Alfablockerare främjar inte passage av urinstenar
En ny studie ökar bevisen för att alfablockerare inte påskyndar passage av uretärstenar hos patienter med njurkolik jämfört med placebo, även om stenstorleken kan ha betydelse.
”Användning av medicinsk expulsiv terapi för urinstenssjukdom på akutmottagningen är vanligt förekommande och varierar mellan cirka 15 % och 55 %”, skriver Andrew Meltzer, MD, docent i akutmedicin, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC, och kollegor. ”Vi fann att jämfört med placebo ökade 28-dagars behandling med tamsulosin inte den totala stenpassageringsfrekvensen eller förbättrade ett brett spektrum av sekundära utfall hos patienter som presenterade sig på akutmottagningen med symtomatiska urinledarstenar med en diameter på mindre än 9 mm”, tillägger de. ”uidlinjer som rekommenderar tamsulosin för uretärstenar kan behöva revideras.”
Studien publicerades online den 18 juni i JAMA Internal Medicine.
The Study of Tamsulosin for Urolithiasis in the Emergency Department (STONE) genomfördes i två faser. Forskarna genomförde den första fasen på en enda plats 2008-2009. De rekryterade 109 patienter som presenterade sig på akutmottagningen med symtomatiska urinstenar som med hjälp av datortomografi (CT) bekräftades vara mindre än 9 mm i diameter och belägna i urinledaren.
I den andra fasen rekryterade de patienter från sex akutmottagningar i USA mellan 2013 och 2016.
Den aktuella analysen omfattar data från båda faserna av studien och inkluderar 497 utvärderingsbara patienter. ”Berättigade patienter randomiserades till antingen tamsulosin i en dos på 0,4 mg dagligen eller en matchande placebo”, konstaterar forskarna.
Passage av stenen bestämdes genom att patienterna antingen visualiserade att stenen passerade eller fångade stenen när den hade passerat. Medelåldern i kohorten var 40,6 år och medeldiametern på den sten som ledde till symtom på njurkolik var 3,8 mm.
I slutet av den 28-dagars behandlingsperioden var urinstenspassagen, som var det primära studiemålet, 49,6 % bland deltagare som tilldelats tamsulosin jämfört med 47,3 % för placebokontrollpatienter, en skillnad som inte var statistiskt signifikant (relativ risk , 1,05; 95 % konfidensintervall , 0,87 – 1,27; P = .60). Sekundära slutpunkter inklusive tid till stenpassage, återgång till arbetet, användning av smärtstillande medel, sjukhusvistelse, behov av kirurgi inklusive litotripsi och upprepade ED-besök var också likartade mellan de två behandlingsgrupperna.
Tabell. Primära och sekundära resultat per behandlingsgrupp genom 28 dagar
| Tamsulosin | Placebo | Relativ risk (95 % KI) | Placebo | |
| Patientrapporterad stenpassage | 49.6% | 47.3% | 1.05 (0,87 – 1,27) | 0,60 |
| Sten har passerat vid uppföljande datortomografi | 83,6% | 77,6% | 1.08 (0,95 – 1,22) | 0,24 |
| Kirurgi för urinsten | 6,5% | 6,9% | 0,95 (0,46 – 1,97) | 0.89 |
| Sjukhusvistelse till följd av sten | 0,9% | 0,5% | 1,88 (0,17 – 20,34) | >0.99 |
| återgång till arbete | 99,0% | 98,2% | 1,00 (0,98 – 1,03) | 0,67 |
| återgång till akutmottagningen på grund av sten | 2.2% | 2,4% | 0,93 (0,27 – 3,16) | >0,99 |
Biverkningar
För forskarna är det viktigt att notera att andelen ejakulatoriska störningar var högre, 18,2 %, hos män som fick tamsulosin, jämfört med 7,4 % hos placebokontrollpatienter. I övrigt fanns det inga allvarliga biverkningar i någon av behandlingsgrupperna.
”En behandling som främjar passage av urinstenar utan behov av kirurgi skulle kunna minska både patienternas sjuklighet och de vårdkostnader som är förknippade med detta tillstånd”, skriver Meltzer och kollegor.
”Vår studie, den största kliniska prövningen av medicinsk expulsiv terapi i USA såvitt vi vet, fann ingen skillnad i den totala 28-dagars urinstenspassagefrekvensen mellan deltagare som behandlades med tamsulosin och de som fick placebo”, fortsätter de.
”Även om tamsulosin fortfarande kan spela en roll i medicinsk expulsiv terapi för större stenar kan riktlinjer som rekommenderar tamsulosin för uretärstenar behöva revideras.”
Resultat parallellt med tidigare studie
I en medföljande ledare påpekar Philipp Dahm, MD, från University of Minnesota, Minneapolis, och John Hollingsworth, MD, från University of Michigan, Ann Arbor, att resultaten från den aktuella studien är parallella med resultaten från en tidigare randomiserad multicenterstudie från Storbritannien som omfattade mer än 1 100 patienter med symtomatiska uretärstenar, studien Spontaneous Urinary Stone Passage Enabled by Drugs, eller SUSPEND. SUSPEND visade att medicinsk expulsiv terapi inte var mer effektiv när det gällde att minska antalet interventioner för stenutjämning vid 4 veckor än placebo.
”Vi håller med Meltzer och kollegor om att riktlinjerekommendationerna om medicinsk expulsiv terapi bör revideras”, skriver de.
Däremot föreslår redaktionscheferna att tamsulosin kan bidra till att främja stenpassage för större stenar med en storlek på upp till 9 mm. Hollingsworth var huvudförfattare till en systematisk översikt och metaanalys som visade att patienter med större uretärstenar som behandlades med en alfablockerare hade 57 procent högre grad av stenpassage jämfört med kontroller (RR, 1,57; 95 % KI, 1,17 – 2,27).
Dessa resultat tyder på att även om alfablockerare kanske inte erbjuder någon fördel hos patienter med uretärstenar med en diameter på upp till 5 mm, ”tyder nya data på fördelar hos dem med uretärstenar som är större än 5 mm i storlek”, konstaterar Dahm och Hollingsworth.
Författare som presenterade resultaten av en stor observationsstudie vid European Association of Urology (EAU) 2018 Congress tidigare i år drog dock slutsatsen att medicinsk expulsteringsbehandling inte hade någon nytta oavsett stenstorlek.
Författarna och redaktörerna har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer.
JAMA Intern Med. Publicerad online 18 juni 2018. Fulltext
För fler nyheter, gå med oss på Facebook och Twitter