Bark Scorpion Sting: Indikationer för Anascorp och kontroverser om dosering
Släktet Centruroides, även känt som barkskorpionen, finns i hela sydvästra USA och norra Mexiko. Många akutläkare i sydväst är utomordentligt förtrogna med behandling av envenomation från Centruroides eftersom en kvarts miljon rapporteras årligen1,2. Även om lindriga förgiftningar vanligtvis inträffar hos vuxna, löper barn och äldre en ökad risk för allvarliga komplikationer3. Det toxiska syndromet består av en sympatisk och parasympatisk storm som kan leda till hjärtmuskelskador, ofrivilliga ryckningar, vandrande ögonrörelser och, vilket är det mest hotfulla, förlust av luftvägarna.
Centruroides envenomier graderas efter dessa symtom och går från grad I-II (anses lindriga) till grad III-IV (anses allvarliga)3.
| Tabell anpassad från 3 | ||
| Grad | Signaler och symtom | Behandling |
| I | På platsen för envenomationen:
|
1. Stötta luftvägarna 2. Ge smärtkontroll 3. Applicera is på stickstället |
| II | Grad I OCH:
|
Samma som grad I |
| III | Något av följande:
|
Samma som grad I/II PLUS beakta följande:
|
| IV | Både kranialnerv- OCH skelettmuskulaturdysfunktion | Samma som grad III |
Vem ska vi behandla med antivenom?
Under tiden före antivenom var sjukligheten och dödligheten i allvarliga fall mycket högre. Behandlingen bestod av understödjande vård, vanligtvis med bensodiazepiner, opiater och intubation vid behov4. För patienter som får stora totala doser bensodiazepiner för neuromotorisk dysfunktion finns ytterligare risk för andningsdepression, intubering och intagning på intensivvårdsavdelning. År 1965 uppnådde produktionen av hela immunglobulinantikroppar från getter exceptionella behandlingsframgångar. Detta antivenom var inte godkänt av FDA och medförde en relativt hög frekvens av anafylaxi (3,4 %) och fördröjd serumsjuka (61 %), vilket gjorde att många utövare fortsatte att förlita sig på understödjande vård4,5. År 2001 upphörde produktionen av detta antivenom och lagret var uttömt 2004.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) godkändes 2011 av FDA och anses vara standardbehandling för grad III-IV envenomier. Denna produkt har funnits tillgänglig i Mexiko (Alacramyn) i många år före FDA:s godkännande och doseras mer konservativt än Anascorp.
Anascorp Dosering: I bipacksedeln för Anascorp rekommenderas en första dos på 3 flaskor, följt av ytterligare flaskor vid behov med maximalt fem totala flaskor3,6. Anascorp är framställd av hästdjur och har en låg serumsjukdomsfrekvens (0,5 %). Inga fall av verklig anafylaxi har rapporterats6,7.
Evidensen är förvisso inte robust när det gäller att avgöra vilka patienter som har störst nytta av antivenombehandling och tenderar att orsaka variation i standardrutiner. Detta har blivit en intressepunkt för apoteksavdelningar eftersom kostnaden för Anascorp är ~3 000-4 000 dollar per ampull, och vi föredrar att inte bryta banken för patienter med astronomiska medicinska räkningar. Det finns rapporter om sjukhus i USA som tar ut mellan 7 950 och 39 652 dollar per ampull8. Detta har lett till att vissa institutioner i sydväst har upprättat protokoll där man administrerar en injektionsflaska åt gången, med en ”se och vänta”-metodik innan man tillhandahåller ytterligare injektionsflaskor.
Bör vi avvika från FDA:s anvisade dosering?
Det här skulle inte vara det första läkemedlet som administreras ”off-label” på akutmottagningen (t.ex. ondansetron på akutmottagningen, PO-naloxon, intravenöst olanzapin, ketamin i nerkörning etc.). I de försök som gav godkännande för Anascorp utvecklades användningen av tre flaskor till en början, men är det verkligen nödvändigt?
För närvarande är den enda studie som har citerbara data som försöker besvara denna fråga på väg att publiceras; lyckligtvis presenterade författarna sina resultat som en poster vid American College of Medical Toxicology-konferensen 2015. Deras studie var en retrospektiv granskning där man undersökte pediatriska patienter med minst grad III-IV envenomation och jämförde tre grupper: de som inte fick Anascorp, de som fick den FDA-godkända doseringsregimen och de som fick konservativ dosering med en injektionsflaska initialt, följt av ytterligare injektionsflaskor om det behövdes baserat på symtom9.
| * FDA-dosering vs konservativ dosering † Ingen Anascorp vs FDA-dosering & Konservativ dosering |
|||||
| Ingen Anascorp | FDA-dosering | Konservativ dosering | P-värde | ||
| # Patienter (n=156) | 58 | 16 | 82 | ||
| Medelålder | 5.7 år | 2,5 år | 4,0 år | 0,001; 0,024* | |
| Grad IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† | |
| Respiratorisk nöd | 3% | 56% | 38% | <0.041† | |
| Medelvärde för använda ampuller | 0 | 3.25 | 1.83 | <0.001† | |
| Medelvärdet av LOS på akutmottagningen | 261 min | 253 min | 259 min | 0.839 | |
| Sjukhusvistelse | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 | |
| Intubation | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0.607 |
| Aspiration | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
Dessa resultat illustrerar att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan kliniskt relevanta resultat, oavsett behandlingsgrupp. Det bör noteras att det fanns mycket högre frekvens av andningssvårigheter hos de 16 patienterna från FDA-doseringsgruppen, vilket tyder på en ”sjukare” population. 93 % av patienterna i gruppen med konservativ dosering betraktades dock som grad IV-envenomier. Bör andningssvårigheter användas som en bättre indikator för behandling? Detta återstår att besvara, men det ifrågasätter behovet av 3 injektionsflaskor från första början vid grad III-IV envenomier hos pediatriska patienter.
Det ursprungliga protokollet för Anascorps fas 2- och 3-studier inleddes med 1 injektionsflaska följt av ytterligare injektionsflaskor baserade på symtom var 30:e minut. De fann ökade biverkningar av behandlingen med 1-2 ampuller (42,5 %) jämfört med patienter som fick 3, 4 eller 5 ampuller (24,5 %, 28,3 % respektive 35,8 %). Därefter ändrades protokollet så att man började med 3 ampuller10.
Pharmacology
Anascorp har en exceptionellt lång halveringstid på cirka 160 timmar och en area under kurvan (AUC) på 706 µg*hr/mL att matcha6. Efter administrering av 1 injektionsflaska med antivenom har man noterat att serumgiftet sjunker från 1 000-4 000 pg/mL till 200 pg/mL inom 30 minuter och blir odetekterbart inom 2 timmar11. I Mexiko kostar antivenom cirka 100 dollar per ampull och doseringen sker med en ampull åt gången, följt av observation i 30-60 minuter innan den upprepas. Dessutom används antivenom i Mexiko ofta för stick av lägre svårighetsgrad (grad I-II), sannolikt på grund av den låga kostnaden12.
Utmaningar och avslutande tankar
Och även om det i FDA:s bipacksedel står att man ska ge 3 flaskor initialt, är FDA begränsad till de studier som lämnats in för godkännande. Det kan också vara en svår kamp att ändra förskrivningsvanorna, särskilt hos vårdgivare som har beställt tre flaskor antivenom till en skorpionförgiftningspatient och fått dem praktiskt taget symtomfria inom några minuter till några timmar. Detta följs av leenden, high fives, tacksamma patienter och familjer, en utskrivning från akutmottagningen och sist, men inte minst, en stor räkning.
Litteraturen och praxis i grannländerna tycks tyda på att användning av 1 ampull och vaksam väntan är en genomförbar strategi med liknande resultat. Nästa gång du har en patient med en grad III-IV Centruroides envenomation som inte är på gränsen till intubation, kan du överväga att börja med 1 injektionsflaska Anascorp och observera i 30-60 minuter innan du administrerar mer. Det kan minska patienternas ekonomiska svårigheter och leda till betydande kostnadsbesparingar för sjukhuset, samtidigt som det reverserar giftverkan.
- Bio
- Senaste inlägg
Michael Sisson PharmD
Chandler Regional Medical Center
Senaste inlägg av Michael Sisson PharmD (se alla)
- Bark Scorpion Sting: Indikationer för Anascorp och kontroverser kring dosering – 27 juli, 2016
- Bio
- Senaste inlägg
Mark Culver, PharmD, BCPS
Banner – University Medical Center Phoenix
Klinisk instruktör – apotekspraktik & Vetenskap
@EMcritRX