Aortisk koarctation. Important Considerations in Long-Term Follow-Up After Correction | Revista Española de Cardiología

Det är välkänt att patienter med obehandlad aortakoarktation har ett dåligt kliniskt förlopp och en kort förväntad livslängd – i genomsnitt 30 år – och att detta i grunden orsakas av sekundär sjukdom till följd av arteriell hypertoni. Reparation av den anatomiska defekten i barndomen eller hos vuxna är inte botande. Många av dessa patienter har avvikelser i den kardiovaskulära regleringen, betydande långtidsmorbiditet och därmed kortare förväntad livslängd. Tidig reparation, även under de första levnadsmånaderna, har visat på en hög incidens av hypertoni, upp till 30 % bland patienterna under 10 års uppföljning, trots att man har uppnått ett bra anatomiskt resultat.1-3

I det aktuella numret av tidskriften presenteras en studie av Balderrábano-Saucedo et al,4 som omfattade 40 patienter som genomgått reparation av aortakoarktation med en kvarvarande gradient på 15 mmHg och normalt blodtryck i vila. Patienter med samtidig medfödd hjärtsjukdom uteslöts från studien, varav några hade bikuspidal klaffsjukdom. Olika ekokardiografiska index för vänsterkammarfunktion bestämdes, bland vilka det myokardiella prestandaindexet står ut. Denna parameter var signifikant högre hos patienterna än i kontrollgruppen. De mest relevanta associerade faktorerna var att vara äldre än 4 år vid tidpunkten för reparationen och att ha en mycket onormal morfologi i vänster kammare på grund av hypertrofi eller dilatation. Som erkänns av författarna är studiens begränsningar den icke-homogena uppföljningstiden och att man inte har bestämt blodtrycket under träning eller daglig aktivitet. Det är viktigt att bestämma dessa i framtiden för att bättre stödja slutsatserna i denna studie. Trots detta påminner artikeln oss om behovet av att mer grundligt utforska frågan om patienter med framgångsrikt reparerad aortakoarktation och som inte felaktigt bör betraktas som ”botade” så att lämplig medicinsk uppföljning på lång sikt säkerställs.

Det är väl känt att de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet hos patienter med aortakoarktation efter reparation är komplikationer som kan hänföras till högt blodtryck, tidig kranskärlssjukdom, vänsterkammarsvikt och komplikationer i aortaväggen (aneurysm, dissektion och ruptur).1-3

In 1989 publicerade Cohen et al5 en studie som analyserade långtidsutfallet för patienter med aortakoarktation efter reparation och fann att åldern vid reparationstillfället var en viktig variabel i prognosen för dessa patienter. De fastställde därför en åldersgräns på 14 år för att minska förekomsten av persisterande systemisk hypertoni och kardiovaskulära komplikationer och förbättra överlevnaden.

I sin serie presenterades liknande resultat av Cervantes-Salazar et al6 som fann en kumulativ överlevnadsfrekvens efter 120 månader på 89 % hos patienter som genomgått ingrepp när de var yngre än 10 år och på 80 % hos patienter som var äldre vid ingreppstillfället. När förekomsten av hypertoni analyserades i förhållande till åldern vid reparationstillfället fann de att denna komplikation förekom hos 20 % av de patienter som genomgick reparation vid mer än 10 års ålder och endast hos 1,7 % av de patienter som genomgick reparation vid yngre ålder.

Dessa studier och andra7,8 talar för reparation av aortakoarctation vid unga åldrar, eftersom detta har en betydande inverkan på morbiditeten. Det finns dock allt fler bevis som tyder på behovet av att klassificera denna enhet som en allmän sjukdom i det kardiovaskulära systemet, där ihållande avvikelser i den vaskulära regleringen kan förklara den minskade förväntade livslängden bland dessa patienter.

Orsaken till sen hypertoni hos patienter som har genomgått reparation av aortakoarktation genom kirurgi eller intervention är fortfarande okänd. Bland annat har följande föreslagits: dåligt svar på vasoaktiva medel, avvikelser i aortabågens geometri och förändringar i njurfunktionen med ökad reninangiotensinaktivitet och i baroreflexfunktionen.8-10

Resultaten av studien av Polson et al11 visade på autonom dysfunktion hos nyfödda barn som genomgått reparation av aortakoarktation. Det är möjligt att den minskade känsligheten hos baroreceptorreflexen är sekundär till de cirkulatoriska förändringar som orsakas av aortakoarktationen, vars underliggande mekanism skulle vara renal hypoperfusion och ökad renin-angiotensinaktivitet, med därav följande avvikelser i det centrala nervsystemet. Denna hypotes bygger på kliniska data som visar att baroreceptorsvaret är onormalt hos normotensiva patienter med en historia av riskfaktorer för hypertoni .

Vänsterkammarmassa är en väletablerad prediktor för eventuella kardiovaskulära händelser, och kan fortsätta att öka hos normotensiva patienter som har genomgått reparation av aortakoarktation. Efter reparation har aortakoarktationspatienter med normalt viloblodtryck ofta en onormal tryckrespons vid träning och även under dagliga aktiviteter. Denna situation har klinisk relevans, eftersom den också kan förändra det kardiovaskulära mönstret och leda till skador i målorganen.12

Avvikelser kan upptäckas tidigt med hjälp av de nya diagnostiska metoderna för att bedöma endotelfunktionen och kärlstrukturen (flödesmedierad vasodilatation eller förtjockning av arteriell intima-media). Hos patienter med aortakoarktation som har genomgått en framgångsrik reparation, det vill säga med en minimal kvarvarande gradient, har man observerat en betydande försämring av endotelfunktionen som skulle kunna förklara utvecklingen av sen hypertoni och ateroskleros.1 3 Det har visats att artärväggens sammansättning i kärlbädden d i ffers före koarktationsplatsen, med ökat kollageninnehåll och mindre massa av glatt muskulatur.1 4 Förändringar har konstaterats, många år efter reparationen, i den vaskulära funktionen hos barn som genomgått en tidig aortakoarktation, vilket tyder på att sådana förändringar kanske inte är reversibla. Även om det verkar som om tidig reparation av aortakoarktationen bevarar artärens elastiska egenskaper verkar det inte påverka endotelresponsen. Detta tyder på en programmering av den vaskulära reaktiviteten som skulle kunna bestämmas av den underliggande onormala hemodynamiken under den prenatala perioden eller under de första dagarna eller veckan i livet.1 5

Nyligen genomförda studier har syftat till att utvärdera olika läkemedels möjliga effekt för att vända den försämrade endotelfunktionen och den inflammatoriska processen hos normotentiska patienter med framgångsrikt reparerad aortakoarctation. Av särskilt intresse är arbetet av Brili et al,16 där 20 patienter-ålder 27,3 (2,4) år som hade genomgått reparation av aortakoarktation 13,9 (2,2) år tidigare – fick ramipril 5 mg/d i 4 veckor och som signifikant förbättrade endotelfunktionen och minskade uttrycket av proinflammatoriska cytokiner som interleukin 6. Dessa resultat tyder på att denna behandling kan modifiera den aterogena processen hos patienter med framgångsrikt reparerad aortakoarctation, även i avsaknad av hypertoni.

Med hänsyn till ovanstående bör det betonas att det inte är möjligt att närma sig patienten med aortakoarctation, vare sig det är ett barn eller en vuxen, som bärare av en ”enkel” medfödd missbildning. Dessutom bör strikta uppföljningsprotokoll upprättas för att ge användbar information och göra det möjligt att så småningom förskriva behandlingar som kan modifiera eller fördröja kardiovaskulära förändringar och förbättra livskvaliteten och den förväntade livslängden för dessa patienter.

SEA ARTIKEL PÅ SIDORNA 1126-33