stimulans till reflexhuvudvärk.27 Den hänvisade smärtan beror förmodligen på att stimulering av ändarna i den nasala grenen av den oftalmiska divisionen av den femte kranialnerven reflekteras längs andra divisioner av denna nerv.27,32,33 Huvudvärk till följd av brytningsfel kan ge smärta i frontal-, bitemporal- och occipitalregionen samt i nacken.32 Symtom som är förknippade med huvudvärk, t.ex. klåda, brännande, känsla av främmande kropp eller grynighet, smärta, ljuskänslighet och överdriven tårbildning, är i de flesta fall manifestationer av asthenopi och kan lindras genom att korrigera patienternas RE eller binokulära anomalier.2
Asthenopi och brytningsfel
Flera symtom var signifikant förknippade med främst astigmatism (tabell 4) och proportionerna av symtom som registrerades i den aktuella studien jämförs med resultaten från vissa tidigare studier (tabell 1). Låg hyperopi var den vanligaste av hyperopityperna (12,8 %) i den aktuella studien. Med tanke på de höga prevalenserna av näroskärpa och asthenopiska symtom förskriver vi ibland låga pluslinser frikostigt (i vissa fall), som preliminär terapi för att lindra symtom på asthenopi och låggradig ackommodationsproblematik. Även om åsikterna går isär om behovet av att förskriva låga pluslinser för att lindra symtom på asthenopi34 , stämmer tillvägagångssättet överens med andra rapporter om användningen av låga pluslinser för att lindra symtom på asthenopi.2,14,16 Dessutom är hyperopi den RE som har förknippats med dålig läsning och sämre akademiska prestationer.35 Även en låg grad av hyperopi kan orsaka asthenopiska symtom i form av intermittent suddighet, huvudvärk, trötthet, koncentrationssvårigheter och ouppmärksamhet hos vissa barn, vilket kan förväxlas med en kort uppmärksamhetsspännvidd.35 Symtom som mild klåda och känslor av brännande kan också vara förknippade med hyperopi, astigmatism eller binokulära anomalier.2 I studien av Abdi och Rydberg14 på svenska barn i åldrarna 6-16 år rapporterades ett samband mellan hyperopi och symtom på asthenopi. Cirka 98 % av skolbarnen med nedsatt ackommodation och 94 % av barnen med refraktionsfel och heterophorier förbättrades med lämplig sfärisk, cylindrisk och prismakorrigering. Dessutom var 93 % symtomfria 3-6 månader efter behandlingen. Ip et al.20 rapporterade att hyperopi var vanligare bland barn med ögonbrist. I samma studie20 klagade 21,3 % av barnen med REs över symtom på ögonstress, och barn med ögonstress var mycket mer benägna att bära glasögon än barn utan dessa symtom. De möjliga orsakerna till skillnaderna i resultaten mellan studierna av Ip et al.,20 Abdi och Rydberg14 och denna studie kan vara relaterade till skillnader i studiedesign, inklusive de kriterier som tillämpades för att definiera anomalier samt hur asthenopi registrerades och definierades. Endast astigmatism var signifikant förknippad med huvudvärk och olika symtom (tabell 4). Detta resultat stämmer överens med rapporter från olika studier29,32 och stämmer överens med rapporter om att en låg grad av astigmatism är den vanligaste refraktiva orsaken till okulär huvudvärk hos unga individer27,33,34 . Kliniskt sett, hos patienter med astigmatism, är den ohjälpta skärpan samt förekomsten av symtom beroende av vilken typ av astigmatism som föreligger.2,34 Astigmatism mot regeln och sned astigmatism har föreslagits ge upphov till mer oskärpa och symtom än WTR;2,34,36 detta är möjligen som ett resultat av en tydligare vertikal bild när WTR-astigmatism föreligger. Vid ATR-astigmatism kan symtom på asthenopi bero på små astigmatiska fel även om VA är normalt.2,34,36 Vid snedställd astigmatism kan en kompensation för det astigmatiska felet avsevärt förbättra VA.34 Följaktligen kan den höga prevalensen av symtom på asthenopi vara relaterad till en hög prevalens av ATR- och WTR-astigmatism med låg magnitud. Vid enkel eller sammansatt myopisk astigmatism kan dessutom ingen ackommodation förhindra suddig syn på avstånd, och därför kan sådana fel orsaka symtom på asthenopi vid närseende eftersom ackommodation kan placera cirkeln för minsta förvirring närmare näthinnan eller på näthinnan, beroende på hur stor astigmatism det rör sig om.2,27 Vid hög astigmatism kan ciliarmusklerna göra en minimal ansträngning för att korrigera felet, och det kan uppstå asthenopi.2,27,32 Om graden av astigmatism är låg eller måttlig gör dock patienterna omedvetna ansträngningar för att kompensera felet,32 och ciliarmuskeln drar ihop sig oregelbundet, vilket orsakar mer asthenopi.32 Därför orsakar en låg grad av RE, särskilt astigmatism, ofta svårare huvudvärk än en hög grad.2,32,34
Ett annat viktigt fynd är att en del av de patienter som klagade över huvudvärk också hade fotofobi. Totalt 161 fall (14,5 %) hade huvudvärk i samband med fotofobi och olika författare rapporterade olika proportioner av fotofobi (tabell 1). Triaden smärta, fotofobi och tårbildning är ett svar på stimulering av den oftalmiska divisionen av den femte kranialnerven,2 och processen bygger på en omfattande neuronal mekanism.37 Förutom epidemisk keratokonjuktivit och kongenitalt glaukom kan de flesta symtom på smärta åtföljas av ett klagomål på ökad ljuskänslighet.2 Asthenopi fungerar som en utlösande faktor för den lokala axonreflexen2 och kan, i ett försök att kompensera för REs, stimulera sensoriska nervändar vilket resulterar i en lokal ökning av blodtillförseln;2 detta manifesterar sig senare som hyperaemi i konjunktiva eller ögonlock. Den resulterande hyperaemin är ansvarig för känslor av klåda och brännande och får individen att gnugga sig i ögonen.2
Styrkor och begränsningar
En stor styrka i den här studien är den relativt stora urvalsstorleken och den utförliga analysen av förhållandet mellan asthenopi och REs, vilket, såvitt jag vet, inte har rapporterats i litteraturen. En begränsning är att studien är retrospektiv och kan vara föremål för urvals- och registerbias med en möjlighet att viss information kan ha registrerats på ett olämpligt sätt. Därför kan de prevalensuppskattningar som ges endast tillämpas inom ramen för en klinisk miljö. Resultaten kommer att öka vår förståelse för frekvensen av asthenopi och förhållandet mellan asthenopi och REs.
Astigmatism är den RE som är mest förknippad med symtom på asthenopi. Det vanligaste symptomet på asthenopi hos barn i skolåldern som besöker en optikerpraktik är huvudvärk. Kvinnliga patienter var mer benägna än manliga att rapportera symtom. Elever i högstadieklasser var mer benägna än barn i grundskolan att manifestera och rapportera symtom. Framtida studier som relaterar asthenopi och binokulära anomalier kan vara relevanta för att bredda vår kunskap om asthenopi och dess associerade faktorer.
Kompletterande intressen
Författaren förklarar att han inte har några ekonomiska eller personliga relationer som skulle kunna ha påverkat honom på ett olämpligt sätt vid skrivandet av den här artikeln.