American Journal of Respiratory Medicine – Volym 19, nummer 4 – december 2019

Originalartiklar

Asbestexponering i fall av pleuramesoteliom i Argentina

Abstract

Introduktion: Pleuramesoteliom är en sällsynt tumör med hög grad av malignitet. Den anses vara en yrkessjukdom som har utvecklats parallellt med den industriella användningen av asbest. I Argentina förbjöds asbest 2003. Syftet med den här studien är att känna till de kliniska och diagnostiska egenskaperna och behandlingen av pleuramesoteliom samt att fastställa egenskaperna hos asbestexponering i 40 fall av mesoteliom i olika regioner i Republiken Argentina.
Material och metoder: Det är en deskriptiv multicenterstudie. Sjukhus från Buenos Aires, Tucumán, Córdoba och Rosario deltog i studien från januari 2013 till januari 2015. Kliniska data registrerades i ett medicinskt formulär och historia av miljö-, hushålls- och yrkesexponering registrerades i ett exponeringsformulär. Varje deltagare klassificerades som exponerad, icke-exponerad eller okänd. Patienten ansågs vara ”exponerad” om han/hon identifierade minst en av de tre typerna av exponering: yrkesmässig exponering, miljöexponering eller hushållsexponering.
Resultat: 40 fall av pleuramesoteliom analyserades, varav 55 % var män. Vi fann hänvisning till minst en exponering för asbest i 75 % av fallen. 7,5 % förnekade alla möjliga typer av exponering och i 17,5 % var exponeringen okänd. Sannolikheten för exponering var: 57,5 % miljö, 60 % hushåll och 37 % arbete. Det fanns en större statistiskt signifikant andel män med yrkesmässig exponering.
Slutsats: Bidraget från detta arbete bygger på information om de olika typerna av asbestexponering i fall av pleuramesoteliom i Republiken Argentina.

Nyckelord: Asbest; Mesoteliom; Yrkessjukdom; Argentina.

Introduktion

Mesoteliom, en sällsynt neoplasi som är svår att diagnostisera och mycket aggressiv, har huvudsakligen sitt ursprung i mesotelcellerna i pleura, peritoneum och, mer sällan, i perikardiet eller tunica vaginalis i testiklarna.1 Den anses vara en yrkessjukdom som utvecklades parallellt med den industriella användningen av asbest, ett genotoxiskt ämne som kan framkalla skador på DNA som åtminstone delvis förmedlas genom frisättning av fria radikaler.2 Asbestfibrerna är järn-, natrium- och magnesiumhydratiserade silikater som finns i fina fibrer. Industrierna har använt den mycket på grund av dess fysiska egenskaper: brandsäker, olöslig och oförstörbar. Yrkesmässig exponering erkänns som den främsta riskfaktorn för mesoteliom. Incidensen av mesoteliom hos män med arbetsrelaterade yrkesrelaterade luftvägssjukdomar i Storbritannien är 5,4 (4,8-6,0) (95 % KI av 100 000 per år.3 För närvarande fokuserar dock oron på exponering för låga doser av asbest och effekten av miljö- eller hushållsföroreningar.4
I Argentina förbjöds alla former av asbest 2003.5 Trots detta förbud förväntas förekomsten av mesoteliom förbli hög fram till mitten av 1900-talet, på grund av en lång latenstid på upp till 40 år mellan exponering och sjukdom, men också på grund av möjligheten att asbesten har förblivit i dåligt skick i olika arbetsmiljöer eller att den har avlägsnats utan att lämpliga förebyggande åtgärder vidtagits.6 Syftet med denna studie är att beskriva egenskaperna hos asbestexponering hos patienter som diagnostiserats med pleuramesoteliom på sjukhus i olika regioner i Republiken Argentina.

Material och metoder

Vi genomförde en deskriptiv multicenterstudie. Deltagande centra var: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú och Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo i staden Buenos Aires; Hospital Ángel C. Padilla i staden Tucumán och olika offentliga och privata vårdgivare i städerna Rosario och Córdoba. Patienter med pleuramesoteliom som diagnostiserats mellan den 1 januari 2013 och den 1 januari 2015 ingick i studien på ett prospektivt sätt. Alla personer gav informerat samtycke till att delta i studien innan de fyllde i det medicinska formuläret med kliniska uppgifter och frågeformulären med deras historia av asbestexponering. Intervjun hölls i patientens hem eller på referenssjukhuset. Det medicinska formuläret innehöll information om rökningshistoria och sjukdomens kliniska egenskaper, diagnos, patologisk anatomi med immunohistokemi och behandling. Nej det fanns ingen falluppföljning, endast upptäckt och anmälan vid tidpunkten för diagnosen av centrumen. Exponeringsformuläret innehöll demografiska uppgifter, kronologisk information om patientens yrkesbakgrund samt nuvarande och tidigare bostadsort. När det gäller bostadsorten samlades uppgifter in om hemmets, miljöns och grannskapets egenskaper. När det gäller yrkesbakgrund samlades information in om en särskild förteckning över verksamheter eller industrier som ansågs utgöra sannolik exponering för asbest enligt produkter som innehöll asbestfibrer av sorten krysotil (tabell 1).

Deltagarna klassificerades i tre kategorier av exponering för asbest (exponerad, inte exponerad, okänd). Vi ansåg att det fanns miljöexponering för asbest om patienten svarade jakande på minst ett av följande: förekomst av industrier som har använt asbest på ett avstånd på upp till 2000 meter från patientens hem (tabell 1), kvarter med försämrade fibercementtak eller rivningsområden. Vi ansåg att det fanns en positiv exponering i hemmet om det fanns misstanke om förekomst av asbesthaltigt material i patientens hem efter att patienten svarat jakande på minst ett av följande: vana att ta med sig arbetskläder hem som möjligen kan vara förorenade av asbestdamm och förekomst av asbesthaltigt material i hemmet (tak, vattentankar eller rörledningar av fibercement, värmeisolering för värmare eller pannor för hushållsbruk). Vi ansåg att det fanns yrkesmässig exponering när patienten i sin yrkesbakgrund svarade att minst ett av hans/hennes arbeten hade utvecklats i industrier som använde asbest eller att han/hon hade varit i närvaro av material som innehöll en del asbestfibrer.
I allmänhet ansågs patienten vara exponerad för asbest om minst en av de tre typerna av exponering (yrkesmässig, miljömässig eller privat) kunde identifieras. Vi betraktade ett fall som ”okänd exponering” när det inte fanns tillräckligt med information för att veta om det hade förekommit exponering eller inte.
Patienter med påvisad yrkesmässig exponering för asbest förhördes om exponeringsperioden och latenstiden. Exponeringsperioden definierades som den tid (i år) som förflutit från det att personen började sina arbetsuppgifter i områden som exponerats för asbest till det ögonblick då han/hon lämnade en sådan arbetsplats. Latensperioden beräknades som den tid som förflutit från den första exponeringen till diagnosen mesoteliom.
Resultaten visas som medelvärde och standardavvikelse för numeriska variabler och som procentandelar för kategoriska variabler. För att jämföra proportioner använde vi Fisher Exact Test, och för att jämföra numeriska variabler använde vi Mann-Whitney Test. Ett värde på p < 0,05 betraktades som signifikant.

Resultat

Vi analyserade data från 40 fall av pleuramesoteliom. Beskrivningen av urvalet visas i tabell 2. Bekräftelse genom immunohistokemi gjordes till 95 % (n = 38); klassificerades som epitelioid variant till 86,8 % (n = 33). Två patienter uppvisade peritoneal utbredning.

22,5 % (n = 9) av patienterna hänvisade till de tre typerna av exponering (miljömässig, hushållsrelaterad och yrkesmässig). 10 av 21 fall utan yrkesmässig exponering uppvisade hushålls- och miljöexponering, 2 uppvisade enbart miljöexponering och 1 uppvisade enbart hushållsexponering. Det fanns 4 fall utan hushålls- och yrkesexponering men med okänd miljöexponering.
Av de 30 exponerade patienterna uppgav endast 6 att de var medvetna om sin situation när det gäller exponering för asbest.
Av de 10 patienter med yrkesmässig exponering som kom ihåg när exponeringen började hade 5 en exponeringsperiod på mer än 10 år och 5 en period mellan 1 och 10 år. Sjukdomens latensperiod var längre än 30 år i 7 fall, mellan tjugo och trettio år i 7 fall, mellan 10 och 20 år i 3 fall och mindre än 10 år i 3 fall. Tolv patienter minns inte latensperioden. Dessa uppgifter samlades in i 32 av 40 fall av pleuramesoteliom. Tabell 4 visar falljämförelsen mellan kvinnor och män.

Det fanns en större statistiskt signifikant andel män med yrkesmässig exponering. 2 av 7 manliga försökspersoner utan yrkesmässig exponering hade miljö- och hushållsexponering, 1 hade endast miljöexponering, 1 endast hushållsexponering och 3 okänd exponering. 8 av 14 kvinnliga försökspersoner utan yrkesmässig exponering hade miljö- och hushållsexponering, 1 hade endast miljöexponering, 1 endast hushållsexponering, 3 hade ingen asbestexponering alls och 1 okänd exponering. Av de 21 fallen utan tidigare yrkesmässig exponering registrerade vi miljö- eller hushållsexponering hos 10 kvinnor (av 14) och 4 män (av 7) (p = 0,428).

Diskussion

Enligt International Agency for Research on Cancer finns det 70 000 kemiska agenser som förekommer i industrin, och de flesta av dem har inte studerats,7 men asbesten erkänns som en av de cancerframkallande agenserna i grupp I och är relaterad till mesoteliom hos människor. Efter att Wagner et al8 visat sambandet mellan mesoteliom och krokidolitasbest hos sydafrikanska gruvarbetare 1960 beskrevs erionit- och tremolitmineralfibrerna eller asbestfibrerna som relaterade till sjukdomen9 . Trots att kriterier som kan hänföras till asbest, förutom kliniska resultat och kompatibla bilder, är nödvändiga för att diagnostisera lungsjukdomar genom inandning, föreslår SEPAR:s (Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery) regler för mesoteliom att man inte undersöker någon annan verklig orsak till sjukdomen än exponering för asbest, även om den är minimal.10
Incidensen av mesoteliom varierar i olika länder runt om i världen när det inte finns några specifika register över sjukdomen och exponeringen för mineralen vanligtvis är okänd. I länder i Europeiska unionen finns det ungefär 1,5 fall per 100 000 invånare vart femte år, där sjukdomsmanifestationen toppar hos individer mellan 50 och 70 år.11
Argentina och andra länder har inga register över mesoteliom. Det finns endast nationella mortalitetsdata där sjukdomen sedan 1997 kodats som pleurasjukdom med den internationella klassificeringen CIE-10.12 Precis som i resten av världen ökar dödligheten när man kodar och informerar om en sjukdom. Trotta13 rapporterade en ökning av den råa mesoteliomdödligheten (MMR), som var 2,27 miljoner 1997 och 5,63 år 2013.
Det nationella cancerinstitutet14 i vårt land tillhandahåller uppgifter som samlats in i varje provins om denna sjukdom. Det är värt att nämna att det finns en viktig skillnad mellan de provinser som använde asbest fram till 2003. I Jujuy eller Santa Cruz har inga fall upptäckts, medan de flesta fall av mesoteliom finns i Córdoba, Santa Fe och Buenos Aires. Skillnader observeras också mellan industrialiserade områden och landsbygdsområden.
Denna serie av 40 fall av pleuramesoteliom som diagnostiserats under en period av två år (2013 och 2014) uppvisade kliniska egenskaper som liknar dem som redan rapporterats av andra författare. Medelåldern på 66 år överensstämde med beskrivningen av frekventa manifestationer mellan det sjätte och sjunde decenniet i livet1. 55 % av fallen var män, och i litteraturen beskrivs det manliga könet som mer frekvent, även ibland med ett förhållande 4:1 (man/kvinna).15 Den form av klinisk presentation som beskrivs som den vanligaste är pleurautgjutning, och visades i 80 % av serien. Ett av de vanligaste symtomen är pleuritisk bröstsmärta, som förekommer hos 52,5 % av patienterna, vilket överensstämmer med resultaten i litteraturen.16 Den invasiva diagnosmetoden genom pleurabiopsi var hög (45 %). VATS användes utan föregående pleurabiopsi i 51,2 % av fallen. Det är välkänt att thorakoskopi är den gyllene standarden för diagnostik.17 Bekräftelse krävdes genom immunohistokemiska tekniker för den histologiska diagnosen. Den epitelioida varianten hittades i 86,5 % av fallen. Denna sort har en bättre prognos än sarkomatoid och bifasisk.18
Populationen av arbetare som utför uppgifter inom produktion, exploatering eller tillverkning av asbest är den med yrkesmässig exponering för asbest och den mest kända typen av exponering. För närvarande är betydelsen av miljöexponering, relaterad till mesoteliom19, 20, 21 allmänt accepterad på global nivå. Det finns vissa geografiska områden i länder som Turkiet, Cypern, Korsika och Grekland med höga halter av luftfibrer av erionit och tremolit som rapporterar fall av mesoteliom i samband med miljöexponering. Stadsbefolkning som bor mellan 500 och 2 000 meter från ett industriområde som använder fibern eller i närheten av en asbestgruva skulle löpa en högre risk på grund av miljöexponering.22 Vi kan dock inte bortse från hushållsexponering för asbest hos personer som normalt delar hem med en arbetstagare som exponeras på sin arbetsplats, t.ex. när arbetstagaren tar med sig sina arbetskläder hem så att hans hustru kan städa eller laga dem. Personer som delar hem med dessa arbetstagare kan utsättas för kontaminering även inne i huset.
Den största begränsningen i denna studie är antalet fall som inte kan anses vara representativa för situationen i hela landet. Det viktigaste bidraget från detta arbete bygger dock på informationen om de olika typerna av exponering för asbest i fall av mesoteliom i Argentina. Ett grundligt frågeformulär om miljö-, hushålls- och yrkesexponering som fylldes i av personerna i samband med att sjukdomen diagnostiserades och noggranna medicinska journaler om exponering för asbest resulterade i en exponeringssannolikhet på 57,5 % för miljöexponering, 60 % för hushållsexponering och 37 % för yrkesexponering. Yrkesmässig exponering konstaterades i mer än hälften av de manliga fallen.
Med hänsyn till kön är yrkesmässig exponering betydligt högre hos män. Detta faktum var väntat, eftersom de flesta män är delaktiga i industriell verksamhet. Större yrkesmässig exponering konstaterades inom järn- och stålindustrin, den kemiska industrin, byggnadsindustrin respektive plastindustrin. Miljö- och hushållsexponering är inte statistiskt signifikant, men är ändå vanligare hos kvinnor. Särskilt när det finns en negativ historia av yrkesmässig exponering.
7,5 % av serien förnekade alla tre typer av asbestexponering som undersöktes. I dessa fall kan vi inte förkasta förekomsten av några av de faktorer som är relaterade till pleuramesoteliom och som är andra än asbest, t.ex. joniserande strålning hos patienter med lymfom, bröst- eller bröstcancer23 eller, kontroversiellt och utan tillräckliga bevis, SV40-viruset.1 2 Harvey Pass har sagt att asbest är placerad bland de första nio av tio huvudorsakerna till mesoteliom, och SV 40-viruset skulle kunna vara nummer tio.
Harding et al25 analyserar dödligheten bland brittiska arbetstagare som exponerats för asbest och som genomgick regelbundna medicinska tester mellan 1971 och 2005, och betonar den höga dödligheten bland arbetstagare som utför asbestsaneringsarbeten. De betonar också vikten av övervakning av arbetstagare som en strategi för att hjälpa till att reglera kontrollen av källor till yrkesmässig exponering. I vårt land finns det hälsoövervakningsprogram för befolkningsgrupper som exponerats för asbest. Det skulle dock vara tillrådligt med en strängare folkhälsopolitik för att reglera kontrollen av yrkesmässig, hushålls- och miljöexponering för asbest, för att föra särskilda register och utvärdera tendensen till dödlighet i form av pleuramesoteliom.
Vi presenterade en serie av 40 patienter som diagnostiserats med pleuramesoteliom på olika argentinska centra. Även om endast 35 % hade anamnes på yrkesmässig exponering för asbest, hävdade 75 % att de hade utsatts för minst en typ av exponering (yrkesmässig, hushålls- och miljöexponering). I fall där det inte finns några journaler om mesoteliom eller utan något annat sätt att få kännedom om varje enskild situation skulle det inte vara rätt att presentera sjukdomen som att den saknar historia av exponering för asbest, utan den bör uttryckas som ”mesoteliom med okänd exponering”.

Deklaration om intressekonflikter: Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter som är direkt eller indirekt relaterade till innehållet i originaltexten.

Acknowledgement

Vi tackar särskilt dr Marina Khoury från Argentinian Association of Respiratory Medicine, professor i forskningsmedicin, som väglett oss och hjälpt oss att slutföra detta arbete.
I staden Buenos Aires tackar vi dr Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (avliden 2017); i staden La Plata dr Andrés Echazarreta; i staden Rosario dr: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker och Dr. Malvina Piana; i staden Córdoba, Dr. Ana María López och i Tucumán, Dr. Iris María Aybar Odstrcil.

1. Rudd RM. Malignt mesoteliom. British Medical Bulletin. 2010; 93: 105-23.

2. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Malignt mesoteliom: Fakta, myter och hypoteser. J Cell Physiol. 2012; 227: 44-58.

3. Carder M, Darnton A, Gittins M, et al. Chest physician-reported, work-related, long-latency respiratory disease in Great Britain. Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Tillgänglig på: https://doi.org/10.1183/13993003.00961-2017

4. Agudo Trigueros A., Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto. (Tesis Doctoral). 2003. 2003. : Tillgänglig på: https://www.researchgate.net/publication/242623948_Mesotelioma_Pleural_y_Exposicion_Ambiental_al_Amianto

5. Rodríguez, Eduardo J. Prohibición del Asbesto en Argentina. Int J Occup Environ Health. 2004; 10: 202-8.

6. Zurbriggen R, Capone L. Enfermedad pulmonar por amianto en trabajadores de acería. Medicina (Buenos Aires). 2013; 73: 224-30.

7. Internationella cancerforskningsinstitutet (IARC); Världshälsoorganisationen; : Tillgänglig på: http://www.iarc.fr

8. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffus pleuramesoteliom och exponering för asbest i den nordvästra provinsen Cape. Brit. J Industr. Med. 1960; 17: 260-71.

9. Roushdy-Hanmady I, Siegel J, Emri S, Testa JR, Carbone M. Genetisk känslighetsfaktor och malignt mesoteliom i Kappadokienregionen i Turkiet. Lancet. 2001; 357: 444-5.

10. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de la patología pleural y pulmonar por asbestos. 2017. : Available at: https://www.separ.es

11. Isidro Montes I, Abu Shamsb K, Alday E, et al. Förordningar om asbest och dess pleuro-pulmonella sjukdomar. Arch Bronconeumol .2005; 41: 153-68.

12. Panamerikanska hälsoorganisationen. WHO. Internationell klassifikation av sjukdomar för onkologi.ICD-0. 3:e utgåvan. Washington DC: PAHO. 2003;586:1-246.

13. Trotta A, Santana VS, Alazraqui M. Mesoteliomdödlighet i Argentina 1980-2013. Salud Colectiva. 2017; 13: 35- 44.

14. Nationella cancerinstitutet, det nationella hälsoministeriet. Atlas över dödligheten i cancer i Argentina 2007-2011. Buenos Aires: Nationens hälsoministerium; 2013.

15. Ferrer J, Martinez C. Diagnostik av luftvägssjukdomar orsakade av asbest. Arch Bronchopneumol. 2008; 44: 177-9.

16. Moore A, Parker R, Wiggins J. Översyn. Malignt mesoteliom. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:4.

17. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Riktlinjer från European Respiratory Society och European Society of Thoracic Surgeons för behandling av malignt pleuramesoteliom. Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.

18. Husain A, Colby T, Ordonez N, et al. Riktlinjer för patologisk diagnos av malignt mesoteliom. 2012 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 647-67.

19. Norio Kurumatani, Shinji Kumagai. Kartläggning av risken för mesoteliom på grund av asbestexponering i grannskapet. Am J Respir Crit Care Med .2008; 178: 624-29.

20. Tarrés J, Albertí C, Orriols R, et al. Patología ambiental por amianto en una población cercana a una fábrica de fibrocemento. Influencia de la proximidad y su situación respecto al foco emisor. SEPAR 2010-kongress.

21. Maule M, Magnani C, Dalmasso P, et al. Modeling Mesothelioma Risk Associated with Environmental Asbestos Exposure. Environ Health Perspect. 2007; 115: 1066-71.

22. Tarres J, Abós-Herràndizb R, Albertíc C, et al. Enfermedad por amianto en una población próxima a una fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 429-34.

23. Cugell D, Kamp D. Asbest och lungsäcken. Chest. 2004; 125: 1103-17.

24. Pass Harvey I, Vogelzang N, Carbone M, red. Malignt mesoteliom. Pathogenesis, Diagnosis, and Translational Therapies. New York: Springer; 2005.

25. Harding AH, Darnton A, Wegerdt J, et al. Mortalitet bland brittiska asbestarbetare som genomgår regelbundna läkarundersökningar (1971-2005). Occup Environ Med. 2009; 66: 487-95.