American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

I det här numret av tidskriften rapporterar Semler och medarbetare (s. 273-280) om effekten av apnéisk syrgasering med 15 L/min syre från näsan med näsan med en kanyl på den lägsta syrgasmättnaden under intubationsproceduren (1).

Författarna utförde en randomiserad studie på en medicinsk intensivvårdsavdelning (ICU), där de tog in 150 patienter. I gruppen med sedvanlig vård och i gruppen med apneisk syresättning inkluderades 73 respektive 77 patienter. Administreringen av 15 L/min syre med nasalkanyl i apneic oxygenation-gruppen var inte förknippad med en signifikant mindre minskning av den arteriella syremättnaden (från 92 % i apneic oxygenation-gruppen till 90 % i den vanliga vårdgruppen ). Författarna drog slutsatsen att apneisk oxygenering inte ökar den lägsta arteriella syrgasmättnaden under intubering hos kritiskt sjuka patienter jämfört med sedvanlig vård.

År 1959 rapporterade en studie om åtta patienter som var planerade för mindre operationer som intuberades och förlamades för att förhindra andning (2). Rent syre administrerades i den endotrakeala tuben. Patienterna ökade drastiskt sin koldioxidspänning (upp till 250 mm Hg) och utvecklade respiratorisk acidos (upp till ett pH på 6,72) samtidigt som de bibehöll 100 % syremättnad. Medan koldioxidhalten beror på minutventilationen beror syresättningen på det positiva end-expiratoriska trycket (PEEP) och Fio2. Syftet med att använda apneisk syresättning under hela intubationsförfarandet på intensivvårdsavdelningar skulle vara att minska förekomsten av allvarlig hypoxemi och dess tillhörande komplikationer (3), t.ex. hjärtstillestånd (4). Om icke-invasiv ventilation kan användas för att förbättra preoxygeneringen (5, 6) måste masken tas av under laryngoskopin och patienten berövas syre under förfarandet. Apnéisk syresättning ökade tiden till allvarlig desaturering under intubationsförfarandet vid akut lungskada i en experimentell studie på smågrisar (7). Miguel-Montanes och kollegor (8) jämförde 3 minuters preoxygenering med hjälp av en ansiktsmask med icke-återandningspåse med reservoar med 60 L/min syrgas från högflödesnäsan i näsan med 60 L/min hos patienter med mild till måttlig hypoxemi. Med ansiktsmask var medianvärdet för den lägsta syrgasmättnaden mätt med pulsoximetri under intubering 94 % jämfört med 100 % med högflödessyrgas.

I motsats till de positiva effekter av högflödessyrgas med nasal kanylsyre som rapporterades i studien av Miguel-Montanes och kollegor (8) när det gällde att förebygga syrgasavmättnad under intubering, rapporterade inte Vourc’h och kollegor (9) några liknande resultat. De fann ingen skillnad i lägsta arteriella syrehalt under intubation hos hypoxemiska patienter mellan 60 L/min högflödesnäsgaskanylsyre och 4 minuters preoxygenering med ansiktsmask (92 % vs. 90 %; P = 0,44). Slutligen, bland dessa tre randomiserade studier (1, 8, 9) som utvärderade apneisk syresättning under trakealintubation, rapporterade endast en studie (8) överlägsenhet med högflödesnäsburet syrgas, och två studier (1, 9) visade ingen signifikant skillnad mellan föroxygeneringsanordningarna. Skillnaderna mellan resultaten från dessa tre studier (1, 8, 9) kan huvudsakligen förklaras av det syrgasflöde som användes i gruppen med apneisk syrgasbehandling (från 15 till 60 l/min) och de olika studerade populationerna när det gäller hypoxemi. Effekten av apneisk oxygenering beror främst på levererad Fio2, syrgasflöde, patientens position och graden av hypoxemi. Syrgasbehandling med högt flöde genererar ett flödesberoende positivt luftvägstryck som kan förhindra misslyckad extubation jämfört med Venturi-mask (10). I den aktuella studien administrerades dock syrgas med nasalkanyl med ett flöde på 15 L/min, vilket inte möjliggör ett positivt luftvägstryck (11). Som Semler och medarbetare (1) föreslog i sin diskussion skulle en ökning av syrgasflödet från 15 till 60 L/min kunna förbättra den apneiska syresättningen. Dessutom var mandibelns position inte standardiserad, medan subluxation av den temporomandibulära leden under preoxygenering skulle kunna förbättra syrgasdiffusionen genom att frigöra luftvägarna, förskjuta tungan i ett ventralt läge och på så sätt öka det orofaryngeala utrymmet (12). Dessutom specificerades inte om munnen stängdes eller öppnades under preoxygenering, medan PEEP-effekten endast är signifikant när munnen är stängd (11). Patientens position under preoxygenering standardiserades inte heller, vilket påverkar varaktigheten av ickehypoxisk apné efter anestesiinduktion. På samma sätt lämnades valet av preoxygeneringsapparater enligt Semler och kollegors tabell 1 (nonrebreatheather mask, bilevel positivt luftvägstryck, bag-valve maskventilation, standard nasalkanyl) till läkarnas uppskattning. Detta är också en förväxlingsfaktor, med tanke på att icke-invasiv ventilation hos hypoxemiska patienter har visat sig öka lägsta syrgasmättnad under intubationsförfarandet (5).

I studien av Semler och medarbetare (1) var lägsta syrgasmättnad 91 % i gruppen med sedvanlig vård jämfört med 92 % i gruppen med apneisk syrgasmättnad. I litteraturen rapporteras lägsta syrgasmättnad under intubationsförfarandet av hypoxemiska patienter mellan 80 och 85 % (5, 13). Apneisk oxygenering skulle kunna vara särskilt fördelaktigt för denna specifika population av hypoxemiska patienter. Vidare uteslöts patienter där det krävdes en särskild laryngoskopianordning, t.ex. ett videolaryngoskop (14, 15). I denna population med risk för svår intubering skulle apneisk oxygenering också kunna vara mycket relevant, med tanke på den potentiellt förlängda intubationslängden i samband med en ökad förekomst av hypoxemi. Det är värt att notera att hypoxemi i sig är en faktor för svår intubering (13) och tillhörande komplikationer.

Det är värt att notera att en viktig begränsning i studien är avsaknaden av en blindad design. Bedömare av syrgasmättnad kan ha påverkats av sin egen åsikt. En annan begränsning, också relaterad till utformningen, är det antal försökspersoner som behövs, baserat på en optimistisk hypotes om en skillnad på 4,6 % mellan grupperna. Eftersom saturationen i sedvanlig vård var 91 % borde den genomsnittliga lägsta syrgasmättnaden i apneic oxygenation-gruppen ha varit 96 %, vilket är mycket högt för en intubation som utförs på en intensivvårdsavdelning (13).

För att sammanfatta är studien av Semler och kollegor (1) en randomiserad, icke-blindad studie som visar att det inte finns någon skillnad mellan apneic oxygenation med ett flöde av syre från en näsanpassagerarkanyl med 15 L/min och sedvanlig vård när det gäller den lägsta syrgasmättnaden som upplevs av icke-selekterade kritiskt sjuka vuxna som genomgår endotrakeal intubation. Effekten av apneisk oxygenering under intubationsproceduren på intensivvårdsavdelningen skulle intressant nog nu kunna bedömas i en specifik population av hypoxemiska patienter, särskilt i riskzonen för syrgasdesaturering. Minst 60 l/min syrgas från näsan med högt flöde bör användas för att möjliggöra högre Fio2 med en måttlig nivå av PEEP.