Atelektasbehandling och hantering

Lobär atelektas är ett vanligt problem som orsakas av en mängd olika mekanismer, bland annat resorptionsatelektas på grund av luftvägsobstruktion, passiv atelektas på grund av hypoventilation, komprimerande atelektas på grund av bukspänning och adhesiv atelektas på grund av ökad ytspänning. Det saknas evidensbaserade studier om behandling av lobär atelektasi. Bedömning av luftbronchogram på en lungröntgenbild kan vara till hjälp för att avgöra om luftvägsobstruktionen är proximal eller distal. Fysioterapi i bröstet, nebuliserad dornas alfa (DNas) och eventuellt fiberoptisk bronkoskopi kan vara till hjälp för patienter med slemhinnepropp i luftvägarna. Vid passiv och adhesiv atelektasering kan positivt end-expiratoriskt tryck vara ett användbart komplement till behandlingen.

Fiberoptisk bronkoskopi kan ha en roll hantering. I en studie gjorde bronkoskopi det möjligt att diagnostisera graden av trakeobronchieträdets obstruktion och dess orsaker i alla fall. Fiberoptisk bronkoskopi med enkel sugning ledde till normalisering och uppmuntrade positiv dynamik i 76 % av alla fall (57 patienter). Upprepad endoskopisk sanering under de två första dagarna var nödvändig för 25 patienter (25,3 %) med olöst eller återkommande atelektasi. Effektiviteten av den andra undersökningen var till 84 %. De flesta patienter med olöst eller återkommande atelektasi hade allvarliga bröstskador. I dessa fall sågs blod huvudsakligen genom trakeobronchieträdets lumen. När en mekaniskt obstruerad bronkosa föreslås och hosta eller sugning inte är framgångsrik bör således bronkoskopi utföras.

Nonfarmakologiska terapier för att förbättra hosta och rensning av sekret från luftvägarna inkluderar bröstfysioterapi, inklusive postural dränering, bröstväggsperkussion och vibrationer, och en forcerad expirationsteknik (kallad huffing). Ökad clearance i luftvägarna enligt bedömning av sputumets egenskaper (dvs. volym, vikt, viskositet) och clearance av radioaerosolen från lungan visar att den långsiktiga effekten av dessa tekniker jämfört med enbart oassisterad hosta är okänd.

Behandlingen av atelektasi beror på den underliggande etiologin. Behandling av akut atelektas, inklusive postoperativ lungkollaps, kräver avlägsnande av den underliggande orsaken.

För postoperativ atelektas är förebyggande åtgärder det bästa tillvägagångssättet. Anestesimedel som förknippas med postanestesiell narkos bör undvikas. Narkotika bör användas sparsamt eftersom de trycker ner hostreflexen. Det är viktigt med tidig ambulation och användning av stimulerande spirometri. Uppmuntra patienten att hosta och andas djupt. Bronkdilaterande nebulosor och luftfuktighet kan hjälpa till att göra sekretet flytande och underlätta avlägsnandet av det. Vid lobär atelektasiering hjälper kraftfull sjukgymnastik i bröstet ofta till att åter utvidga den kollapsade lungan. När dessa ansträngningar inte är framgångsrika inom 24 timmar kan flexibel fiberoptisk bronkoskopi utföras.

Förebyggande av ytterligare atelektasiering innebär att (1) placera patienten i en sådan position att den opåverkade sidan är beroende för att främja ökad dränering av det drabbade området, (2) ge kraftig sjukgymnastik i bröstet och (3) uppmuntra patienten att hosta och andas djupt.

Patienterna kan behöva nasotrakeal sugning om atelektasierna återkommer. Detta gäller särskilt hos patienter med neuromuskulär sjukdom och dålig hosta.

Terapi med ett bredspektrumantibiotikum inleds och modifieras på lämpligt sätt om en specifik patogen isoleras från sputumprover eller bronkialsekret.

Postoperativ atelektas behandlas med adekvat syresättning och reexpansion av lungsegmenten. Kompletterande syrgas ska titreras för att uppnå en arteriell syrgasmättnad på mer än 90 %.

Svår hypoxemi i samband med allvarlig andningsnöd ska leda till intubation och mekaniskt stöd. Intubation ger inte bara syresättning och respiratoriskt stöd, utan ger också tillgång till sugning av luftvägarna och underlättar vid behov utförandet av bronkoskopi. Ventilation med positivt tryck och större tidalvolymer kan bidra till att åter expandera kollapsade lungsegment.

Kontinuerligt positivt luftvägstryck som ges via en näsanäsan eller en ansiktsmask kan också vara effektivt för att förbättra syresättningen och åter expandera den kollapsade lungan.

Bredspektrumantibiotika bör förskrivas om tecken på infektion föreligger, t.ex. feber, nattsvettningar eller leukocytos, eftersom sekundär atelektas oftast blir infekterad oavsett orsaken till obstruktionen. Obstruktion av en större bronkosa kan orsaka svår hackning eller hosta. Antitusiv behandling minskar hostreflexen och kan leda till ytterligare obstruktion. Därför bör den undvikas.

Fiberoptisk bronkoskopi krävs vanligen för diagnos, särskilt om en endobronkiell lesion föreslås. Detta förfarande har en begränsad roll i hanteringen av postoperativ atelektasi. Fiberoptisk bronkoskopi är inte effektivare än vanlig bröstfysioterapi, djupandning, hosta och sugning av patienter som är intuberade. Därför bör enkla och standardiserade respiratoriska terapitekniker administreras till patienter som spontanventilerar eller patienter med mekanisk ventilation. Fiberoptisk bronkoskopi bör reserveras för de situationer där bröstfysioterapi är kontraindicerad (t.ex. brösttrauma, immobiliserad patient), tolereras dåligt eller misslyckas.

Den kloka användningen av perioperativ analgesi är ett viktigt komplement, som gör det möjligt för patienterna att andas djupt, hosta kraftigt och delta i bröstfysioterapimanövrer. Hos patienter med underliggande lungsjukdom är epidural analgesi en mycket effektiv smärtkontroll som underlättar aggressiv bröstfysioterapi.

N -acetylcysteinaerosoler administreras vanligen i syfte att främja avlägsnande av sega sekret. Deras effektivitet har dock inte dokumenterats. Dessutom kan N -acetylcystein orsaka akut bronkokonstriktion. Vissa kliniker rekommenderar att dess användning begränsas till direkt instillation vid fiberoptisk bronkoskopi.

I en studie av icke-mystisk fibros hos barn som hade atelektas av infektiöst ursprung ledde behandling med DNase till snabb klinisk förbättring som observerades inom två timmar och radiologisk förbättring som dokumenterades inom 24 timmar. DNase kan vara en effektiv behandling av infektiös atelektas hos pediatriska patienter med icke-kystisk fibros. Sådana data finns inte för vuxna patienter, men DNase skulle kunna användas som en prövning av behandlingen även hos vuxna.

Profylaktiska manövrer för att minska förekomsten och omfattningen av postoperativ atelektasi hos högriskpatienter bör uppmuntras. Dessa tekniker är djupa andningsövningar, hostövningar och incitativ spirometri. För maximal nytta bör profylaktiska åtgärder läras ut och införas före operationen och användas regelbundet, på timbasis, efter operationen. Tidig ambulering av patienterna efter operationen är lika effektiv som sjukgymnastik.

Kato et al rapporterade om användningen av RTX-respiratorn vid omfattande atelektasier hos äldre patienter. Patienterna placerades i lateral decubitusposition. RTX-respiratorn rapporterades vara ett användbart verktyg för att avlägsna kvarhållet sputum hos äldre patienter.